1、有创正压通气（invasive positive-pressure ventilation，IPPV）应用的指证；撤机和拔管；IPPV在不同疾病和临床情况下的应用。呼吸机呼吸机(Ventilator)：为增加或代替患者为增加或代替患者的自主通气而设计的一种装置的自主通气而设计的一种装置机械通气是一种呼吸支持技术机械通气是一种呼吸支持技术机械通气的广泛应用将严重呼吸衰竭的机械通气的广泛应用将严重呼吸衰竭的救治提高到崭新水平救治提高到崭新水平机械通气的目的机械通气的目的 改善肺的气体交换改善肺的气体交换纠正严重的呼吸性酸中毒纠正严重的呼吸性酸中毒纠正低氧血症纠正低氧血症,缓解组织缺缓解组织缺氧氧缓
2、解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫降低呼吸氧耗降低呼吸氧耗逆转呼吸肌的疲劳，改变逆转呼吸肌的疲劳，改变压力压力-容量关系容量关系预防和逆转肺不张预防和逆转肺不张 改善顺应性改善顺应性 预防呼吸机相关肺损伤预防呼吸机相关肺损伤 其他其他 允许镇静剂和肌松剂的应允许镇静剂和肌松剂的应 用用 降低颅内压降低颅内压(过度通气疗法过度通气疗法)维持胸壁的稳定性维持胸壁的稳定性 有利于肺和气道的愈合有利于肺和气道的愈合 避免并发症避免并发症 成人应用机械通气的生理学指标成人应用机械通气的生理学指标通气力学通气力学 呼吸频率呼吸频率 35次次/min 每分通气量每分通气量 20L/min 最大吸气压最大吸气压 20cm
3、H2O(绝对值绝对值)肺活量肺活量 0.6)5060mmHg PaO2/FiO2 350450mmHg 急性呼吸衰竭成人患者有创急性呼吸衰竭成人患者有创机械通气的适应证机械通气的适应证 嗜睡、意识障碍心脏血管并发症（低血压、休克、心力衰竭）其他并发症（代谢异常、脓毒症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔积液）无创通气失败（或符合无创通气的排除标准）危重型哮喘机械通气的适应证危重型哮喘机械通气的适应证 急性颅脑损伤急性颅脑损伤 急性颅脑损伤急性颅脑损伤 每一位机械通气者是否都需要每一位机械通气者是否都需要气管插管？气管插管？每一位气管插管患者是否都需每一位气管插管患者是否都需要机械通气？要机械通气？
4、有些患者，例如上气道阻塞（急性会厌炎等）和不能有效廓清气道（严重球麻痹，不能有效咳痰等），也许需要建立人工气道，但其通气能力是基本正常的，并不需要通气辅助，但要考虑气管插管阻力增加对患者的影响。有些ICU在插管后常规给予机械通气，加用低水平（58cmH2O）的压力支持（PSV）。ID:气管插管套管内径 ID:气管插管套管内径 ID:气管插管套管内径 呼吸困难，急性呼吸窘迫COPD急性加重急性严重哮喘免疫缺损患者发生急性低氧性呼吸衰竭低氧血症作为孤立的发现颅脑创伤，连枷胸 v当“需要”超过“能力”时，撤机不可能成功v表明高“需要”的指标：VE，f，代谢率，WOB表明低“能力”的指标：MIP，VT
5、，VC呼吸机依赖呼吸机依赖 1.呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显著改善 2.停用镇静药物 3.停用神经肌肉阻滞剂 4.神志恢复到正常状态 5.无脓毒症或显著发热 6.稳定的心血管状态(休克，心力衰竭和严重心律失常已纠 正)7.电解质紊乱已纠正 8.代谢功能紊乱和酸碱失衡(尤其是代谢性碱中毒)已纠正 9.预计近期没有需要全麻的外科操作 10.适当的气体交换(动脉血氧合)：吸氧浓度FiO20.4和呼气末正压(PEEP)5cmH2O情况下，PaO260mmHg(SaO290%)；肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2)5ml/kg,吸气负压-20-25cmH2O,f/VT 1502.PaCO2的
6、增高少于10mmHg或pH降低0.103.呼吸频率35次/min4.心率140bpm或比基础心率增加20%5.收缩压90mmHg或160mmHg或基础血压的 改变20%弹性负荷增加(临床检查,胸部X线片和呼吸系统顺应性3天，拔管前天，拔管前0.51小时，壶入地塞米松小时，壶入地塞米松25mg 9.完全放松气囊，吸净气管内分泌物，拔出气管内导管，完全放松气囊，吸净气管内分泌物，拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧；经鼻导管吸入充分湿化的氧；10.鼓励用力咳嗽咳痰，必要时给予吸引；鼓励用力咳嗽咳痰，必要时给予吸引；11.检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头检查重要体征和血气，仔细观察有
7、无喉痉挛、喉头水肿的征象水肿的征象(如仔细听诊，有无吸气性喘鸣音如仔细听诊，有无吸气性喘鸣音)；12.如发生进行性缺氧，高碳酸血症，酸中毒，或喉痉如发生进行性缺氧，高碳酸血症，酸中毒，或喉痉挛，对治疗无反应，即重新插管。挛，对治疗无反应，即重新插管。拔 除 气 管 内 导 管 的 操 作 程 序三、三、IPPVIPPV在不同疾病在不同疾病和临床情况下的应用和临床情况下的应用ARDSARDS的通气原则的通气原则1.以顽固性低氧血症为特点：应设法维持PaO2和SaO2的目标值；2.易引起VALI，故需实施肺保护策略：允许高碳酸血症和肺开放；3.选择最佳PEEP方法；4.必要时应用辅助通气技术，如体
8、外或肺外气体交换、TGI、俯卧位通气、高频通气、液体通气表面活性物质替代疗法、吸入NO等；5.恰当应用镇静剂和肌松剂。危重型哮喘的通气原则危重型哮喘的通气原则1.准确掌握通气适应证；2.实施允许高碳酸血症策略；3.避免气体陷闭和过高的PEEPi；4.恰当应用镇静剂和肌松剂；5.平喘药物的应用，雾化吸入。COPDCOPD的通气原则的通气原则1.正确应用无创性正压通气；2.准确掌握有创通气的适应证；3.保持pH正常，避免忽酸忽碱；4.适时撤机。急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿1.可先用NIPPV或CPAP,必要时改用有创通气；2.应用控制通气(同时应用吗啡或度冷丁)；3.加用510cmH2O的PE
9、EP；4.同时应用强心,利尿和扩血管药物。严严 重重 创创 伤伤1.严重缺氧、氧疗难以纠正、呼吸窘迫并已出现呼吸肌疲劳、患者有意识改变为正压通气的适应证；2.应确定是否有气胸,若有气胸、血胸,应先放置胸腔引流；3.对于多发肋骨骨折(连枷胸),正压通气可有“气体内固定”胸壁作用,缓解呼吸窘迫。现主张伴呼衰时用。宜用控制通气模式(酌情应用肌松剂或提高较高通气量抑制自主呼吸,若过度通气可根据计算在气道开口处接一定长度的胶管)。持续气道正压（持续气道正压（CPAP），），是在患者完全自主呼吸的基是在患者完全自主呼吸的基础上加一持续的正压。如果础上加一持续的正压。如果让自主呼吸在两个不同水平让自主呼吸在
10、两个不同水平的气道上进行，即为双相气的气道上进行，即为双相气道正压（道正压（BIPAP）或气道压或气道压力释放通气（力释放通气（APRV）。）。要求有一个高质量的床旁胸片,对放射 科提出要求,摄片时按吸气末屏气钮要动态观察,前后对照,投照条件一致不断提高看片水平提倡机械通气患者进行肺纵隔CT检查 表表 机械通气时影响机械通气时影响PaO2的因素的因素 纠正严重低氧血症的措施纠正严重低氧血症的措施 目标值：目标值：FiO28.0kPa(60mmHg)，SaO290%措施：措施：1.增加增加FiO2，尽快纠正严重缺氧，使尽快纠正严重缺氧，使PaO2和和SaO2达目标达目标 值以后，再逐渐降低值以后，再逐渐降低FiO2；2.加用加用PEEP，从从35cmH2O开始逐渐增加，直至达目标值，开始逐渐增加，直至达目标值，一般一般ARDS 812cmH2O，非非ARDS 35cmH2O；3.延长吸气时间，增加吸：呼气时比，直至反比通气；延长吸气时间，增加吸：呼气时比，直至反比通气；4.增加潮气量；增加潮气量；5.降低氧耗降低氧耗(止惊、高温者退热，烦燥者给予镇静止惊、高温者退热，烦燥者给予镇静)；6.增加氧输送量增加氧输送量(纠正严重贫血、纠正休克、心衰、心律失常，纠正严重贫血、纠正休克、心衰、心律失常，增加心输出量增加心输出量)Lets work hard together!
