1、从从BODEBODE研究谈研究谈COPDCOPD合合并肺癌的诊治进展并肺癌的诊治进展BODE研究介绍 1997年1月-2002年6月，在美国、西班牙和委内瑞拉纳入859例不同严重程度的COPD患者，在207例患者中评价了死亡风险的预测因素 使用身体质量指数、气流阻塞程度、呼吸困难、运动能力（BODE）来评估COPD患者的死亡风险Celli BR,et al.The Body-Mass Index,Airflow Obstruction,Dyspnea,and Exercise Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease.N E
2、ngl J Med 2004;350:1005-12.2从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展BODE研究介绍3从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展研究目的 继2004年发表的研究后，一项长期观察性研究纳入部分BODE研究的COPD患者，同时，还有至2009年12月期间招募并随访部分患者 探讨肺癌发病密度与COPD严重度的相关性 探讨与肺癌发病相关的基线临床因素和生理学因素Torres JP,et al.Lung cancer in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Me
3、d,2011,184:913-919.4从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展Torres JP,et al.Lung cancer in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:913-919.5从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展研究背景 肺癌是全世界范围内危害很大的恶性肿瘤 COPD和肺癌具有相同的危险因素，如吸烟 研究表明，COPD患者的肺癌发病率与气流阻塞的严重度可能呈负相关Torres JP,et al.Lung cancer in pat
4、ients with chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:913-919.6从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展患者来源 美国一家医院的肺科门诊（Bay Pines VAMHCS,Bay Pines,Florida）西班牙的三个肺科门诊（Hospital Miguel Servet,Zaragoza;Clinica Universidad de Navarra,Pamplona;Hospital Nuestra Sra de La Candelaria,Tenerife）Torr
5、es JP,et al.Lung cancer in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:913-919.7从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展入组患者COPD的判断标准：根据至少10包-年的吸烟史，以及吸入400g沙丁胺醇后的FEV1/FVC比值低于0.70排除标准：哮喘病史 支气管扩张 结核病 其他可造成混淆的疾病如重度充血性心衰（纽约心脏协会III-IV期）、闭塞性细支气管炎或弥漫性泛细支气管炎 无肺癌症状（咯血、咳嗽、近期体重下降、胸痛）或提示
6、肺癌的胸部放射影像学发现Torres JP,et al.Lung cancer in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:913-919.8从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展分析指标 诊断为肺癌的患者和未诊断为肺癌的患者采用非配对的t检验，比较正态分布的变量 采用单变量回归分析，确定分析的每一个变量（年龄、性别、吸烟状态、包-年、GOLD分期、IC/TLC0.25，DLCO80%）与肺癌诊断之间的相关性IC/TLC=吸入量/肺总量；DLCO=一氧化碳
7、弥散量Torres JP,et al.Lung cancer in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:913-919.9从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展患者基线特征临床和生理特征N=2507年龄，岁（SD）65(9)性别，男性%/女性%92/8身体质量指数，kg/m2（SD）27(5)包-年（SD）58(31)随访时间，月（IQR）60(30-90)FEV1%(SD)55(21)FVC%(SD)85(21)GOLD I、II、III、IV期，n（
8、%）362(14)，1086(42)，802(31)，338(13)IC/TLC0.25，%25GOLD I、II、III、IV期的IC/TCL0.38,0.34,0.27,0.20DLCO80%预计值69%GOLD I、II、III、IV期的DLCO，均值（SD）75(20)，74(23)，62(23)，47(20)癌症患者总数，%215(8.5)GOLD I、II、III、IV期的癌症患者人数，n（%）37(10.2)，98(9.1)，69(8.7)，11(3.9)癌症病例/人-年16.7/1000按性别分组的肺癌男性 17.1/1000，女性11.1/1000癌症病例/人-年IRR(95
9、%CI)=1.54(0.842.82);P=0.16Torres JP,et al.Lung cancer in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:913-919.10从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展研究结果 随访期间，215例患者发生肺癌，肺癌的发病密度为16.7/1000人-年 获得了124例患者的肺癌组织学诊断数据，占所有肺癌患者的57%最常见的组织学类型是鳞状细胞癌，其次是腺癌和小细胞肺癌Torres JP,et al.Lung canc
10、er in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:913-919.11从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展按GOLD分期分层的组织学细胞类型组织学类型GOLD I期（n=37）GOLD II期（n=98）GOLD III期（n=69）GOLD IV期（n=11）腺癌16.48%23.35%7.29%1.50%鳞状细胞癌13.39%31.48%11.46%小细胞肺癌3.9%6.9%5.21%1.50%其他类型1.3%5.8%1.4%Torres JP,et
11、 al.Lung cancer in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:913-919.12从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展肺癌和非肺癌患者的临床特征和生理学特征临床和生理学特征诊断为肺癌的患者（n=215）为诊断为肺癌的患者（n=2292）P值年龄，岁65.5(9.5)64.9(9.5)0.34性别，男性%/女性%95.5/4.591.8/8.20.09BMI，kg/m226.1(4.8)27.3(5.3)0.001包-年吸烟史74.1(39.
12、9)66.9(40.7)0.01目前吸烟，%36.1300.08随访时间，月48(2675)61(3091)0.001FEV1%58(20)55(21.2)0.03FVC%87(20)85(22)0.36IC/TLC0.29(0.08)0.31(0.10)0.03DLCO62.4(21.1)68.1(24.4)0.01IC/TLC0.25，%27250.63DLCO 80%，%79680.001基线时，后来发生肺癌的患者与后来未发生肺癌的患者相比，FEV1%数值较好，IC/TLC和DLCO数值较差，BMI较低，有更严重的吸烟史，随访时间较短；基线的年龄、性别或目前吸烟状态没有差异。Torres
13、 JP,et al.Lung cancer in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:913-919.13从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展肺癌发病密度随气流阻塞程度加重而降低随着气流阻塞程度的增加，肺癌诊断的发病密度（每1000人-年的病例）下降（数值，95%置信区间）：GOLD I期，19.9（1427.5）GOLD II期，17.1（13.820.8）GOLD III期，16.5（12.820.9）GOLD IV期，9.2（4.516.4）To
14、rres JP,et al.Lung cancer in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:913-919.14从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展肺癌相关因素的单变量Cox回归分析参数风险比95%置信区间P值年龄，岁1.0221.0071.0370.004性别，女性0.660.361.120.18BMI，kg/m20.940.920.980.001包-年1.0031.0011.0060003吸烟状态1.361.031.790.02GOLD分期I期2
15、.061.054.040.03II期1.750.943.280.09III期1.700.903.220.10IV期参考DLCO80%1.821.292.580.001IC/TLC0.251.491.042.140.03比例风险单变量回归分析显示，基线年龄、BMI、包-年、吸烟状态、较轻微的GOLD分期、DLCO小于80%和IC/TLC小于0.25与肺癌诊断有明显的相关性，而性别与肺癌诊断无明显的相关性Torres JP,et al.Lung cancer in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Cri
16、t Care Med,2011,184:913-919.15从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展肺癌相关因素的Cox回归分析参数风险比95%置信区间P值年龄1.021.001.040.02BMI 0.950.920.990.01GOLD分期I期3.051.416.590.005II期2.061.014.180.04III期1.670.81-3.440.16IV期参考DLCO80%预计值1.761.152.690.09经过有五种交互作用的后退Wald标准选择之后，只有基线年龄、DLCO小于80%、BMI和较轻微的GOLD分期仍与肺癌的风险具有相关性Torres JP,et al.Lung
17、cancer in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:913-919.16从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展基线DLCO小于80%与肺癌风险增高相关 DLCO小于80%的患者肺癌发病密度为19.1/1000人-年 DLCO大于80%的患者肺癌发病密度为10.7/1000人-年 两组患者的发病率比值为1.79(95%置信区间,1.262.59;P=0.001)Torres JP,et al.Lung cancer in patients with c
18、hronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:913-919.17从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展以80%预计值作为阈值，根据一氧化碳弥散量（DLCO）分类的患者中，肺癌诊断的Kaplan-Meier曲线基线DLCO小于80%与肺癌风险增高相关Torres JP,et al.Lung cancer in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:913-91
19、9.18从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展研究结果 2507例COPD患者中，215例患者发生肺癌（发病密度为16.7例/1000人-年）最常见的肺癌类型是鳞状细胞癌（44%）气流阻塞严重度较差的患者中，肺癌发病率较低 GOLD I期和II期、老龄、身体质量指数较低、肺一氧化碳弥散量低于80%与肺癌诊断相关Torres JP,et al.Lung cancer in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:913-919.19从BODE研究谈COPD合并
20、肺癌的诊治进展结论 COPD门诊患者的肺癌发病密度高 气流阻塞较轻微（GOLD I期和II期）、身体质量指数较低、年龄较大的患者中，肺癌更常见 一氧化碳肺弥散量低于80%与癌症诊断相关 鳞状细胞癌是最常见的组织学类型Torres JP,et al.Lung cancer in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:913-919.20从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展 COPD合并肺癌的现状及相关性 COPD合并肺癌的治疗进展21从BODE研究谈COP
21、D合并肺癌的诊治进展COPD合并肺癌的发病机制 COPD和肺癌具有某些相同的发病危险因素，如吸烟、男性、高龄、粉尘颗粒长期接触等 COPD合并肺癌的发病机制：遗传背景 慢性炎症反应周洁白.慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的发病机制研究进展.中华结核和呼吸杂志,2012,35(4):288-230.22从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展对于COPD合并肺癌患者应予以重点关注 研究表明，40%-70%的肺癌患者合并COPD COPD患者一旦罹患肺癌，其疾病进展比非COPD患者快，合并COPD的肺癌患者比无COPD的肺癌患者预后差林辛锋,等.肺癌合并慢性阻塞性肺疾病诊治概况调查.中华医学杂志,201
22、1,91(40):2815-2818.23从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展荟萃分析结果显示，COPD是肺癌发生的高危因素Wang H,et al.Association between Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Lung Cancer:A Case-Control Study in Southern Chinese and a Meta-Analysis.PLoS ONE,2012,7(9):e46144.25从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展 COPD合并肺癌的现状及相关性 COPD合并肺癌的治疗进展26从BODE研
23、究谈COPD合并肺癌的诊治进展COPD合并肺癌的治疗建议 COPD患者合并肺癌的治疗应该按照肺癌的指南进行,但是由于COPD 患者肺功能常常明显降低,肺癌外科手术治疗往往受到一定限制 对于COPD合并肺癌的患者,COPD的治疗也是与常规一样,没有证据表明合并肺癌后其治疗需要改变Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2014:50.27从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展COPD合并肺癌的治疗建议 COPD合并肺
24、癌患者的治疗方式和预后与疾病诊断的早晚密切相关 早发现、早诊断，开展多学科合作的治疗模式，是提高患者生存质量和预后的关键黄华萍,等.慢性阻塞性肺疾病合并原发性支气管肺癌的诊治策略.中华肺部疾病杂志（电子版）,2012,5(6):561-564.28从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展抗炎治疗可用于COPD合并肺癌患者的治疗 合理、及时的抗炎治疗可以改善肺癌合并COPD患者的预后 抗炎治疗如吸入糖皮质激素类药物，在抑制COPD和肺癌的肺部炎症反应、有效预防控制COPD和肺癌方面有重要作用林辛锋,等.肺癌合并慢性阻塞性肺疾病诊治概况调查.中华医学杂志,2011,91(40):2815-281
25、8.29从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展俞婷婷,等.普米克令舒联合可必特雾化吸入改善肺癌合并重度COPD患者术前肺功能及扩大手术适应症研究.临床肺科杂志,2013,18(5):793-795.30从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展研究背景 肺癌伴COPD在临床上较为常见 肺癌合并COPD患者达不到肺癌切除手术肺功能指标要求，无法手术，预后极差 研究表明，使用糖皮质激素及支气管扩张剂吸入治疗能一定程度上改善肺功能俞婷婷,等.普米克令舒联合可必特雾化吸入改善肺癌合并重度COPD患者术前肺功能及扩大手术适应症研究.临床肺科杂志,2013,18(5):793-795.31从BODE研
26、究谈COPD合并肺癌的诊治进展入组患者纳入标准：纳入标准：明确诊断为肺癌I-IIIa期合并COPD；年龄80岁；单侧肺叶原发性肺癌伴或不伴内转移结节；未进行放、化疗；肺功能示MVV 40，FEV1 1.0 L；入院时生命体征平稳，无全身严重感；X线胸片或胸部CT提示无进行性炎性改变；无肺癌广泛转移、哮喘、严重心功能不全、严重肝肾功能不全、无脑血管疾病、血液系统疾病。俞婷婷,等.普米克令舒联合可必特雾化吸入改善肺癌合并重度COPD患者术前肺功能及扩大手术适应症研究.临床肺科杂志,2013,18(5):793-795.32从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展研究方案用药方法：用药方法：纳入研
27、究的27例患者入院后给予布地奈德雾化液2 ml及复方异丙托溴铵雾化液2.5 ml雾化吸人，每天2次。主要终点指标：主要终点指标：治疗2周后，比较患者治疗后FEV1、MVV及动脉血气指标的改善情况。俞婷婷,等.普米克令舒联合可必特雾化吸入改善肺癌合并重度COPD患者术前肺功能及扩大手术适应症研究.临床肺科杂志,2013,18(5):793-795.33从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展雾化吸入布地奈德可有效改善COPD合并肺癌患者的肺功能，从而有利于扩大手术适应症一项研究纳入27例重度COPD合并肺癌I-III期患者，给予雾化吸入布地奈德联合可复方异丙托溴铵气雾剂治疗2周，观察患者肺功能
28、改善及手术耐受情况。结果表明，治疗后与治疗前相比，MVV%、FEV1、PCO2、PO2得到明显改善，差异有统计学意义（P0.05）。俞婷婷,等.普米克令舒联合可必特雾化吸入改善肺癌合并重度COPD患者术前肺功能及扩大手术适应症研究.临床肺科杂志,2013,18(5):793-795.经治疗两周后，患者肺功能及动脉血气指标均较治疗前显著改善，有利于扩大手术适应症。34从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展总 结 COPD患者肺癌发生率高，气流阻塞较轻微（GOLD I期和II期）、身体质量指数较低、年龄较大的患者中，肺癌发生风险更高1 COPD合并肺癌时，一般不改变COPD的治疗2 吸入糖皮质
29、激素有助于预防控制COPD合并肺癌患者的症状，并改善预后3-41 Torres JP,et al.Lung cancer in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:913-919.2 Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2013.3.林辛锋,等.肺癌合并慢性阻塞性肺疾病诊治概况调
30、查.中华医学杂志,2011,91(40):2815-2818.4.陈霞,等.老年非小细胞肺癌手术前后应用普米克令舒及沐舒坦雾化吸入的临床观察.东南大学学报：医学版，（）：-35从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展普米克令舒简明处方资料 API【适应症】治疗支气管哮喘。可替代或减少口服类固醇治疗。建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。【用法用量】使用方法详见“如何使用普米克令舒？”吸入用布地奈德混悬液。如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量为标示量的4060%。雾化时
31、间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为24毫升。吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬浮，则应丢弃。起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量：成人：一次12mg，一天二次。儿童：一次0.51mg，一天二次。维持剂量维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。建议剂量：成人：一次0.51mg，一天二次。儿童：一次0.250.5mg，一天二次。36从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展普米克令舒简明处方资料 API【不良反应】在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。常见的不良反
32、应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计945名年龄在12个月到8岁患者（其中12个月至2岁患者98名，2至4岁患者225名，4至8岁患者622名）接受吸入用布地奈德混悬液（每日0.25到1mg，为期12周）或安慰剂的治疗。吸入用布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有605例男性患者和340例女性患者。患者报告的发生率3%的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮疹等。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混悬液组发生率超过安慰剂组的所有不良事件。
33、在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混悬液组发生率相当或低于安慰剂组的所有不良事件：发热、鼻窦炎、疼痛、咽炎、支气管痉挛、支气管炎和头痛。37从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展普米克令舒简明处方资料 API【禁忌】对布地奈德或任何其它成分过敏者。【注意事项】运动员慎用。服类固醇停药期间，一些患者可能出现口服类固醇撤药相关的症状，如关节和/或肌肉痛、倦怠及情绪低落，即使他们的呼吸功能能够得到维持甚至出现了改善。由于布地奈德能够进入循环系统，尤其在较高剂量时还可能出现全身活性，因此当服用超过推荐剂量的吸入用布地奈德混悬液时（参见【用法用量】），或者在治疗中未
34、滴定至最低有效剂量的情况下，可能出现HPA抑制的情况。由于个体对于皮质醇生成的影响的敏感性不同，因此医师在处方布地奈德混悬液时应考虑此信息。由于吸入类固醇存在全身吸收的可能性，应当对接受吸入用布地奈德混悬液治疗的患者出现的任何全身类固醇作用进行观察。术后或者肾上腺功能不全的患者需要严密的观察。在治疗期间，少数患者可能出现一些全身类固醇治疗的作用，如肾上腺功能亢进，骨密度降低，以及肾上腺抑制，特别是用较高剂量治疗时。如果出现此类变化，应逐渐减少吸入用布地奈德混悬液的用药，此撤药方案符合公认的哮喘症状管理程序以及全身类固醇的减药策略。(仅供医药专业人士参考,详细处方资料备索)Pulmicort Res_V(3)2011-09-1538从BODE研究谈COPD合并肺癌的诊治进展
