1、氨基苷类抗生素临床定位与品种比较氨基苷类抗生素临床定位与品种比较 传染病科华山医院 张永信 抗生素研究所G-(67.7%)肠杆菌科耐药产耐药产增加增加 葡萄糖非发酵菌菌耐药增加耐药增加 (绿脓、不动、产碱)G(32.3)耐药葡(MRSA MRSE)，PISP,肠球菌菌混合感染多混合感染多真菌增加真菌增加 (朱德妹等朱德妹等,中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志 2009)2019中国上海细菌耐药监测中国上海细菌耐药监测14所医院收集所医院收集35797株株KB法药敏，法药敏，CLSI 2019版判断结果版判断结果G 32.3%,G-67.7%(朱德妹等朱德妹等,中国感染与化疗杂志中国感染与化疗
2、杂志 2009)2019上海年耐药监测上海年耐药监测MRSA 占占62.3 儿童医院儿童医院 12.9-19.3MRCNS 占占77.0 儿童医院相仿儿童医院相仿肺炎球菌肺炎球菌 PSSP 成人成人100%儿童儿童78.5 肺炎球菌肺炎球菌 成人成人100%儿童儿童3/5(非脑膜炎非脑膜炎)PISP 成人成人0%儿童儿童11.3 (脑膜炎脑膜炎)成人成人0%儿童儿童0/5 PRSP 成人成人 0%儿童儿童10.2%成人成人0%儿童儿童2/5 肠球菌肠球菌 粪肠球菌粪肠球菌,屎肠球菌屎肠球菌 VRE 3/3433 肠杆菌科细菌产肠杆菌科细菌产ESBLs检出率检出率细菌细菌检出率检出率范围范围大肠
3、杆菌大肠杆菌克雷伯细菌属克雷伯细菌属奇异变形杆菌奇异变形杆菌58.949.615.825.078.9 20.179.00 42.7非发酵菌是医院感染重要病菌非发酵菌是医院感染重要病菌5702 6502 51525089 4805 5515 7101 9395 9725 11606 2518440.1%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%1991 1992 19931994 2019 2019 2019 2019 2019 200020191461 1632 1215117113691
4、6612028 30283273390510319汪复，等汪复，等.中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志.2009肠杆菌科细菌的敏感率（）肠杆菌科细菌的敏感率（）药物药物大肠大肠克雷克雷肠杆肠杆枸椽枸椽莫根莫根变形变形沙雷沙雷哌拉哌拉唑啉唑啉呋新呋新他定他定吡肟吡肟庆大庆大丁胺丁胺环丙环丙亚胺亚胺16.131.033.774.866.045.182.934.699.925.263.238.560.870.863.778.958.199.245.7 6.438.361.282.272.980.773.198.932.520.140.564.976.358.278.959.093.1 63.4 3
5、.0 14.8 83.5 99.3 65.2 88.1 50.810066.744.251.686.286.557.878.352.499.167.4 1.7 5.283.491.776.880.283.399.6产产ESBLs肠杆菌科的敏感率（）肠杆菌科的敏感率（）药物药物大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷肺炎克雷奇异变形奇异变形哌拉哌拉唑啉唑啉呋新呋新他定他定吡肟吡肟庆大庆大丁胺丁胺环丙环丙亚胺亚胺 0.8 0.9 1.059.944.835.679.121.699.9 1.2 1.8 2.5 30.1 45.9 43.9 68.2 38.3 99.3 0 1.6 1.7 73.8 63.4 16.
6、0 49.6 25.0 99.2部分非发酵部分非发酵G菌的敏感率（）菌的敏感率（）药物药物绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌哌拉哌拉他定他定吡肟吡肟庆大庆大丁胺丁胺环丙环丙哌酮哌酮/舒舒亚胺亚胺72.678.382.071.083.969.367.574.826.541.945.441.852.740.173.771.8肠杆菌科和非发酵肠杆菌科和非发酵G菌的敏感率（）菌的敏感率（）药物药物肠杆菌科肠杆菌科非发酵菌非发酵菌G菌菌他定他定吡肟吡肟丁胺丁胺环丙环丙哌酮哌酮/舒舒亚胺亚胺 70.1 71.2 80.9 47.8 79.7 99.5 60.8 63.3 65.6 55.1 69.8 67.
7、6ESBLS感染的用药感染的用药*碳青霉烯类碳青霉烯类*酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）*头霉素类头霉素类 三、四代头孢不确切三、四代头孢不确切 严重感染加严重感染加氨基苷类氨基苷类氨基糖苷类氨基糖苷类抗菌谱广抗菌谱广 对革兰对革兰阴性杆菌阴性杆菌作用强作用强 部分品种部分品种对绿脓杆菌、不动杆菌等非发酵菌有效对绿脓杆菌、不动杆菌等非发酵菌有效 对耐药葡萄球菌、肠球菌作用良好对耐药葡萄球菌、肠球菌作用良好 部分品种对结核杆菌、非典型分枝杆菌有效部分品种对结核杆菌、非典型分枝杆菌有效 个别品种对肠阿米巴、隐孢子虫有效个别品种对肠阿米巴、隐孢子虫有效 布
8、鲁菌病、鼠疫等特殊感染布鲁菌病、鼠疫等特殊感染氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素重要的常用抗生素q静止期杀菌剂q浓度依赖性抗生素lPAE、金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、4-8hq稳定q不需作过敏试验q耐钝化酶品种对耐药菌有效q不同程度的耳、肾毒性q价格便宜氨基苷对细菌钝化酶的稳定性氨基苷对细菌钝化酶的稳定性乙酰转移酶乙酰转移酶 卡卡 庆庆 妥妥 奈替奈替 阿米阿米 异帕异帕AAC(3)-AAC(3)-AAC(3)-AAC(3)-AAC(2)AAC(6)-不定不定 AAC(6)-不定不定 AAC(6)-不定不定 AAC(6)-不定不定 钝化酶钝化酶 卡卡 庆庆 妥妥 奈替奈替 阿米阿米 异帕异帕AP
9、H(3)O O O 不定不定 APH(2”)ADD(4)(4”)O O O ADD(2”)不定不定 注：注：示示 被水解，被水解，示示 不被水解，不被水解，部分水解，部分水解，0 未测未测氨基糖甙类氨基糖甙类不耐酶耐酶庆大奈替米星 Netilmicin妥布(绿脓)阿米卡星 Amikacin西索米星 Sisomicin异帕米星 Isepamicin卡那(限用)链(结核)核糖、新异帕米星的相关资料异帕米星的相关资料 抗菌活性抗菌活性 对对大多肠杆菌科大多肠杆菌科细菌、假单胞菌与不动杆菌细菌、假单胞菌与不动杆菌 等等非发酵菌非发酵菌和和金葡菌金葡菌具良好作用具良好作用 对产气、阴沟、肺克的作用对产气
10、、阴沟、肺克的作用阿米卡星阿米卡星 对假单胞、不动、金葡菌、凝固酶（）葡对假单胞、不动、金葡菌、凝固酶（）葡 的作用的作用阿米卡星阿米卡星 对国内的大肠、肺克、阴沟、产气、变形、对国内的大肠、肺克、阴沟、产气、变形、沙门、志贺菌的作用沙门、志贺菌的作用阿米卡星阿米卡星;对绿脓对绿脓阿米卡星阿米卡星 异帕米星和阿米卡星体外抗菌活性比较异帕米星和阿米卡星体外抗菌活性比较 （MIC90）病原菌病原菌 异帕米星（异帕米星（mg/L）阿米卡星（阿米卡星（mg/L）大肠杆菌大肠杆菌肺克肺克摩根菌属摩根菌属普罗菲登普罗菲登奇异变形奇异变形普通变形普通变形沙门菌属沙门菌属志贺菌属志贺菌属沙雷菌沙雷菌产气肠杆菌
11、产气肠杆菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌枸椽酸杆菌枸椽酸杆菌0.52.0 0.51.00.5 8.00.5 162.0 160.5 8.00.5 2.0 2.04.01.0 4.01.0 4.00.5 4.00.5 161.08.01.08.00.5160.58.02161.08.00.52.02.04.02.0328.016.00.5321.016异帕米星和阿米卡星体外抗菌活性比较异帕米星和阿米卡星体外抗菌活性比较 （MIC90）病原菌病原菌异帕米星（异帕米星（mg/L）阿米卡星（阿米卡星（mg/L）绿脓杆菌绿脓杆菌其他假单胞菌其他假单胞菌嗜麦芽嗜麦芽亲水气单胞菌亲水气单胞菌鲁氏不动鲁氏不动硝酸盐阴性
12、硝酸盐阴性MSSAMRSA凝固酶凝固酶(-)葡萄葡萄肠球菌肠球菌4.01664641.0 2.032 6416 641.0 4.0648.0 3264 4.03264642.0 4.016 6416 644.0 8.06416 6464联合药敏联合药敏异帕米星异帕米星+-内酰胺类内酰胺类 协同协同 亚胺培南亚胺培南异帕异帕 +环丙环丙 (无无)协同协同品种定位品种定位品种品种临床主要适应症临床主要适应症注意注意庆大庆大妥、妥、西索西索新、卡那新、卡那核糖核糖大观大观敏感敏感G-菌菌包括绿脓杆菌感染包括绿脓杆菌感染敏感敏感绿脓杆菌绿脓杆菌感染感染敏感敏感G-菌感染菌感染口服口服:肠道感染、手术肠
13、道准备肠道感染、手术肠道准备外用外用:冲洗伤口、膀胱、脓疖冲洗伤口、膀胱、脓疖G-菌菌轻症感染轻症感染耐青淋球菌耐青淋球菌淋病淋病严格限制外用、口服严格限制外用、口服毒性较明显毒性较明显限于口服、外用限于口服、外用对绿脓杆菌等无效对绿脓杆菌等无效 单剂奏效单剂奏效品种定位品种定位品种品种临床主要适应症临床主要适应症注意注意异帕异帕奈替奈替依替依替阿米阿米小诺小诺耐庆大耐庆大G-菌感染菌感染耐庆大耐庆大G-菌包括绿脓杆菌感染菌包括绿脓杆菌感染耐庆大耐庆大G-菌包括绿脓杆菌感染菌包括绿脓杆菌感染耐庆大耐庆大G-菌包括绿脓杆菌感染菌包括绿脓杆菌感染G-菌感染菌感染对绿脓作用稍次，对绿脓作用稍次，毒性
14、毒性较低较低耳肾毒性较低耳肾毒性较低耳肾毒性较低耳肾毒性较低耳蜗毒耳蜗毒庆，肾毒、前庭庆，肾毒、前庭毒毒庆庆耳、肾毒性耳、肾毒性异帕米星药动学特点异帕米星药动学特点剂量剂量mg给药给药峰浓度峰浓度(mg/L)血药浓度变化血药浓度变化200200200IM gtt gtt;bid 5天天10.217.13与上相似与上相似2h后后 8.66,12h后后 812 1日日1次静滴次静滴1h或肌注给药或肌注给药:疗效好疗效好,不易耐药不易耐药,体体内积累少内积累少,毒性低毒性低严重感染严重感染:分分2次静滴次静滴,每次每次30临床疗效临床疗效异帕米星治疗异帕米星治疗1218例各种感染例各种感染 总有效率
15、总有效率68%,细菌细菌1282株清除率株清除率64%对呼吸、泌尿、对呼吸、泌尿、腹腔腹腔、术后感染、其他感染和、术后感染、其他感染和败血症败血症的有效率分别为的有效率分别为66%,66%,84%,82%,73%和和77%滕正孝滕正孝,齐藤笃齐藤笃 Jap Antibiot,1989临床疗效临床疗效 异帕米星异帕米星 +头孢他定头孢他定510d,或阿米卡星或阿米卡星 (50mg/kg 9.8h)(7.5mg/kg q12h)25例随机治疗例随机治疗儿科肿瘤者感染高热儿科肿瘤者感染高热(白血病、淋巴瘤、肝癌等白血病、淋巴瘤、肝癌等)两组疗效无显著差别两组疗效无显著差别,均无严重不良反应均无严重不
16、良反应异帕米星国内临床异帕米星国内临床作者作者病种病种例数例数病程病程(天天)有效有效率率%细菌清细菌清除率除率%顾金林、顾同进等顾金林、顾同进等杨镜明、刘瑛杨镜明、刘瑛周柱、蔡竟蕙等周柱、蔡竟蕙等朱峰、王尔健等朱峰、王尔健等下呼吸道感染下呼吸道感染呼吸道、泌尿道呼吸道、泌尿道伤口感染等伤口感染等尿感尿感呼吸、泌尿呼吸、泌尿4236(41例例)26608.72.38 383938161888269808075毒毒 性性前庭毒前庭毒 链链 庆妥、卡、阿米、新庆妥、卡、阿米、新奈替奈替耳蜗毒耳蜗毒 新新 阿米、卡阿米、卡 妥、庆、链妥、庆、链奈替奈替 肾毒肾毒 新庆新庆妥妥 阿米阿米 奈替链奈替链
17、神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞 新新链链卡、阿米卡、阿米庆、妥庆、妥毒性比较毒性比较肾毒性肾毒性 庆大庆大妥布妥布阿米阿米奈替奈替异帕异帕耳蜗毒性耳蜗毒性 阿米阿米庆大庆大妥布妥布奈替奈替异帕异帕前庭毒性前庭毒性 妥布妥布庆大庆大阿米阿米奈替奈替异帕异帕 段宁、崔德健段宁、崔德健,氨基糖苷类抗生素进展与临床应用氨基糖苷类抗生素进展与临床应用其他不良反应其他不良反应 影响胃肠道吸收：影响胃肠道吸收：口服药引起脂肪泻、营养不良口服药引起脂肪泻、营养不良 E、中性粒细胞、中性粒细胞、贫血、血小板、贫血、血小板、转氨酶、转氨酶，AKP、面麻、周围神经炎等。、面麻、周围神经炎等。异帕米星不良反应异帕米星不良反
18、应1988上市上市6年年 5085例例 不良反应不良反应 4.21%包括耳鸣包括耳鸣 1例例,听力障碍听力障碍2例例,皮疹皮疹12例例,消消化道反应化道反应8例例.转氨酶一过性增高转氨酶一过性增高110例例,BuN、Cr一过性增高一过性增高 46例例,大多轻、中大多轻、中度度,停药后恢复停药后恢复1462例用药例用药,不良反应不良反应1.16%(腾正孝腾正孝)氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素主要适应证q革兰阴性杆菌感染l严重病例联合用药q革兰阳性菌严重感染l肠球菌属、草绿色链球菌感染l金葡菌、表葡菌感染q结核、非典型分支杆菌感染q大观霉素淋病q巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染注意事项注意事项 不
19、作常规药不作常规药用于门、急诊治疗咽痛等呼吸道感染、单纯用于门、急诊治疗咽痛等呼吸道感染、单纯尿感尿感 新生儿、婴幼儿、老人新生儿、婴幼儿、老人避免应用避免应用，必须选用时严，必须选用时严格格调整调整剂量，必要时作血药浓度监测剂量，必要时作血药浓度监测 孕妇、哺乳妇孕妇、哺乳妇避免选用避免选用 不宜与其他肾毒性、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂、强不宜与其他肾毒性、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂、强利尿剂合用利尿剂合用 按轻、中、重度肾功能不全调整剂量，大约为正常剂量按轻、中、重度肾功能不全调整剂量，大约为正常剂量2/31/2,1/21/5,1/51/10 严格控制口服与外用严格控制口服与外用肾功能减退
20、程度参考化验指标肾功能减退程度参考化验指标肾功能试验正常值轻度中度重度内生肌酐清除率9012050801050442血尿素氮(mmol/l)3.25.47.112.512.521.421.4血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4(mmol/l)肾功能减退注：新 旧系数换算如下：l血肌肝值0.0113mg/dll血尿素氮值2.8mg/dll血非蛋白氮1.4mlg/dl内生肌酐清除率内生肌酐清除率男 140 年龄血肌酐标准体重(kg)72肾功能损伤者感染时抗菌药的选用肾功能损伤者感染时抗菌药的选用可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、
21、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外减减 量量 法法o轻度肾功能损伤2/31/2o中度1/21/5o重度1/51/10氨基糖甙类维持量的计算法氨基糖甙类维持量的计算法(按冲击量的按冲击量的%计算计算)内生肌酐清除率给 药 期 间(ml/min)8h(%)12h(%)24h(%)9084-808091-707688-607184-506579-4057729230486386254357812037507517334670153142671227376110243456719284751623412111630081121
