1、 膝关节的快速康复1快速康复外科m首先由丹麦腹部外科医生首先由丹麦腹部外科医生Wilmrol DWWilmrol DW于于20012001年提出，采用年提出，采用循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理创伤应激，达到快速康复手术病人的生理及心理创伤应激，达到快速康复2快速康复外科发展-多模式、多学科发展阻断或减少应激3快速康复重在围手术期管理m加强围手术期管理，让医生、护士、患者和家属都感到风加强围手术期管理，让医生、护士、患者和家属都感到风险小、无忧伤。险小、无忧伤。m关键是减少出血，减少创伤反应关键是减少出血，
2、减少创伤反应m无血、无栓、无肿、无痛无血、无栓、无肿、无痛m无感、无管、无吐、无带无感、无管、无吐、无带m提高手术安全性和患者满意度提高手术安全性和患者满意度4患者宣教与预康复m可减少患者住院时间和提高患者满意度可减少患者住院时间和提高患者满意度m医护一体进行视频宣教医护一体进行视频宣教m介绍手术过程介绍手术过程m如何控制疼痛如何控制疼痛m如何缓解焦虑如何缓解焦虑m何时出院何时出院m出院后注意事项出院后注意事项5围手术期营养m围手术期营养不良（低蛋白血症）会导致伤口延期愈合，围手术期营养不良（低蛋白血症）会导致伤口延期愈合，增加术后感染、肺部及血管风险，延长住院时间。增加术后感染、肺部及血管风
3、险，延长住院时间。m营养科共同行营养测评，制定营养方案，进高蛋白食物或营养科共同行营养测评，制定营养方案，进高蛋白食物或蛋白粉。蛋白粉。m术前蛋白纠正术前蛋白纠正35g/L35g/Lm马俊的研究通过对上述方法的系统性总结分析后指出：关马俊的研究通过对上述方法的系统性总结分析后指出：关节置换围手术期高营养是促进患者加速康复，减少住院时节置换围手术期高营养是促进患者加速康复，减少住院时间的重要因素。间的重要因素。6围手术期血液的管理m焦点焦点 积极纠正围手术期贫血，较少术中出血操作，减少积极纠正围手术期贫血，较少术中出血操作，减少VTEVTE的发生的发生7关节置换术围术期贫血患病率m择期择期THA
4、/TKA13THA/TKA13项研究，项研究，2906029060例患者例患者m术前贫血发生率术前贫血发生率24249%9%m术后贫血发生率术后贫血发生率51%51%m术前血低蛋白术前血低蛋白13.613.60.4/dl0.4/dlm术后血低蛋白术后血低蛋白10.6 10.6 0.8/dl0.8/dlm平均异体输血率平均异体输血率454525%25%（10-69%10-69%）m注：欧洲纳入注：欧洲纳入1313项前瞻性或回顾性骨科项前瞻性或回顾性骨科THA/TKATHA/TKA手术系统手术系统研究研究8关节置换围术期贫血的危害m增加术后感染发生风险增加术后感染发生风险m延长患者住院时间延长患者
5、住院时间m导致术后死亡率增加导致术后死亡率增加m影响患者术后活动和功能恢复影响患者术后活动和功能恢复m术后术后HbHb水平与患者生活质量呈正相关水平与患者生活质量呈正相关9术前贫血管理m缺铁性贫血：补充铁剂和缺铁性贫血：补充铁剂和EPO(EPO(促红细胞生成素促红细胞生成素)m营养支持：鸡蛋营养支持：鸡蛋2-32-3枚枚/日，日，50-100g50-100g精蛋白，补充叶酸片精蛋白，补充叶酸片+复合维生素复合维生素mEPOEPO和铁剂治疗：门诊治疗和住院两项和铁剂治疗：门诊治疗和住院两项m门诊项：门诊项：EPO4EPO4万单位万单位 QD QD 口服铁剂口服铁剂100mg QD100mg QD
6、m住院项：住院项：首剂首剂 EPO4EPO4万单位，之后万单位，之后1 1万单位万单位QD QD 静脉铁剂静脉铁剂200mg QD200mg QDm术前需纠正术前需纠正Hb110g/LHb110g/L10优化手术操作技术微创操作理念m以最小的侵袭和最小的生理干扰，达到最佳手术疗效的技以最小的侵袭和最小的生理干扰，达到最佳手术疗效的技术术m微创目的是组织损伤小，出血少，生理机能影响小，微创微创目的是组织损伤小，出血少，生理机能影响小，微创操作理念贯穿于手术全过程操作理念贯穿于手术全过程11传统切口，精确操作，减少出血m逐层分段切开，充分止血逐层分段切开，充分止血m熟悉血管走形熟悉血管走形m组织间
7、隙入路组织间隙入路12减少损伤注意细节m骨块充填及骨蜡的使用骨块充填及骨蜡的使用13控制性减压减少手术出血m人为的将平均动脉压减低至基础血压的人为的将平均动脉压减低至基础血压的70%70%（平均动脉压（平均动脉压50-60mmHg50-60mmHg）,使手术视野出血量随血压降低而减少，不造使手术视野出血量随血压降低而减少，不造成重要器官的缺血缺氧损害。成重要器官的缺血缺氧损害。m收缩压控制在收缩压控制在110-90mmHg,110-90mmHg,有效较少出血有效较少出血14术中氨甲环酸应用m1.5G1.5G加加50ML50ML盐水创面浸润盐水创面浸润15术后贫血管理m术后减少出血：冰敷、加压包
8、扎术后减少出血：冰敷、加压包扎m术后贫血纠正：术后贫血纠正：100g/L 100g/L 输血（输血（Hb70g/LHb70g/L）(Hb (Hb 80g/L80g/L有贫血症状者输血有贫血症状者输血)Hb100g/L Hb100g/LHb100g/L口服铁剂口服铁剂16麻醉技术m麻醉方式：神经阻滞麻醉方式：神经阻滞mCT-NB PCLA CT-NB PCLA 罗哌卡因罗哌卡因 吗啡吗啡m最短时间隔最短时间隔5 5分钟分钟17止血与抗凝平衡 氨甲环酸应用m氨甲环酸作为赖氨酸合成衍生物，能和纤溶酶相结合，具氨甲环酸作为赖氨酸合成衍生物，能和纤溶酶相结合，具有抗纤溶作用有抗纤溶作用m应用氨甲环酸可以
9、有效减少术后血红蛋白降低应用氨甲环酸可以有效减少术后血红蛋白降低减少手术出减少手术出血血m手术创伤、止血带导致缺血再灌注损伤手术创伤、止血带导致缺血再灌注损伤激活组织型纤激活组织型纤溶酶原激活物溶酶原激活物纤溶酶原转化为纤溶酶纤溶酶原转化为纤溶酶（氨甲环酸）（氨甲环酸）纤溶亢进纤溶亢进-大量出血大量出血18抗凝药物应用方案m骨科大手术后早起是骨科大手术后早起是VTEVTE的高风险期的高风险期m有效止血有效止血出血停止出血停止 血栓风险增加血栓风险增加尽早启动抗凝尽早启动抗凝m发生发生DVTDVT构成比：术后第一天构成比：术后第一天20.68%20.68%m术后第二天术后第二天34.48%34.
10、48%m术后第三天术后第三天17.24%17.24%m术后第三天后术后第三天后27.6%27.6%m出血抗纤溶出血抗纤溶-平衡平衡血栓抗凝血血栓抗凝血19止血与抗凝平衡方案m尽早抗凝尽早抗凝m髋膝关节置换术后髋膝关节置换术后6 6小时以后，应根据引流量的变化，伤小时以后，应根据引流量的变化，伤口出血趋于停止时开始应用抗凝药物。口出血趋于停止时开始应用抗凝药物。m在在6-86-8小时内应用抗凝血药小时内应用抗凝血药m若个别患者术后若个别患者术后6-86-8小时以后仍有明显出血，可酌情推后小时以后仍有明显出血，可酌情推后应用抗凝血药。应用抗凝血药。m抗凝药物使用过程中若发现皮肤出现大块瘀斑，可停用
11、抗凝药物使用过程中若发现皮肤出现大块瘀斑，可停用2-2-3 3天，瘀斑变浅或呈消散趋势时可恢复用药天，瘀斑变浅或呈消散趋势时可恢复用药20优化镇痛与镇静安眠m多形式疼痛宣教：医护需达成共识。疼痛展板、宣教卡片多形式疼痛宣教：医护需达成共识。疼痛展板、宣教卡片、床旁卡、评估卡等。、床旁卡、评估卡等。m合理评估：每天评估两次，在体温单上记录合理评估：每天评估两次，在体温单上记录m医护一体制定疼痛方案医护一体制定疼痛方案 多模式镇痛，预防性镇痛，个多模式镇痛，预防性镇痛，个体化镇痛体化镇痛m多模式镇痛、超前镇痛、周围神经阻滞多模式镇痛、超前镇痛、周围神经阻滞m临床常用药：阿片类、临床常用药：阿片类、
12、NSAIDSNSAIDS、局部浸润多种药物结合、局部浸润多种药物结合21术前超前镇痛与镇静m超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施，防止中枢或外周神经敏感华，减少或消除伤害引起的疼，防止中枢或外周神经敏感华，减少或消除伤害引起的疼痛。如外用丁丙诺菲贴痛。如外用丁丙诺菲贴2.5mg2.5mg，口服西乐葆等。，口服西乐葆等。22术中关节腔周围浸润m作用：消除手术伤口对疼痛的刺激和传导，以达到预防和作用：消除手术伤口对疼痛的刺激和传导，以达到预防和控制术后疼痛的目的控制术后疼痛的目的m术中关节腔周围浸润术中关节腔周围浸润 手术结束前在膝关
13、节周围注射手术结束前在膝关节周围注射 罗哌卡因罗哌卡因 200mg 200mg 曲安奈德曲安奈德 40mg 40mg 肾上腺素（肾上腺素（1:10001:1000）0.3ml0.3ml m作用：消除手术伤口对疼痛的刺激和传导，以达到预防和作用：消除手术伤口对疼痛的刺激和传导，以达到预防和控制术后痛控制术后痛23优化止血带m膝关节置换术中常用止血带，止血带引起的缺血再灌注损膝关节置换术中常用止血带，止血带引起的缺血再灌注损害常引起肿胀疼痛。害常引起肿胀疼痛。m手术时间短，可减少止血带的使用，减少缺血再灌注损害手术时间短，可减少止血带的使用，减少缺血再灌注损害24预防恶心、呕吐m预防体位：头高预防
14、体位：头高4040-50-50，脚高，脚高3030m药物选择：抗炎免疫抑制剂药物选择：抗炎免疫抑制剂 地塞米松地塞米松 5-HT3 5-HT3阻滞剂阻滞剂 昂丹司琼昂丹司琼 质子泵抑制剂质子泵抑制剂 抗唑类药物抗唑类药物25优化尿管m文献证实术前安置尿管与否对术后排尿无明显影响（文献证实术前安置尿管与否对术后排尿无明显影响（5.7%VS6.4%5.7%VS6.4%），但术前安置尿管明显增加术后尿路感染以），但术前安置尿管明显增加术后尿路感染以及尿路刺激征发生率。及尿路刺激征发生率。注：注：1.1.对于手术时间短、出血少的患者，不放置尿管对于手术时间短、出血少的患者，不放置尿管 2.2.对于翻修
15、手术、双侧同时手术的患者，放置尿管对于翻修手术、双侧同时手术的患者，放置尿管 26康复锻炼m基本共识：目前认为关节置换加速康复中功能锻炼的基本基本共识：目前认为关节置换加速康复中功能锻炼的基本共识为：共识为：术前宣教与功能锻炼，增加肌肉力量术前宣教与功能锻炼，增加肌肉力量 术后当天起床即于床上及下床功能锻炼术后当天起床即于床上及下床功能锻炼 良好的镇痛措施下进行康复良好的镇痛措施下进行康复，尽早达到术前制定，尽早达到术前制定的功能标准。的功能标准。患者达到出院标准并掌握锻炼方法后方可出院。患者达到出院标准并掌握锻炼方法后方可出院。康复计划应遵循：康复计划应遵循：个性化、渐进性和全面性的原则个性化、渐进性和全面性的原则a.a.坐位膝关节屈伸活动坐位膝关节屈伸活动b.b.仰卧位膝关节屈伸活动仰卧位膝关节屈伸活动c.c.使用辅助使用辅助工具进行行走训练工具进行行走训练d.CPMd.CPM机的使用机的使用27出院后管理出院标准m膝关节：伸膝关节：伸0 0 屈屈100100 肌力级以上肌力级以上m膝关节术后膝关节术后3-43-4天出院天出院28建立系统的随访体系m门诊随访门诊随访：术后：术后1 1、3 3、6 6、1212月定期随访，每年随访，与月定期随访，每年随访，与人登记患者复查资料。人登记患者复查资料。m电话随访电话随访29
