1、合并心源性休克的诊治进展合并心源性休克的诊治进展l心源性休克的定义、诊断心源性休克的定义、诊断l心源性休克的治疗心源性休克的治疗l心源性休克的预后心源性休克的预后心源性休克的定义心源性休克的定义l由于心脏排血能力急剧下降或心室充盈突然受阻，心脏输出量由于心脏排血能力急剧下降或心室充盈突然受阻，心脏输出量l 减少导致的周围循环衰竭，称之为泵衰竭（减少导致的周围循环衰竭，称之为泵衰竭（）或）或l 动力衰竭（动力衰竭（）l心源性休克是心力衰竭的极型，是心脏病最危重征象之一，若心源性休克是心力衰竭的极型，是心脏病最危重征象之一，若l 不及时救治，死亡率极高不及时救治，死亡率极高心源性休克的诊断标准心源
2、性休克的诊断标准l诊断标准：平时高血压者持续诊断标准：平时高血压者持续90 l 平时血压正常者平时血压正常者80）l 较基础血压下降较基础血压下降30%l 常伴有心率加快常伴有心率加快l临床表现：肢体湿冷，脉搏细弱，少尿（临床表现：肢体湿冷，脉搏细弱，少尿（2030），严），严l 重者神志改变重者神志改变心源性休克的诊断心源性休克的诊断l休克（临床凭血压）休克（临床凭血压）+外周脏器低灌注的表现外周脏器低灌注的表现l存在心源性的疾病导致心输出量下降存在心源性的疾病导致心输出量下降l除外低血容量性、过敏性、创伤性、感染性、中枢性原因除外低血容量性、过敏性、创伤性、感染性、中枢性原因血流动力学诊断
3、标准血流动力学诊断标准l2.12（有支持治疗）（有支持治疗）l 或或1.82（无支持治疗）（无支持治疗）l 代表下降代表下降l1518 l 或右心室舒张末期压或右心室舒张末期压1015 l 代表心脏充盈是否正常或过度代表心脏充盈是否正常或过度心源性休克的鉴别诊断心源性休克的鉴别诊断l主动脉夹层主动脉夹层l气胸压迫纵膈气胸压迫纵膈l肺动脉栓塞肺动脉栓塞l严重的肺动脉高压严重的肺动脉高压心源性休克的类型心源性休克的类型l心肌收缩力极度减低心肌收缩力极度减低l心室射血障碍心室射血障碍l心室充盈障碍心室充盈障碍l混合型：具有上述两种或以上类型混合型：具有上述两种或以上类型l心脏直视手术后低排量综合征心
4、脏直视手术后低排量综合征心源性休克的病因心源性休克的病因心源性休克的发生时间心源性休克的发生时间心源性休克的发生率心源性休克的发生率心源性休克的死亡率心源性休克的死亡率心源性休克的死亡率心源性休克的死亡率心源性休克危险评分心源性休克危险评分动脉血压监测动脉血压监测l袖带血压不可靠，尤其是严重休克者，周围血管收缩或已用缩袖带血压不可靠，尤其是严重休克者，周围血管收缩或已用缩l 血管药物者血管药物者l桡动脉插管送至主动脉内监测血压，主动脉压正常较肱动脉或桡动脉插管送至主动脉内监测血压，主动脉压正常较肱动脉或l 股动脉高股动脉高1020 l根据脉压可估计心搏量，根据平均动脉压可估计冠脉灌注情况根据脉
5、压可估计心搏量，根据平均动脉压可估计冠脉灌注情况血流动力学监测血流动力学监测正常值：正常值：612 1820：轻度肺淤血：轻度肺淤血2125：中度肺淤血：中度肺淤血2630：重度肺淤血：重度肺淤血30：即将急性肺水肿：即将急性肺水肿1518：可获得最大心排出量：可获得最大心排出量血流动力学监测和血流动力学监测和正常为正常为2.64.0m22.3m2预后较好预后较好1.8m2预后较差预后较差和是评价预后的重要指标和是评价预后的重要指标血流动力学监测血流动力学监测正常值正常值612 H2O6 H2O提示循环血容量不足提示循环血容量不足1520 H2O提示右心衰竭或右室梗提示右心衰竭或右室梗死死 在
6、休克是也可见于加压药物的过在休克是也可见于加压药物的过度血管收缩度血管收缩血流动力学监测血流动力学监测正常值正常值06 以下情况考虑右室梗死：以下情况考虑右室梗死：10，0.8心源性休克的治疗心源性休克的治疗心源性休克的处理心源性休克的处理l治疗病因治疗病因l 血运重建，抗血小板治疗，抗凝，调脂稳定斑血运重建，抗血小板治疗，抗凝，调脂稳定斑块块l处理和避免诱因和加重因素处理和避免诱因和加重因素l维持血流动力学稳定和脏器灌注维持血流动力学稳定和脏器灌注血管重建早期降低死亡率血管重建早期降低死亡率选择还是？选择还是？支架和支架和a受体拮抗剂受体拮抗剂单支血管多支血管试验单支血管多支血管试验l81%
7、的患者为多支病变的患者为多支病变l85%的患者仅处理，的患者仅处理，23%的患者为完全血运重建的患者为完全血运重建单支血管多支血管注册研究单支血管多支血管注册研究溶栓治疗溶栓治疗l已发生心源性休克的以下情况才考虑溶栓已发生心源性休克的以下情况才考虑溶栓l 3h之内之内l 90内未开通血管内未开通血管l 无溶栓禁忌症无溶栓禁忌症血管重建治疗的现实问题血管重建治疗的现实问题l已发生心源性休克进行血运重建死亡率仍非常高（费用和医患矛盾）已发生心源性休克进行血运重建死亡率仍非常高（费用和医患矛盾）l 多数医院未能开展急诊，对于三只病变可考虑完全血运重建多数医院未能开展急诊，对于三只病变可考虑完全血运重
8、建l l 血管重建：或完全？仍存争议血管重建：或完全？仍存争议l试验正进行试验正进行l治疗病因治疗病因l处理和避免诱因和加重因素处理和避免诱因和加重因素l 血容量，血气，电解质，血糖，血氧，镇痛，及时停用血容量，血气，电解质，血糖，血氧，镇痛，及时停用降降l 压药物压药物l维持血流动力学稳定和脏器灌注维持血流动力学稳定和脏器灌注一般措施一般措施l监测、吸氧及保持气道通常监测、吸氧及保持气道通常l补液及利尿补液及利尿l纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱l止痛止痛l心律失常的治疗心律失常的治疗l药物治疗：如硝酸酯类药物、药物治疗：如硝酸酯类药物、阻滞剂和，可加重心源性阻滞剂和，可加重心源性l 休克患者的
9、低血压，应慎用或尽量避免使用休克患者的低血压，应慎用或尽量避免使用l治疗病因治疗病因l处理和避免诱因和加重因素处理和避免诱因和加重因素l维持血流动力学稳定和脏器灌注维持血流动力学稳定和脏器灌注l 血管活性药物，等血管活性药物，等血管活性药物的使用多巴酚丁胺血管活性药物的使用多巴酚丁胺l不升高，维持平均动脉压不升高，维持平均动脉压l副作用：引起心动过速副作用：引起心动过速l 增加心肌耗氧增加心肌耗氧l 触发房性和室性心律失常触发房性和室性心律失常l 增加住院期间死亡率增加住院期间死亡率l使用方法：首先使用小剂量多巴酚丁胺：使用方法：首先使用小剂量多巴酚丁胺：2开始，开始，l 最好最好5，不超过，
10、不超过20血管活性药物的使用多巴胺和去甲肾上血管活性药物的使用多巴胺和去甲肾上腺素腺素l心律失常：多巴胺去甲肾上腺素心律失常：多巴胺去甲肾上腺素l死亡率：仍存争议死亡率：仍存争议l多巴胺维持血压保证脏器灌注：多巴胺维持血压保证脏器灌注：3开始，最好开始，最好10，不超，不超l 过过15l 去甲肾上腺素地位提高：多巴胺去甲肾上腺素地位提高：多巴胺 10可加用去甲肾上腺素，从可加用去甲肾上腺素，从l 0.01，在，在0.030.15可改善冠脉灌注可改善冠脉灌注l l指南：多巴胺指南：多巴胺，去甲肾上腺素，去甲肾上腺素l左西孟坦是钙增敏剂，具有正性肌力和外周血管扩张左西孟坦是钙增敏剂，具有正性肌力和
11、外周血管扩张l 作用，理论上无儿茶酚胺类药物的副作用作用，理论上无儿茶酚胺类药物的副作用l速度要慢，避免加重低血压速度要慢，避免加重低血压l在使用多巴胺基础上使用在使用多巴胺基础上使用l合并心源性休克，临床研究无阳性结果合并心源性休克，临床研究无阳性结果左西孟坦（）左西孟坦（）血管活性药物的使用指南血管活性药物的使用指南l70：l 去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.530l 若若80，则多巴胺，则多巴胺515，l70100：l 多巴胺多巴胺515l 若若90，加用多巴酚丁胺，加用多巴酚丁胺220儿茶酚胺类药物儿茶酚胺类药物正性肌力药物正性肌力药物血管活性药物的使用血管活性药物的使用1.必须首先纠正患
12、者的低血容量状态，根据必须首先纠正患者的低血容量状态，根据2.必须及时纠正酸中毒，因为一切血管活动药物在酸中毒时（必须及时纠正酸中毒，因为一切血管活动药物在酸中毒时（7.3）均不能发挥应有的作用）均不能发挥应有的作用 3.无高血压患者维持在无高血压患者维持在90100，原有高血压者，原有高血压者 维持在维持在100120，脉压差维持在，脉压差维持在2030 为宜，为宜，切忌盲目加大剂量，导致血管过度升高切忌盲目加大剂量，导致血管过度升高4.儿茶酚胺类药物其药理作用与剂量及用法有关，存在个体差异，儿茶酚胺类药物其药理作用与剂量及用法有关，存在个体差异，应个体化用药应个体化用药血管活性药物的使用血
13、管活性药物的使用5.应有血管扩张剂后，可致淤积于毛细血管床的大量酸性代谢产应有血管扩张剂后，可致淤积于毛细血管床的大量酸性代谢产 物进入体循环，加重酸中毒，因此应及时补碱物进入体循环，加重酸中毒，因此应及时补碱6.应有血管扩张剂的初期可能会出现一过性血压下降，若休克症应有血管扩张剂的初期可能会出现一过性血压下降，若休克症 状无加重可观察，微循环改善后血压可逐渐回升，若血压持续状无加重可观察，微循环改善后血压可逐渐回升，若血压持续 偏低，休克症状加重，需适当家用血管收缩剂提升血压偏低，休克症状加重，需适当家用血管收缩剂提升血压7.维持在维持在90，再加用扩血管药物：硝酸酯类药物，再加用扩血管药物
14、：硝酸酯类药物8.增加心肌耗氧，减少外周组织灌注，加重微循环障碍增加心肌耗氧，减少外周组织灌注，加重微循环障碍 剂量应尽可能小剂量应尽可能小血流动力学支持血流动力学支持血流动力学支持权衡利弊血流动力学支持权衡利弊减轻左室后负荷：减轻左室后负荷：降低左室前负荷：降低左室前负荷：和和双心室联合支持：双心室联合支持：和联合使用和联合使用双心室支持：双心室支持：血流动力学装置的分类血流动力学装置的分类的历史的历史l1962年：动物研究年：动物研究l1968年：临床治疗休克年：临床治疗休克l1973年：可改善休克的血年：可改善休克的血l 流动力学，但不降低死亡率流动力学，但不降低死亡率l使用使用40年：
15、并发症发年：并发症发l 生率低生率低尽早使用尽早使用l血管活性药物不能改善临床情况：快，肢端湿冷，心血管活性药物不能改善临床情况：快，肢端湿冷，心l 衰发作，少尿，尤其是多巴胺衰发作，少尿，尤其是多巴胺 1015l出现机械并发症更依赖出现机械并发症更依赖l 乳头肌断裂乳头肌断裂l 室间隔穿孔室间隔穿孔l 心脏破裂心脏破裂用于心源性休克的治疗用于心源性休克的治疗在直接中的作用在直接中的作用的使用时机的使用时机 :1年死亡率年死亡率注册研究：溶栓和的作用注册研究：溶栓和的作用住院期间死亡率住院期间死亡率心源性休克住院期间死亡率心源性休克住院期间死亡率美国地区美国地区的地位的地位1.心源性休克死亡率
16、心源性休克死亡率50%2.用于合并心源性休克指南用于合并心源性休克指南a B级，级，指南指南级推荐级推荐3.目前世界范围内使用率目前世界范围内使用率2030%4.目前没有用于合并心源性休克的随机临床研究，目前没有用于合并心源性休克的随机临床研究，指南的依据为非随机研究指南的依据为非随机研究 目前仍缺乏充分的偱证医学证据说明能够降低死亡率、改目前仍缺乏充分的偱证医学证据说明能够降低死亡率、改善心功能善心功能的地位的地位 治疗只是一种可短时间内稳定病情的暂时性手段，患者预后的最终改善还有赖于及时诊断和正确处理原发病（血管重建治疗）：桥梁，保驾作用心室辅助装置心室辅助装置左心室辅助装置左心室辅助装置
17、右心室辅助装置右心室辅助装置双心室辅助装置双心室辅助装置左心室辅助装置左心室辅助装置适应证适应证 左室泵衰竭合并心源性休克，经常规治疗和治左室泵衰竭合并心源性休克，经常规治疗和治疗后：疗后：70 20 1.5m2并发症并发症 栓塞，出血，右心衰竭，感染栓塞，出血，右心衰竭，感染使用时机使用时机 尽早尽早l将穿房间隔套管经股静脉送至右心房，将穿房间隔套管经股静脉送至右心房，l 在透视或超声指导下穿刺房间隔进在透视或超声指导下穿刺房间隔进入入l 左心房左心房l动脉灌注导管插入股动脉动脉灌注导管插入股动脉l通过离心泵将左心房氧合血泵入动脉通过离心泵将左心房氧合血泵入动脉l 系统，产生连续非搏动性血流
18、系统，产生连续非搏动性血流l降低右心室后负荷及左心室前负荷，降低右心室后负荷及左心室前负荷，l 减少心脏做功及氧耗，增加血流灌减少心脏做功及氧耗，增加血流灌注注与的比较与的比较工作原理工作原理1.入血口位于左心室内入血口位于左心室内 出血口位于升主动脉内出血口位于升主动脉内 转子位于出血口后，转速可达转子位于出血口后，转速可达500002.根据阿基米德螺旋原理，轴流泵从左心室抽吸根据阿基米德螺旋原理，轴流泵从左心室抽吸 血液直接泵入升主动脉血液直接泵入升主动脉3.提供最大流量提供最大流量2.5，4.减轻左心室后负荷减轻左心室后负荷经皮心肺装置经皮心肺装置轴流泵轴流泵血流动力学支持：血流动力学支
19、持：4.5增加前负荷和后负荷增加前负荷和后负荷无随机对照试验或队列研究支持无随机对照试验或队列研究支持心室辅助装置的比较心室辅助装置的比较心室辅助装置的血流动力学比较心室辅助装置的血流动力学比较心室辅助装置的指南推荐心室辅助装置的指南推荐心室辅助装置的荟萃分析心室辅助装置的荟萃分析心源性休克的预后心源性休克的预后心源性休克的预后心源性休克的预后预后预后 起病急，发展快，病情凶险起病急，发展快，病情凶险 预后很差，死亡率高（预后很差，死亡率高（5080%）预后不良的主要因素预后不良的主要因素 心肌广泛损伤心肌广泛损伤 进行性心肌坏死进行性心肌坏死 冠脉血流受累严重冠脉血流受累严重 同时存在其他并
20、发症如心力衰竭和心律同时存在其他并发症如心力衰竭和心律失常失常心源性休克预后的相关因素心源性休克预后的相关因素心源性休克的预测因素心源性休克的预测因素,;,;,;,心源性休克的治疗心源性休克的治疗心源性休克的治疗心源性休克的治疗2013 2014 指南指南建议建议推荐级别推荐级别证据水平证据水平早期血管重建早期血管重建B早期溶栓早期溶栓BbB左室辅助装置左室辅助装置bC总总 结结1.上医治未病上医治未病2.及时发现心源性休克的高危因素和临床前及时发现心源性休克的高危因素和临床前状态，积极预防和治疗，降低心源性休克的发状态，积极预防和治疗，降低心源性休克的发生生3.下医治已病下医治已病4.一旦发生，内科综合治疗及合适的再灌注一旦发生，内科综合治疗及合适的再灌注治疗，降低死亡率，改善预后治疗，降低死亡率，改善预后
