1、儿科查体物理诊断腰椎穿刺l儿 科 病 史 采集 准确的病史资料的采集与体格检查永远是正确诊断疾病的重要基础,它能够正确指导临床医师有目的地选择各项辅助检查,并初步建立诊治方案。l儿科面对的是一组不断生长发育的群体,各系统发育不平衡,又各有自己的规律,他们是不明白道理,可不能配合,可不能或不能准确表达自己感受的群体,这就要求儿科医生在病史采集与体格检查的内容、程序、方法以及相关结果的分析判断等方面要有不同于成人的特点l向患儿本人及其家长或其监护人询问病史,必须认真听,重点问,综合分析每个供史者所述内容,值得注意的有以下几点:l1患儿年龄:年月日 ,新生儿年月日时l2家长及监护人文化程度l3注意排
2、除各种人为因素l4要反复问、问多人1、1 患儿的年龄 年龄准确与否,直截了当影响对其生长发育的判断,用药合理与否,症状的病理与生理之分等。而家长因缺乏此方面的知识,经常会满不在乎的告诉您患儿的虚岁或虚天,有时与实足年龄相差2岁或2天,给临床诊治疾病带来不便。因此询问患儿年龄时一定要问清其出生年、月、日,对新生儿一定要问清其出生年、月、日、时,以便推算实足年龄,指导临床诊治疾病。1、2 家长及监护人的文化程度 因小儿自控判断能力差,容易发生意外伤害,家长及监护人文化程度高,照顾小孩认真耐心,小孩就不易发生意外因素引起的疾患。因观察小孩细致,病史叙述也比较准确、完整;反之则不然。我们在分析病史、判
3、断病情、鉴别诊断时,必须考虑这些因素,以指导我们的思路,才不至于使某些潜在隐患遗漏,延误诊治、临床上遇到过误食灭鼠药惊厥、昏迷住院,还有因花生米呛入支气管继发肺炎住院的等。这些诊断都是我们间接从病史、体检及辅助检查中得出的,而非家长提供的。反之,就可不能得出病因诊断。1、3 注意排除各种人为因素 包括医患两方面的因素。一是对病情言过事实上,主次不分的家长,他们认为说的多,说的重,医生就会重视小孩,给用好药,用足药;二是可不能说或不敢说病情的家长,尤其是乡村来的家长,他们让医生看小孩如何了,说的与病情一致就是好医生,反之则不然。关于前者提供的病史,我们不能完全否认,关于后者我们不能主观的判断估计
4、是什么。要给家长讲清楚问病史的目的,取得家长理解、配合后再接着问,认真听或补充问,如呕吐方式、呕吐物颜色、量;大便颜色及伴随症状;尿量、尿次等。要尊重事实,使诊断从事实中产生,又在事实中得到验证。1、4 要反复问、问多人 儿科病史是间接获得的,难免遗漏某些对诊断十分重要的信息,当体检或辅助检查结果与病史不完全一致或病史中没有提到者,我们要反复地问,以便补充、完善病史,为疾病的诊治提供准确的资料。l一般记录:姓名、性别、年龄、民族、入院日期、病历陈述者及其可靠性、家长姓名及职业、年龄、住址(包括电话号码)等l主 诉:主要症状发生及持续的时间与变化l现病史:病历的主体(确切描述)症状起因、发展经过
5、、轻重程度、全身情况改变、治疗经过l既往史:既往疾病史、急性传染病史、药物过敏史、输血史l个人史:出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史l家族史 2 体格检查*注意事项 为了获得准确无误的体格检查资料,在采集病史时要创造一种自然轻松的气氛,以尽估计取得患儿的合作,而我们医生的表现是决定家长与小孩合作程度的主要因素。2、1 因人而异,取得患儿配合 关于儿童患者,要用表扬语言,多鼓舞多抚摸,消除其紧张心理,对婴幼儿要先用听诊器或玩具逗其玩耍,以消除或减少其恐惧,取得患儿的信任与合作。2、2 检查的顺序有别于成人,可依照患儿当时情况灵活掌握 安静时先检查心、肺,听诊心率、呼吸次数与腹部触诊等。易受哭
6、闹影响的部位,一般在患儿开始接受检查时进行;容易观察的部位随时查,如四肢、躯干、骨骼、全身浅表淋巴结等;对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后查,如口腔、咽部等,有疼痛的部位也应放在最后查。2、3 要有保护性措施及观念 保护患儿幸免摔伤,检查仪器碰伤、受凉,保护患儿害羞及隐私心理,因患儿免疫力低,要防止交叉感染,检查前、后均应清洗双手。2、4 对急症或危重病例的抢救 应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位,全面的体检最好在病情稍稳定后进行,也可边抢救边检查。l一般外表:营养发育、体位、精神、呼吸、哭声、紫绀、水肿、脱水l一般测量:T、P、R、BP、Wt、身长、头围、胸围、腹围 (体温的测定:准确
7、、去伪存真)表21 各年龄小儿呼吸、脉搏次数(安静状态)年 龄 呼吸(min-1)脉搏(min-1)呼吸:脉搏 新生儿 40 45 120 140 1:3 1岁以下 30 40 110 130 1:34 2 3岁 25 30 100 120 1:34 4 7岁 20 25 80 100 1:4 8 14岁 18 20 70 90 1:4l血压计的袖带宽度:l 上臂长度的2/3l2、小儿血压正常值公式推算:l 收缩压80+(年龄 2)l 舒张压收缩压 2/3l3、婴儿与新生儿:l 监听式超声多普勒l皮肤及皮下组织:温度、颜色、弹性、皮疹、瘀点、色素、干燥、角化、皮下脂肪、毛发质量 l淋巴结:头颈
8、部、枕部、耳后、腋窝、腹股沟 (注意区分正常淋巴结)l头部:囟门:大小、张力 口腔:唇色、口角糜烂、疱疹、颊粘膜充血、鹅口疮、溃疡、粘膜斑 牙与牙龈、舌质与舌苔 咽部充血、疱疹、溃疡 扁桃体大小、充血、渗出、伪膜l颈部:胸部检查1、胸廓 2、肺 :望、听、触、叩 3、心脏:望、听、触、叩 表22 小儿各年龄的心界 年 龄 左 界 右 界 1岁以内 左乳线外l2cm 沿右胸骨旁线 25岁 左乳线外lcm 右胸骨旁线与右胸骨线之间 512岁 左乳线上或乳线内0、5lcm 接近右胸骨线 12岁以后 左乳线内0、5lcm 右胸骨线 腹部、脊柱、四肢等检查l腹部:望、听、触、叩l脊柱及四肢l肛门及外生殖
9、器神经系统检查l一般情况:观察小儿的神志、精神状况、面部表情、“眼神”是否灵活、动作语言发育、有无异常行为等l脑膜刺激征:包括颈强直、克氏征及布氏征l神经反射:1、新生儿及小婴儿特有的神经反射 吸吮反射、握持反射、拥抱反射等2、小婴儿的提睾反射、腹壁反射均较弱或引不出 而面神经征可为阳性;3、在出生后数周内跟腱反射也可亢进,可有短时间的踝阵挛;4、2岁以下小儿巴氏征可为阳性 总之,儿科群体特别,在与成人不同的常规病史询问与体格检查中,还应注意以上几点,才能使我们的诊断及时准确,幸免误诊、漏诊的发生。在整个病程中,我们不能轻视每个常见病,放过每个难以解释的症状,它们往往就是医疗隐患藏身之处。l1
10、、脑与脊髓炎症性病变的诊断。l2、脑与脊髓血管性病变的诊断。l3、区别阻塞性与非阻塞性脊髓病变。l4、气脑造影与脊髓腔碘油造影。l5、早期颅高压的诊断性穿刺。l6、鞘内给药。l7、蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状腰椎穿刺术(lumbar puncture)常用于检查脑脊液的性质,对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内压力与了解蛛网膜下腔是否阻塞等,有时也用于鞘内注射药物l1、颅内占位性病,尤其是后颅窝占位性病变。l2、脑疝或疑有脑疝者。l3、腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变。1.患者侧卧于硬板床上,背部与床面垂直,头向前胸屈曲,两手抱膝紧贴腹部,使躯干
11、尽估计弯曲呈弓形;或由助手在术者对面用一手挽患者头部,另一手挽双下肢腘窝处并用力抱紧,使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙,便于进针2.确定穿刺点,通常以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点,此处,相当于第34腰椎棘突间隙,有时也可在上一或下一腰椎间隙进行(新生儿脊髓相对较长,其下端在第34腰椎水平,故行新生儿腰穿应在第45腰椎间进针)3.常规消毒皮肤后戴无菌手套,盖洞巾,用2利多卡因自皮肤到椎间韧带(注意回抽有否血液)作局部麻醉4.术者用左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入,成人进针深度约46cm,儿童约24cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时,有阻力突然消失落空感(突破感)。此时可将针芯慢慢抽出(防脑脊液迅速流出,造成脑疝),可见脑脊液流出感谢您的聆听！
