1、第三章 医疗质量（190分）一、医疗质理管理组织与制度（10分）3.1.1医疗质量管理责任体系（2分）评价指标建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面责任科室医疗质量管理工作。评价方法查阅评审前3年相关资料评分细则未建立医院医疗质量管理责任体系，不得分；院长非医疗质量管理第一责任人，扣1分；科室未成立科主任为责任人的质量管理小组，扣1分。3.1.2医院质量管理组织（2分）评价指标合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长 决策提供支持。评价方法查阅评审前3年相关资料评分细则医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药
2、事管理与药物治疗学会委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会，每少1个，扣0.2分；质量管理委员会未定期研究医疗质量管理等相关问题，每个扣0.2分。3.1.3医疗质量管理工作（4分）评价指标医疗、护理等职能部门负责全面实施医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。评价方法查阅评审前3年相关资料评分细则无医疗质量管理和持续改进实施方案，不得分；未建立考核标准、考核办法、质量指标等，每项扣1分；考核评价记录不详实，扣1分。3.1.4建立质量管理部门（2分）评价指标建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实施监管
3、，并建立多部门质量管理协调机制。评价方法查阅评审前3年相关资料评分细则无专门的质量管理部门，不得分；检查、评价、监督不到位，扣1分；未建立多部门质量管理协调机制，扣1分。第三章 医疗质量（190分）二、医疗技术管理（15分）医疗技术管理3.2.1标准要求（4分）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。3.2.1.1 3.2.1.1 依法规开展医疗技术服务（依法规开展医疗技术服务（2 2分）分）评价指标依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。评价方法查
4、阅评审前3年相关资料，并实地考查。评分细则发现违法、违规开展医疗技术，不得分；无指定部门，扣1分；管理资料不完整，扣0.5分；无统一流程，扣0.5分。3.2.1.2 3.2.1.2 医疗技术伦理审核工作（医疗技术伦理审核工作（2 2分）分）评价指标医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。评价方法查阅评审前3年相关资料评分细则对器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核无工作记录，或有违规擅自开展医疗技术案例，不得分。3.2.2医疗技术管理符合相关规定（2分）评价指标医
5、疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，制定医疗技术管理制定，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。评价方法查阅相关资料评分细则无制度，不得分；发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，不得分；为落实分级管理，扣1.5分；二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告，每项技术扣0.2分；未建立二、三类医疗技术管理档案，每项技术扣0.2分。医疗技术管理3.2.3标准要求（3分）制定医疗技术风险预警机制和医疗损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。3.2.3.1医疗技术风
6、险预警机制和预案（1分）评价指标有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。评价方法查阅相关资料评分细则无预警机制和处置预案，不得分。3.2.3.2医疗技术风险预警机制和预案（1分）评价指标制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。评价方法查阅相关资料评分细则无制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；新技术档案资料不完善，扣1分。医疗技术管理3.2.4标准要求（6分）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
7、3.2.4.1高风险技术操作的管理（3分）评价指标制定实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度、审批程序，有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。评价方法查阅近1年相关资料评分细则无管理制度、审批程序、项目目录，每项扣1分。3.2.4.2资格许可授权的监管（3分）评价指标对资格许可授权实施动态管理，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。评价方法查阅近1年相关资料，并抽查3份病历。评分细则发现越级手术或未经授权擅自开展手术的案例，不得分；无资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准，扣1分。第三章 医疗质量（190分）四、其他科室质量管理（95分）（一）手术治
8、疗管理（15分）手术治疗管理3.4.1.1 标准要求（2分）实行手术医师准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和功能评价与再授权的机制。3.4.1.1.1手术医师资格许可授权的监管（3分）评价指标制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%评价方法查阅相关资料，并抽查2名医师。评分细则无分级授权制度，不得分；手术分级授权管理未落实到每一位手术医师，扣0.3分；手术医师的手术权限与其资格能力不相符，每人扣0.2分；手术医师不知晓其授权，每人扣0.2分。3.4.1.1.2手术医师制度（3分）评价指标制定手术医师定期能力评价和再授
9、权制度，并落实。评价方法查阅相关资料评分细则无制度，不得分；无评价及再授权记录，扣0.5分。手术治疗管理3.4.1.2 标准要求（2分）实施患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。3.4.1.2.1病情评估、术前讨论（3分）评价指标制定患者病情评估和术前讨论制度评价方法查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）评分细则无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。3.4.1.2.2手术治疗计划或方案（3分）评价指标根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案评价方法查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）评分细则无手术治疗计划或方案，
10、不得分；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，每份扣0.5份。手术治疗管理3.4.1.3 标准要求（3分）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。3.4.1.3.1患者知情同意制度（1分）评价指标落实患者知情同意管理的相关制度与程序评价方法查阅相关资料评分细则无知情同意制度，不得分；制度（谈话对象、内容、方式、时限等）不完善，扣0.5分。3.4.1.3.2手术前谈话记录（1分）评价指标手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录与病历之中评价方法抽查近1年3份手术病历（不同科室）评分细则应签署知情同意书而未签署，不
11、得分；知情同意谈话未由手术医师进行，每份扣0.5分；谈话内容 不完善，每份扣0.5分。3.4.1.3.3关于术中调整手术方式办法（1分）评价指标肿瘤手术等需要根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书评价方法抽查近1年3份手术病历（不同科室）评分细则术中需要调整方式未签署知情同意书，每份扣0.5分。手术治疗管理3.4.1.4 标准要求（2分）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。3.4.1.4.1 重大手术审批制度（1分）评价指标有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审
12、批有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。的手术目录。评价方法查阅相关资料，并抽查近查阅相关资料，并抽查近1 1年年3 3份重大手术病份重大手术病历历评分细则无报告审批制度及手术目录，不得分；应审批而未审批，每份扣0.3分。3.4.1.4.2 急诊手术管理制度（1分）评价指标有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全急诊手术及时安全评价方法查阅相关资料查阅相关资料评分细则无相关制度与流程，不得分；未建立绿色通道，扣0.5分。3.4.1.5 预防性抗菌药物的使用（1分）评价指标
13、手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度及预防使用抗菌药物规范。药物应用管理制度及预防使用抗菌药物规范。评价方法查阅相关资料，并抽查近查阅相关资料，并抽查近1 1年年3 3份手术病历份手术病历（不同科室）（不同科室）评分细则无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.5分手术治疗管理3.4.1.6 标准要求（2分）手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。3.4.1.6.1 术后首次病程记录（1分）评价指标术后首次病程记录于术后即时完成，
14、手术主刀医师在术后术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后2424小时内小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）评价方法抽查近抽查近1 1年年3 3份手术病历（不同科室）份手术病历（不同科室）评分细则未按时完成，每份扣0.5分；未按要求签署，每份扣0.5分。3.4.1.6.2手术后标本的病理学检查（1分）评价指标手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；肿瘤手术离体组织手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率病理学检查送检率100%100%，明确术后诊断，并记录。，明确术后诊断，并记录。评
15、价方法查阅相关资料，并抽查近查阅相关资料，并抽查近1 1年年3 3份手术病历。份手术病历。评分细则无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣扣0.50.5分。分。手术治疗管理3.4.1.7 标准要求（3分）成立质量与安全管理小组，定期进行围手术期质量与安全评价,有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。3.4.1.7.1成立科室质量管理小组（1分）评价指标成立科室质量管理小组，有明确的质量与安全指标，定期评价，有成立科室质量管理小组，有明确的质量与安全指标，定期评价，有能够显示持续改进效
16、果的记录。能够显示持续改进效果的记录。评价方法查阅相关资料，抽查查阅相关资料，抽查1 1个手术科室。个手术科室。评分细则未成立管理小组，不得分；未制定质量安全指标，扣0.5分；未开展定期质量评价扣0.5分。3.4.1.7.2 非计划再次手术（2分）评价指标有有“非计划再次手术非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。评价方法查阅相关资料，抽查查阅相关资料，抽查1 1个手术科室。个手术科室。评分细则无相关管理制度与流程，不得分；未纳入手术科室质量评价指标，扣0.5分；未将“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，扣1分。
17、第三章 医疗质量（190分）四、其他科室质量管理（95分）（二）麻醉治疗管理（二）麻醉治疗管理（1515分）分）麻醉治疗管理麻醉治疗管理3.4.2.1 标准要求（2分）制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，及定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。3.4.2.1.1麻醉医师资格制度（1分）评价指标制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。和再授权机制。评价方法查阅相关资料查阅相关资料评分细则无制度，不得分；未定期开展能力评价和再授权工作，扣0.5分。3.4.2.1.2手术麻醉人员配备（1分）评价指标
18、手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。务任职资格。评价方法查阅相关资料查阅相关资料评分细则人员配备不能满足要求，扣人员配备不能满足要求，扣0.50.5分；科主任不符合要求，扣分；科主任不符合要求，扣0.50.5分。分。麻醉治疗管理麻醉治疗管理3.4.2.2 标准要求（2分）实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。3.4.2.2.1病情评估和麻醉前讨论制度（1分）评价指标有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。评价方法查阅相关资料，并抽查
19、近查阅相关资料，并抽查近1 1年年3 3份手术病历份手术病历（不同科室）。（不同科室）。评分细则无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.3分。3.4.2.2.2麻醉风险评估、麻醉计划（1分）评价指标由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。评价方法查阅相关资料，并抽查近查阅相关资料，并抽查近1 1年年3 3份手术病历份手术病历（不同科室）。（不同科室）。评分细则医师资质不符合要求，每份扣0.3分。3.4.2.3麻醉前的知情同意（1分）评价指标履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选履行患者麻醉前的知情
20、同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。择）。评价方法抽查近抽查近1 1年年3 3份手术病历（不同科室）。份手术病历（不同科室）。评分细则无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣0.3分。麻醉治疗管理麻醉治疗管理3.4.2.4 标准要求（2.5分）执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。3.4.2.4.1处理规范（0.5分）评价指标有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。评价方法查阅相关资料。查阅相关资料。评分细则无相关规范，不得分。3.4.2.4.2麻醉单（1分）评价指标执行手术安全核查
21、，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。评价方法抽查近抽查近1 1年年3 3份病历（不同科室）。份病历（不同科室）。评分细则未执行手术安全核查，不得分；麻醉过程未记录，扣0.3分。3.4.2.4.3麻醉效果评定（1分）评价指标有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。评价方法查阅相关资料，并抽查近查阅相关资料，并抽查近1 1年年3 3份病历（不同份病历（不同科室）。科室）。评分细则无相关规范与规程，不得分；未进行评定，每份扣无相关规范与规程，不得分；未进行评定，每份扣0
22、.30.3分。分。麻醉治疗管理麻醉治疗管理3.4.2.5 标准要求（4.5分）设立麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，麻醉并发症的防范措施到位。3.4.2.5.1麻醉后复苏室及其配置（2分）评价指标设立麻醉后复苏室，床位及人员配置（至少有一位能独立实施麻醉设立麻醉后复苏室，床位及人员配置（至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师）合理，配备吸氧、无创血压和血氧饱和度监测、呼吸的麻醉医师）合理，配备吸氧、无创血压和血氧饱和度监测、呼吸机等必需设备及抢救用药。机等必需设备及抢救用药。评价方法查阅相关资料、实地考查，并抽查近查阅相关资料、实地考查，并抽查近1 1年年3
23、 3份份手术病历（不同科室）。手术病历（不同科室）。评分细则无麻醉后复苏室，不得分；床位配置不合理，扣1分；人员配备不合理，扣1分。3.4.2.5.2制定麻醉后复苏室制度（2.5分）评价指标制定麻醉后复苏室患者转入、转出标准与流程，并落实；患者在复制定麻醉后复苏室患者转入、转出标准与流程，并落实；患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。苏室内的监护结果和处理均有记录。评价方法查阅相关资料、实地考查，并抽查近查阅相关资料、实地考查，并抽查近1 1年年3 3份份手术病历（不同科室）。手术病历（不同科室）。评分细则无标准与流程，不得分；未执行，每份扣0.5分；无记录，每份扣0.5分。3.4.2.6镇
24、痛治疗管理的规范与流程（1分）评价指标建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。有效地执行。评价方法查阅相关资料。查阅相关资料。评分细则无规范与流程，不得分。3.4.2.7麻醉科与输血科的有效沟通（1分）评价指标建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。中输血适应症，合理、安全输血。评价方法查阅相关资料，并抽查近查阅相关资料，并抽查近1 1年年3 3份手术输血病份手术输血病历。历。评分细则未开展自体输血，扣
25、0.5分；手术病例输血不合理，每例扣0.5分。3.4.2.8科室麻醉质量管理（1分）评价指标成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。评价方法查阅相关资料查阅相关资料评分细则未成立管理小组，不得分；无工作记录，扣未成立管理小组，不得分；无工作记录，扣0.50.5分。分。第三章 医疗质量（190分）四、其他科室质量管理（95分）（三）重症医学科管理（三）重症医学科管理（2020分）分）重症医学科管理重症医学科管理3.4.3.1 标准要求（7分）科室布局、设备设施、专业人员设置符合中医医院重症医学科建设与管理指南的基本要求。3.
26、4.3.1.1床位使用及配置（0.5分）评价指标每床使用面积每床使用面积1515平方米，床间距平方米，床间距1 1米，最少配备一个单间。米，最少配备一个单间。评价方法查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。评分细则每床使用面积不符合要求，扣每床使用面积不符合要求，扣0.20.2分，床间距不符合要求，扣分，床间距不符合要求，扣0.20.2分，分，无单间，扣无单间，扣0.10.1分。分。3.4.3.1.2设施、设备、信息情况（1分）评价指标有专人负责设备维护，设备设施处于备用完好状态；信息系统能够有专人负责设备维护，设备设施处于备用完好状态；信息系统能够及时传递检验、影像等医技检查信息
27、。及时传递检验、影像等医技检查信息。评价方法查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。评分细则无专人负责，扣无专人负责，扣0.50.5分；设备设施不在备用状态，扣分；设备设施不在备用状态，扣0.50.5分；信息系分；信息系统不能达到要求，扣统不能达到要求，扣0.50.5分。分。3.4.3.1.3重症医学床位的使用（0.5分）评价指标重症医学床位占医院总床位重症医学床位占医院总床位1%1%，保持适宜的床位使用率，每天至，保持适宜的床位使用率，每天至少应保留一张空床以备应急使用。少应保留一张空床以备应急使用。评价方法查阅相关资料，并实地考查。查阅相关资料，并实地考查。评分细则低于1%，不
28、得分；床位使用未达到要求，扣0.3分。3.4.3.1.4人员与床位的配置（1分）评价指标医师人数与床位数之比不低于医师人数与床位数之比不低于0.80.81 1，护理人员人数与床位数之比，护理人员人数与床位数之比不低于不低于2.52.53 31 1。评价方法查阅本年度人事档案及相关资料。查阅本年度人事档案及相关资料。评分细则医师人数不达标，扣0.5分；护理人员不达标，扣0.5分。3.4.3.1.5科室人员的资格要求（1分）评价指标科主任具有副高级以上专业技术职务任职资格；护士长具有中级以科主任具有副高级以上专业技术职务任职资格；护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。上专业技术职务任职资格。评价
29、方法查阅本年度人事档案及相关资料。查阅本年度人事档案及相关资料。评分细则科主任任职资格不符合要求，扣0.5分；护士长任职资格不符合要求，扣0.5分。3.4.3.1.6医护人员的专业培训（3分）评价指标医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。工作能力。评价方法抽查医师及护士各抽查医师及护士各2 2人。人。评分细则医护人员未经过专业培训，不得分；不能熟练、正确操作设备，每人扣1分；心肺复苏不熟练，每人扣1分。重症医学科管理重症医学科管理3.4.3.2 标准要求（5分）制定科室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程
30、。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。3.4.3.2.1科室各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程（1分）评价指标制定科室各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。有制定科室各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。有抗菌药物使用与管理的相关规定；有储备药品、一次性医用耗材管抗菌药物使用与管理的相关规定；有储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程。理和使用规范与流程。评价方法查阅相关资料。查阅相关资料。评分细则无规章制度，不得分；无岗位职责，扣0.5分；无相关技术规范、操作规程，扣0.5分；无抗菌药物使用与管理的相关规定，扣0.3分；无储备药品、一次性
31、医用耗材管理和使用规范与流程，扣0.3分。3.4.3.2.2有收住患者标准流程（2分）评价指标有收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程有收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程,转入转出患者与标转入转出患者与标准的符合率准的符合率90%90%。评价方法查阅相关资料查阅相关资料,抽查上年度抽查上年度5 5份归档病历。份归档病历。评分细则无标准及流程，不得分；转入转出患者与标准不相符，每份扣0.5分。3.4.3.2.3疾病严重程度评估（2分）评价指标对入住患者实行疾病严重程度评估，疾病严重程度评估率对入住患者实行疾病严重程度评估，疾病严重程度评估率100%100%。评价方法抽查抽查5 5份运行病
32、历或归档病历。份运行病历或归档病历。评分细则未实行疾病严重程度评估，每份扣未实行疾病严重程度评估，每份扣0.50.5分。分。重症医学科管理重症医学科管理3.4.3.3 标准要求（3分）制定科室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。3.4.3.3.1各工作人员准入及授权管理的制度与程序（2分）评价指标制定医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序制定医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序;医医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗；护理员
33、、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。岗；护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。评价方法查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料。年相关资料。评分细则无相关制度与程序，不得分；医护人员未进行培训及考核，扣0.5分；未实行高风险技术操作授权、评估和再授权管理，扣0.5分；护理员、保洁员未经过培训及考核，扣0.5分。3.4.3.3.2多学科协作与支持机制（2分）评价指标制定医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序制定医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序;医医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上
34、岗；护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。岗；护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。评价方法查阅上年度相关资料。查阅上年度相关资料。评分细则无多学科协作与支持机制，不得分；无多学科联合查房、病例讨论等原始记录，扣0.5分。3.4.3.3.3患者诊疗活动的主持与负责（1分）评价指标患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。评价方法抽查抽查3 3份运行病历。份运行病历。评分细则不符合要求，每份扣0.5分。重症医学科管理重症医学科管理3.4.3.4 标准要求（3分）制定医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的
35、泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。3.4.3.4.1医务人员及相关人员遵循卫生规范（1分）评价指标医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备；有消毒剂管医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备；有消毒剂管理的相关规定，有医疗废物管理相关规定及措施。理的相关规定，有医疗废物管理相关规定及措施。评价方法查阅相关资料，并抽查查阅相关资料，并抽查2 2名医护人员。名医护人员。评分细则医护人员手卫生不符合要求，每人扣0.5分；无相应设备，扣0.3分；无消毒剂有效浓度范围、物品浸泡时间等消毒剂管理规定，扣0.5分；无医疗废物管理相关规定及措施，扣0.5分。3.4.3.4.2医
36、院感染管理（1分）评价指标制定预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关制定预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施，有对医院感染管理定期分析、评价。性感染等相关制度及措施，有对医院感染管理定期分析、评价。评价方法查阅相关资料。查阅相关资料。评分细则无相关制度及措施，不得分；未进行分析、评价，扣0.5分。3.4.3.4.3抗菌药物临床使用（1分）评价指标落实抗菌药物临床使用相关规定。落实抗菌药物临床使用相关规定。评价方法抽查上年度抽查上年度5 5份归档病历。份归档病历。评分细则抗菌药物使用不符合相关规定，每份扣0.5分。重症医学科管理重症医学科管
37、理3.4.3.5 标准要求（2分）成立质量与安全管理小组，定期评价质量，促进持续改进。3.4.3.5.1质量与安全管理小组（1分）评价指标有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。评价方法查阅上年度相关资料。查阅上年度相关资料。评分细则无质量与安全管理小组，不得分；无工作职责、工作计划和工作记录，每项扣0.5分。3.4.3.5.2质量与安全指标（1分）评价指标制定明确的质量与安全指标（如：非预期的制定明确的质量与安全指标（如：非预期的24/4824/48小时重返重症医学小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎的发生率、中心静脉导管相关性血
38、行性感科率、呼吸机相关性肺炎的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率等），定亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率等），定期检查、评估、分析、改进。期检查、评估、分析、改进。评价方法查阅上年度相关资料。查阅上年度相关资料。评分细则无明确的质量与安全指标，不得分；无定期检查、分析记录，扣0.5分；未体现持续改进，扣0.5分。第三章 医疗质量（190分）五、病历（案）质量管理（五、病历（案）质量管理（1515分）分）3.5.1
39、病案室及其人员、设备配置（2分）评价指标按照按照医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设置病等有关法规、规范的要求，设置病案科（室），配备专案科（室），配备专(兼兼)职人员负责病案质量管理与持续改进工作，职人员负责病案质量管理与持续改进工作，配备相应的设施、设备与人员梯队。配备相应的设施、设备与人员梯队。评价方法查阅本年度人事档案及相关资料，并实地考查阅本年度人事档案及相关资料，并实地考查。查。评分细则未设置病案科（室），不得分；无具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作，不得分；未配备相应的设施、设备，扣1分。3.5.2.1保存病历的基本信息（2分）评价指标
40、对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。息。为急诊留观患者建立病历。评价方法实地考查。实地考查。评分细则未设置病案科（室），不得分；无具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作，不得分；未配备相应的设施、设备，扣1分。3.5.2.2保存病历的资料（2分）评价指标每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的
41、病案号。评价方法实地考查。实地考查。评分细则无姓名索引系统，扣1分；系统不完善，扣0.5分；病案号不唯一，扣1分。3.5.2.3病历归档率（1分）评价指标患者出院后，住院病历患者出院后，住院病历3 3个工作日内归档率个工作日内归档率9090，有未归档病历追，有未归档病历追踪记录。踪记录。评价方法查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料。年相关资料。评分细则3日病案归档率每低于标准5个百分点，扣0.5分；无未归档病历追踪记录，扣0.5分。病历（案）质量管理病历（案）质量管理3.5.3 标准要求（6分）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。3.5.3.1病历书写质控管理（2分）评价指标制定
42、病历书写质控管理目标；新员工岗前病历书写培训覆盖制定病历书写质控管理目标；新员工岗前病历书写培训覆盖100%100%，考核合格率考核合格率100%100%；住院医师病历检查覆盖率；住院医师病历检查覆盖率100%100%；无丙级病历。；无丙级病历。评价方法查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料。年相关资料。评分细则有丙级病历，不得分；各项指标，每低于标准5个百分点，扣0.5分。3.5.3.2病历书写质控管理制度及记录（1分）评价指标制定病历书写质控管理制度及记录。制定病历书写质控管理制度及记录。评价方法查阅近查阅近1 1年相关资料。年相关资料。评分细则无制度，不得分；无检查记录，扣0.5分。3.5
43、.3.3病历质量控制与评价组织（1分）评价指标建立病历质量控制与评价组织，主管病案质控管理人员具备主治医建立病历质量控制与评价组织，主管病案质控管理人员具备主治医师以上专业技术职务任职资格且有师以上专业技术职务任职资格且有5 5年以上管理住院病人临床工作经年以上管理住院病人临床工作经历。历。评价方法查阅本年度人事档案及相关资料。查阅本年度人事档案及相关资料。评分细则无病历质量控制与评价组织，不得分；管理人员资质不符合要求，扣0.5分。3.5.3.4病历书写质控管理改进措施（1分）评价指标制定病历书写质控管理持续改进措施。制定病历书写质控管理持续改进措施。评价方法查阅评审前查阅评审前3 3年相关
44、资料。年相关资料。评分细则主管部门未定期督导检查，扣1分；未定期对病历质量总结、分析、评价，提出整改措施，扣1分.病历（案）质量管理病历（案）质量管理3.5.4 标准要求（3分）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。3.5.4.1病案编码人员资质（0.5分）评价指标病案编码人员资质符合要求。病案编码人员资质符合要求。评价方法查阅本年度人事档案及相关资料。查阅本年度人事档案及相关资料。评分细则人员资质不符合要求，不得分。3.5.4.
45、2病案进行分类编码（1.5分）评价指标采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量。出院病案进行分类编码，提高编码质量。评价方法查阅相关资料，实地考查，并考核查阅相关资料，实地考查，并考核1 1名编码人名编码人员编码准确情况。员编码准确情况。评分细则无信息系统支持疾病分类，扣0.5分；未按标准进行分类编码，扣0.5分；编码不准确，扣1分。3.5.4.3病案信息的查询系统（1分）评价指标建立出院病案信息的查询系统。建立出院病案信息的查询系统。评价方法实地考查，并抽查近实地考查，并抽查近1 1年年3 3份归档病历。份归档病历。评分细则无出院病案信息查询系统，不得分；病案首页资料信息未全部录入查询系统，每少一项扣0.1分。谢谢
