1、机械通气 方法学进展 严重低氧血症 PEEP、肺复张 俯卧位通气、允许性高二氧化碳 限制因素 已经存在的循环功能改变 一般氧输送问题 Circulatory collapse 肝脏、肾脏、其他因素第1页/共39页容量、压力的增加RM（PEEP）第2页/共39页呼吸-循环相互作用 影响因素 循环充盈状态 心脏收缩舒张功能 肺脏充血程度 肺不张、实变比例 肺复张速度 肺、胸壁顺应性 不确定性 监测 个体化的重要性第3页/共39页机械通气不仅是胸腔内压升高第4页/共39页肺复张的选用方法45 for 40 s 35 Peak45/16 and 1:2 for 120 sCrit Care Med 2
2、004;32:2378 2384第5页/共39页容量与容量反应性刘大为北京协和医院第6页/共39页血流动力学支持 评估心输出量是否可以满足组织灌注的需求如果不能 确定影响组织灌注的具体因素 重新建立组织灌注的供需平衡第7页/共39页氧供需平衡氧耗量氧需量第8页/共39页第9页/共39页血流动力学常用参数压力参数流量参数容积参数氧输送相关参数第10页/共39页前负荷 压力指标：临床常用充盈压力评价前负荷 CVP、PAWP 容积指标：容积是判断前负荷的“最好”指标 RVEDV、LVEDV、GEDV 流量指标 静脉回流量第11页/共39页压力指标 讨论基础 压力不是容量 压力不代表容量 压力与容量有
3、关压力只是压力!第12页/共39页中心静脉压 容易测量、ICU病人常规 与右心房之间几乎没有阻力 测量原因：了解心脏功能 了解容量状态？第13页/共39页CVP 心脏功能 从静脉把血抽出 降低CVP 回流功能 从循环血池到心脏 增加CVP 正常范围：8-12cmH2O“安全范围”病人个体化第14页/共39页容量=前负荷 临床已经可以直接测量 Ventricle size GEDV 学术上多年期盼 判断前负荷的“最好”指标第15页/共39页右室舒张末容积(RVEDV/CEDV)肺动脉漂浮导管左室舒张末面积(LVEDA)超声心动图Global end-diastolic volume(GEDV)全
4、心舒张末容积胸腔内血液容积(ITBV)热染料双指示剂法容积及容量反应性第16页/共39页容量的组成 应激容量（Stress volume）与压力有关 影响静脉回流 影响心输出量 非应激容量（Unstress volume）与压力无关 不直接影响静脉回流第17页/共39页Model of the systemic circulationEur Respir J.,1997;10:226237.第18页/共39页流量指标 通常情况下:心输出量=回心流量第19页/共39页CVP的相关因素循环充盈压力中心静脉压力第20页/共39页PQ心功能曲线第21页/共39页心输出量足够吗?组织灌注是否合适？否！否
5、！心输出量可否提高？容量（前负荷）反应性组织需求可否降低？第22页/共39页第23页/共39页Fluid Challenge目的评估心血管系统反应迅速纠正容量缺失避免容量负荷过多第24页/共39页容量负荷试验 500ml晶体液或等量胶体 速度越快，总量越少，晶胶差别越小 CVP至少升高2 mmHg 阳性结果 CO升高 组织灌注改善容量负荷试验 容量复苏第25页/共39页下肢被动抬高试验（PLR）仰卧位 下肢抬高45，持续4分钟第26页/共39页 PPmin第27页/共39页DPP:9%CI 3.7 L/min/m2120 mm HgDPP:11%100 mm HgCI 2.5 L/min/m2
6、DPP:3%135 mm HgCI 4.5 L/min/m2Jardin&Vieillard-Baron.Intensive Care Med 29:1426-34,2003第28页/共39页容量复苏 反映前负荷的指标偏低 容量负荷试验阳性不一定需要进行容量复苏第29页/共39页前负荷 静态测量反映前负荷指标有明确的局限性 CVP,RAP,PAOP 心室容积 不应单独应用某个指标代表前负荷 动态监测容易受多种因素影响第30页/共39页Take home message 尝试应用反映组织灌注的参数作为目标 压力或容积参数只用于手段，不是目的 压力不代表容积 CVP是反映心脏前负荷的重要指标 维持
7、CVP在尽可能低的水平第31页/共39页好的参数：不在于它的复杂而在于它的被理解和被应用第32页/共39页呼吸-循环相互作用 影响因素 循环充盈状态 心脏收缩舒张功能 肺脏充血程度 肺不张、实变比例 肺复张速度 肺、胸壁顺应性 不确定性 监测 个体化的重要性第33页/共39页Model of the systemic circulationEur Respir J.,1997;10:226237.第34页/共39页流量指标 通常情况下:心输出量=回心流量第35页/共39页容量负荷试验 500ml晶体液或等量胶体 速度越快，总量越少，晶胶差别越小 CVP至少升高2 mmHg 阳性结果 CO升高 组织灌注改善容量负荷试验 容量复苏第36页/共39页DPP:9%CI 3.7 L/min/m2120 mm HgDPP:11%100 mm HgCI 2.5 L/min/m2DPP:3%135 mm HgCI 4.5 L/min/m2Jardin&Vieillard-Baron.Intensive Care Med 29:1426-34,2003第37页/共39页容量复苏 反映前负荷的指标偏低 容量负荷试验阳性不一定需要进行容量复苏第38页/共39页感谢您的观赏！第39页/共39页
