1、医疗保险稽核培训医保稽核医保稽核一、医保稽核概述二、稽核政策依据三、稽核范围四、稽核内容及流程五、稽核处理及文书六、案例分析1 一、医保稽核概述2 是指医保经办机构依法对医保基金支付情况进行的核查。社保稽核：社会保险经办机构依法对社会保险缴费情况（社保、医保）和待遇领取情况进行的核查。社保稽核主要针对的缴费和待遇领取，而医保稽核针的是医保基金支出情况。3 社保局 基本医疗处-稽核2007年7月成立医保局 定管处-稽核医保局 医管处-稽核4 为加强医疗保险基金管理，确保医保基金安全运行，维护参保人员的合法权益。5 市医保稽核区（市）县医保稽核大病保险公司稽核指导6 医保支付费用不合理费用虚假费用
2、不合法、不合规费用7 医保医院患者8 二、稽核政策依据9 1.成都市查处骗取社会保险基金规定（政府令第180号）2.成都市医疗保险定点医疗机构服务协议10 1.1.成都市查处骗取社会保险基金规定成都市查处骗取社会保险基金规定 （政府令第（政府令第180180号）号）第三条（职权划分）市社会保险行政部门负责全市社会保险基金监督检查，负责查处骗取社会保险基金工作的组织、指导和协调；区（市）县社会保险行政部门负责本行政区域内社会保险基金监督检查。市和区（市）县社会保险经办机构协助社会保险行政部门做好社会保险基金监督检查。11 第五条（调查措施）社会保险行政部门查处骗取社会保险基金的行为，有权采取下列
3、措施：（一）依法进入与调查、检查事项有关的场所进行调查、检查，就调查、检查事项询问有关人员；12 （二）查阅与社会保险基金管理有关的会计凭证、会计账簿、会计报表，以及其他与社会保险基金管理有关的资料；（三）要求被调查、检查的单位和个人提供与调查、检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明，必要时可以发出调查询问书；（四）采取记录、录音、录像、照像或者复制等方式收集有关情况和资料；13 （五）委托社会中介机构就调查、检查事项进行审计；（六）依法采取的其他调查、检查措施。第六条（调查方式）社会保险行政部门工作人员进行调查、检查，不得少于两人，并应当出示行政执法证件，制作调查笔录。14 2.2.成都市
4、医疗保险定点医疗机构服务协成都市医疗保险定点医疗机构服务协议议第十九条【监督检查】甲方或受甲方委托的第三方可定期、不定期对乙方执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议情况进行监督检查，必要时可对乙方的医疗服务过程及医疗费用情况进行监督检查，乙方应当向甲方或受甲方委托的第三方提供医疗服务有关的材料和数据。检查完毕后，乙方应配合甲方或受甲方委托的第三方在现场检查记录等稽核文书上签字确认并加盖公章。对于乙方提供的资料，甲方及受甲方委托的第三方应当予以保密。15 三、稽核范围16 两定机构 定点医疗机构 定点零售药店门诊部 个人账户基金使用情况参保人员 城镇职工 城乡居民 异地参保人员17 城镇职工普通
5、门诊城乡居民门诊统筹大学生门诊医疗门诊特殊疾病门诊透析住院康复医疗药店个人账户异地就医18 四、稽核内容及流程19 医保稽核日常巡查专项检查举报投诉调查疑点数据调查异地协查外伤调查疑点费用调查20 1.举报投诉稽核对通过信访转办、市（县）长信箱、群众来信等渠道收悉的举报事项进行稽核。（1）对属于本医保经办机构受理的信访转办举报，由受理部门进行登记；对举报人上门和电话举报的，分别由举报人或受理部门填写医疗保险举报案件受理单。（2）对不属于本医保经办机构受理的举报，由受理部门填写医疗保险举报案件不予受理告知书，并将不予受理的理由告知举报人。21 2.专项检查组织、参与或联合各相关部门进行与医疗保险
6、业务相关的检查或针对定点医疗机构提供的医保服务或申报的医疗费用，开展定期或不定期的检查及考核。22 3.异地费用调查对异地医疗保险经办机构及有关部门在我市发生的与基本医疗保险业务相关的调查事项提供协助稽核。23 4.疑点调查对医保经办机构内部业务部门，包括各业务口，医保监控中心，提出有大额或异地的费用以及筛查出的可疑数据的调查。24 5.外伤调查确定参保人员在定点医疗机构因意外伤害所发生的诊疗费用是否符合基本医疗保险报销政策。外分为：在院外伤、出院垫付外伤、异地外伤费用3种。25 6.日常巡查按照 成都市医疗保险巡查制度（试行）的通知（成人社办发2012248号）文的要求，开展稽核巡查工作。巡
7、查方式两种：区（市）县医保局自行开展的巡查；全市的日常巡查，目前由中国人寿保险公司负责。巡查资料按月，由市医保审核相关资料后，移交属地医保局处理。26 7.异地协查对异地医疗保险经办机构及有关部门在我市发生的与基本医疗保险业务相关的调查事项提供协助稽核。27 【解除协议】乙方有下列情形之一的，甲方拒付违规费用，已经支付的予以追回，并按违规金额的3倍要求乙方支付违约金，全额收回乙方当年周转金，解除本协议且自书面通知送达乙方时生效，同时向社会公布：1.违反第十一条约定，同一品规药品、耗材的购销存比率大于120%或小于80%的；或者药品、耗材申报数量与销售数量比率大于120%的。2.违反第二十二条约
8、定，当次检查发现未验证参保人员身份导致他人冒名就诊有4人次及以上的；28 3.违反第二十五条约定，跨自然年度或两个及以上自然年度，医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含医嘱执行记录、手术记录、理疗记录等）、票据和费用清单不吻合或与实际使用情况不一致，涉及单项违规金额在40000元以上，或当次检查违规金额累计100000元以上的；4.将医疗保险目录范围外的项目,串换成医疗保险目录范围内涉及金额5000元以上的；29 5.超出医疗机构执业许可证准许范围或执业地址开展医疗服务的；6.将非定点医疗机构、中止协议或解除协议定点医疗机构发生的医疗费用纳入本定点医疗机构结算的；7.将科室或房屋承包
9、、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务的；8.编造病历、提供虚假报告和疾病诊断证明等套取医疗保险基金的；9.伪造财务票据、凭证等骗取医疗保险基金的；30 10.将票据转让、转借给其他单位、个人使用，或提供虚假资料、传输虚假数据造成基金损失的；11.收集参保人员社会保险卡（证），虚构报销资料，骗取医疗保险基金的；12.限期整改期满，整改不合格的；13.受到卫生行政部门吊销医疗机构执业许可证处罚的；14.违反相关部门管理规定，造成严重后果或重大影响的等等。31 。11 11月月2121日，国家医疗保障局召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动发布会。据悉，日，国家医疗保障局召开打击欺诈骗取医
10、疗保障基金专项行动发布会。据悉，自自20182018年年9 9月本次专项活动开展以来，吉林省、浙江省、山西省、河北省、陕西省等月本次专项活动开展以来，吉林省、浙江省、山西省、河北省、陕西省等5 5省已锁定一批线索目标，查处一批违法违规行为，追回违规医保金额省已锁定一批线索目标，查处一批违法违规行为，追回违规医保金额12581258万余元。万余元。健康时报记者从国家医保局获悉，吉林省长春市对健康时报记者从国家医保局获悉，吉林省长春市对761761家存在违规行为的定点服务机家存在违规行为的定点服务机构予以解除医保服务协议、停网整顿、扣除年度考评分、责令整改等处罚，拒付违构予以解除医保服务协议、停网
11、整顿、扣除年度考评分、责令整改等处罚，拒付违规金额规金额10001000余万元余万元;浙江省约谈参保人员浙江省约谈参保人员400400多人次多人次;山西省处理违规医疗机构山西省处理违规医疗机构309309家、家、零售药店零售药店653653家，追回医保基金家，追回医保基金151.35151.35万元万元;河北省唐山市暂停河北省唐山市暂停4040家市本级定点医疗机家市本级定点医疗机构医保服务构医保服务;陕西省西安市追回违规费用陕西省西安市追回违规费用106.73106.73万元。万元。据悉，本次专项活动明确集中据悉，本次专项活动明确集中5 5个月的时间个月的时间(2018(2018年年9 9月至
12、月至20192019年年1 1月月)，通过部门联动，通过部门联动，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。国家医保局以沈阳骗保案为警示，研究在全严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。国家医保局以沈阳骗保案为警示，研究在全国范围内建立医保基金监管长效机制工作。国范围内建立医保基金监管长效机制工作。32 严厉打击骗严厉打击骗保为！保为！涉案金额5000元移送33 骗保的情况具体包括13类1.虚构劳动关系或提供虚假证明材料骗取社会保险待遇；2.虚构、伪造、非法更改证明材料，违规办理社会保险关系转移接续骗取社会保险待遇；3.参保人员违反政策规定，有意隐瞒事实，重复领取社会保险待遇；34 4.伪造、变造、非法更改
13、个人身份证明及档案材料，骗取社会保险待遇；5.伪造或者冒用他人社会保障卡（证），骗取社会保险待遇；6.丧失社会保险待遇享受条件，有意隐瞒实情，继续冒领或享受社会保险待遇；7.隐瞒、编造病史，伪造、非法篡改病历、处方、检查化验报告单、疾病病情诊断证明等医疗文书和医疗费用票据，骗取医疗保险基金；骗保的情况具体包括13类35 8.虚假住院、挂床住院骗取医疗保险基金；9.冒名住院、分解住院，骗取医疗保险基金；10.虚记费用、分解收费、重复收费、串换药品、套靠医疗保险服务项目，骗取医疗保险基金；骗保的情况具体包括13类36 11.将医疗、工伤、生育保险范围以外的医疗费用纳入社会保险基金支付，骗取社会保险
14、基金；虚构事实真相、伪造证明材料，骗取工伤认定结论和劳动能力鉴定结论，违规享受工伤保险待遇；12.非法更改工伤认定、劳动能力鉴定结论骗取工伤保险待遇；13；工亡职工供养亲属死亡或丧失享受资格，有意隐瞒实情，继续冒领供养亲属抚恤待遇；以及其他骗取行为，等等。骗保的情况具体包括13类37 骗取社会保险待遇的法律责任1.社会保险法第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。38 2.（二）刑法第二百六十六条 诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他
15、严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。骗取社会保险待遇的法律责任39 （注：全国人民代表大会常务委员会关于中华人民共和国刑法第二百六十六条的解释，2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过。全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的情况，讨论了刑法第二百六十六条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为如何适用刑法有关规定的问题，解释如下：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会
16、保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。）40 （四）最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释法释20117号第一条诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。41 五、稽核处理及文书42 现场检查稽核情况告知书违规情形严重的约谈整改意见书处理意见书暂停通知书缴款通知书解除协议通知书涉嫌犯罪移送司法机关43 处理限期整改暂停拨付追回或拒付违规费用支付违约金中止协议解除协议移送司法机关44 1.现场检查文书2.处理文书45 1.检查
17、文书现场检查记录扣款明细表在床情况表调查询问笔录资料提取清单针对异地住院病人 协查函46 2.处理文书稽核情况告知书整改通知书约谈通知书约谈记录处理意见书交款通知书暂停通知书解除协议通知书移送函或移送告知书47 六、案例分析48 容易出现的问题（一）医嘱与清单不吻合（二）中医诊疗项目由康复理疗师或护士等执行（三）将未达到出院标准的病人办理出院。（特别是慢性病人）49 （一）医嘱与清单不吻合根据成都医疗保险定点医疗机构服务协议的规定：一个自然年度涉及单人或单项违规金额在2000元以上，或当次检查金额累计在5000元以上的要中止服务协议（2、4、6个月），根据违规金额的多少甚至会解除协议。50 （二）中医诊疗项目由康复理疗师执行根据成都医疗保险定点医疗机构服务协议的规定，乙方实施的中医诊疗项目应有本机构执业的中医（类）专业技术人员实施。处理：限期整改、追回违约金额、3倍违约金。51 （三）将未达到出院标准的病人办理出院 拒付费用、限期整改，扣减2倍违约金首次 拒付费用、限期整改，扣减3倍违约金，中止协议2个月等两次 拒付费用、限期整改，扣减3倍违约金，中止协议4个月等三次52 提醒：重视限期整改限期整改期满，整改不合格的，按照成都医疗保险定点医疗机构服务协议规定，解除协议。53 谢谢！54
