1、发热的鉴别诊断思路发热的鉴别诊断思路1第一部分第一部分 概概 论论2一、发热的定义一、发热的定义 人体正常体温范围人体正常体温范围19世纪，世纪，对对25000人进行了近人进行了近100万次的腋温测量：万次的腋温测量：平均体温平均体温37.0，波动范围，波动范围36.237.5早晨早晨6点最低，午后点最低，午后46点最高。点最高。发热的定义发热的定义 口温高于口温高于37.3，肛温高于，肛温高于37.6，或一日体温变动，或一日体温变动超过超过1.2 3定义 内外致热原 体温调节中枢功能障碍 排除生理性因素4正常体温和生理变异 口腔:36.3-37.2 腋窝:低0.2-0.4 直肠:高0.3-0
2、.5 波动:5发热的机理发热的机理人体的大部分发热均可能与致热原（）作人体的大部分发热均可能与致热原（）作 用于体温调节中枢有关用于体温调节中枢有关调定点学说调定点学说外源性致热原：、病毒、支原体、衣原体、立克次外源性致热原：、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原：内源性致热原：1、6、等、等6下丘脑下丘脑前前 部部后后 部部密集的温觉感受器密集的温觉感受器少数冷觉感受器少数冷觉感受器刺刺 激激散热反应散热反应产热
3、反应产热反应神经神经“情报情报”整合处理的部整合处理的部位位体温调节中枢体温调节中枢发热的机理发热的机理7产热器官产热器官安静时：骨骼肌、肝脏安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官散热器官直接导致直接导致 发发 热热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等二、发热的机理二、发热的机理8发热的机理发热的机理发热的目的：发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利增加炎性反应、抑制细
4、菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热可作为临床许多类疾病的共同表现发热可作为临床许多类疾病的共同表现9热度 38/39/41 不能以热度反应衡量疾病的轻重10热程(急性)2周 感染:非感染发热:原因不明的急性发热11热程(慢性):3周,38.5,60%是感染性疾病,10%最终原因不明 病因明确的慢性发热12三、常见引起发热的疾病总体分类三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺
5、旋体、支原体、衣原体、螺旋体、发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等）血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等白血病等 风湿热、药物热、皮肌炎、风湿热、药物热、皮肌炎、变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人病等脂膜炎、成人病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊
6、 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风风非非 感感 染染 性性 发发 热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见13二、热二、热 型型 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等；结核等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；回归
7、热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。14热热 型型 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索勿滥用退热药勿滥用退热药应注意：应注意：15373839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（提示：治疗得当，病情恢
8、复提示：治疗得当，病情恢复情情 况况 116373839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（情情 况况 2提示：提示：用药剂量不足或出现耐药菌株；用药剂量不足或出现耐药菌株；可能出可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时17373839404112345678910 11 12治治疗疗时时间间（天天）当日最高体温（情情 况况 3提示：提示：细菌感染的诊断是否正确；细菌感染的诊断是否正确；感染菌可感染菌可能对所用抗菌药物耐药；能对所用抗菌药物耐药；是否出现药物热是否出现药物热18热热 型型 许多病人常常
9、在病程中曾经使用过不止许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。192.2.原因不明发热（原因不明发热（，）：，）：定义：指发热持续定义：指发热持续23周以上，体温几度超过周以上，体温几度超过38.5，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。实检查不能明确诊断者。病因病因感感 染染肿瘤性疾病肿瘤性疾病结缔组织病结缔组织病最终诊断不明者最终诊断不明者 80%510%20持续6个月的 27%无
10、发热 19%不明原因 13%多种因素 9%人为因素 8%肉芽肿肝炎 7%肿瘤 6 5%感染21不同年龄组不同年龄组 的病因具有各自不同的规律：的病因具有各自不同的规律：6岁以下患儿岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；614岁岁结缔组织结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因；病为最常见的病因；14岁以上的成人岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。性疾病的发病率明显增高。22美国中最常见的疾病分类美国
11、中最常见的疾病分类 感感 染染 肿肿 瘤瘤 结缔组织病结缔组织病 其他夹杂病其他夹杂病心内膜炎心内膜炎 白血病白血病 成人病成人病 药物热药物热骨髓炎骨髓炎 淋巴瘤淋巴瘤 颞动脉炎颞动脉炎 人工热人工热导管感染导管感染 恶恶 组组 风湿、类风湿风湿、类风湿 家族性地中海热家族性地中海热 肝肝 炎炎 胰腺肿瘤胰腺肿瘤 结节病结节病 甲甲 亢亢前列腺脓肿前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征骨髓发育不良综合征 干燥综合征干燥综合征 肺栓塞肺栓塞鼻窦炎鼻窦炎 肉肉 瘤瘤 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞减少症周期性粒细胞减少症结核病结核病 良性心房粘液瘤良性心房粘液瘤 结节性红斑结节性红斑 心肌梗塞心
12、肌梗塞腹腔内脓肿腹腔内脓肿 直肠癌直肠癌 克隆病克隆病 感染感染 肝肿瘤肝肿瘤 23据统计，美国据统计，美国 中：中：最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病最常见的全身性细菌感染是结核病243.3.长期低热（慢性微热）长期低热（慢性微热）定义：体温定义：体温37.538.4，持续，持续4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎
13、、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、感染、梅炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、感染、梅毒等毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性缺陷病等性选择性缺陷病等感感 染染非非 感感 染染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等感染后低热等25长期低热长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快，一长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结般不能用
14、功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。核、肿瘤或结缔组织病等可能。26二、辅助检查及化验二、辅助检查及化验常常 规规血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等感染病感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染粪涂片查真菌；痰、粪涂片
15、查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等病灶等结缔组结缔组织病织病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶恶 性性肿肿 瘤瘤、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、本本周蛋白等周蛋白等27辅助检查及化验辅助检查及化验特别提示：特别提示：血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数
16、的变化轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺缺 失：失：是诊断伤寒或副伤寒的有力证据是诊断伤寒或副伤寒的有力证据血沉检查特异性不强血沉检查特异性不强但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别有时骨髓穿刺应多部位、多次复查有时骨髓穿刺应多部位、多次复查血培养标本采集要求血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在采血量
17、应在8 8 以上，兼顾厌氧菌及以上，兼顾厌氧菌及 型细菌型细菌 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药48487272小时后采小时后采 血培养或取血凝块培养血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率28三、诊断性治疗三、诊断性治疗不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断无明确适应症的发热病人使用糖皮
18、质激素作所谓诊断性治疗。性治疗。就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定的意义为大义较肯定的意义为大29诊断性治疗诊断性治疗选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌金葡菌、表葡菌等金葡菌、表葡菌等G G球菌球菌万古霉素；万古霉素；绿脓杆菌绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能阿米卡星、头孢他定、亚胺配能 （泰能）等；（泰能）等；支原体、衣原体等支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等；红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌
19、（兔热病）土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素链霉素、庆大霉素30第三部分第三部分 常见病因分析举例常见病因分析举例31一、感染性疾病一、感染性疾病（一）细菌感染（一）细菌感染 结结 核核 病病结核病是结核病是 中最常见的全身性感染之一中最常见的全身性感染之一近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐结核耐药性问题也日益尖锐不典型结核常见不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性肺外结核约肺外结核约 50%胸部放射学检查正常胸部放射学检查正常32结核 咳嗽、咳痰：反复发作或迁延
20、不愈，常规治疗3-4周无效 痰中带血、咯血 肩胛间区湿罗音或局限性哮鸣音 糖尿病、免疫抑制 关节疼痛、皮肤结节红斑（此起彼伏）、滤泡性结膜角膜炎33结核 渗出性胸膜炎 肛瘘 长期淋巴结肿大 婴幼儿、儿童有家庭开放性结核密切接触史34无反应性结核 单核-巨噬细胞系统结核病，结核性败血病 肝、脾、淋巴结、骨髓、肾脏、肺干酪样坏死 持续高热、骨髓抑制、类白血病反应 呼吸道症状、X线表现不明显 极度免疫抑制者35诊断（痰菌阳性）痰涂片镜检 结核菌培养：2周 可直接诊断36诊断（痰菌阴性）胸片、：诊断性治疗有效 试验或结核抗体阳性 排除其他非结核肺部疾病37 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下近
21、年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了相当大的比例。脓肿、齿龈脓肿等占了相当大的比例。对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。而不同的感染部位又各有其相应的特点而不同的感染部位又各有其相应的特点38常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油 腻食物）后易诱发或加剧，腻食物）后易诱发或加剧，黄疸并非其必备表现黄疸并非其必备表现影像学检查（影像学检查（B B超最常用）往往提示胆道有慢性炎超最常用）往往提示胆道有慢性炎 症或结石。症或结石。1 1胆道感染：胆道感染：5 5床，老年糖尿病，查
22、体床，老年糖尿病，查体39腹腔脓肿 结肠粪便漏出:阑尾炎、憩室脓肿（穿孔）女性生殖道感染、盆腔炎 胰腺感染 腰大肌脓肿 腹腔40膈下脓肿 膈肌下、横结肠及其系膜间隙 穿孔 肝脓肿41膈下脓肿 以右侧居多以右侧居多 病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，运动时加剧，并可向同侧肩部放射并可向同侧肩部放射 有时可出现膈肌刺激征有时可出现膈肌刺激征 局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿肿 结合影像学检查或穿刺可明确诊断。结合影像学检查或穿刺可明确诊断。42肝脓肿 血源播散 腹腔邻近感染灶 胆道疾病 化脓性门静脉炎43肝脓肿：5
23、0%患者的唯一表现 右上腹症状 胸片 肝脏B超、444 4感染性心内膜炎感染性心内膜炎可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如有近有近7%7%28%28%的病例血中不能培养出细菌（抗生素、不的病例血中不能培养出细菌（抗生素、不典型病原体）典型病原体）心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断必要时应作厌氧菌培养以及不典型病原体血清学检查必要时应作厌氧菌培养以及不典型病原体血清学检查不典型病例：不典型病例：45感染性心内膜炎感染性心内膜炎 长期静脉输液、毒瘾 先天性心脏病、瓣膜置换术后 瓣膜病 病史
24、 不明原因发热、贫血、心脏杂音（新发）血培养+心脏B超+临床症状：465 不典型病原体、特殊感染 复杂 少见 难以积累经验47喹诺酮有效（哈里森）军团菌：左氧0.5 沙门菌（伤寒、副伤寒）：常规推荐 菌痢（志贺）：对所有菌株都有明显效果 霍乱：环丙沙星 30 兔疫病：有效48喹诺酮有效（哈里森）猫抓热（巴尔通体）：有效 放线菌：有效 分支杆菌：有效，但耐药速度快 支原体：有效 衣原体：有效49喹诺酮无效（哈里森）鼠疫：强力霉素 螺旋体：青霉素、四环素 立克次体：首选强力霉素、喹诺酮可能有效506 病毒感染病毒感染特点：特点：畏寒、寒战等症状常较轻或无畏寒、寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不明显
25、（乙型脑炎、肾综合征出血血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外）？热及传染性单核细胞增多症等除外）？自然病程较短，一般不超过自然病程较短，一般不超过2 2周？周？临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离？临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离？51病毒感染病毒感染 首次感染：3-4周 变异/逃逸（数月）：巨细胞、乙丙丁肝、乳头瘤、软疣 感染部位的特异性 长期、潜伏感染：乙丙肝、狂犬病、乳头瘤、痘病毒52病毒感染病毒感染-机体反应机体反应 感染初：非特异性免疫、干扰素、细胞（淋巴细胞）感染7-10天：特异性抗体反应，中性粒细胞、巨噬细胞参与其中 感染2-3周：抗体反
26、应到达高峰，转换为 感染后数月：抗体反应仍然存在53不不同同疾疾病病患患54临临床床价价值值 病毒感染：即使在严重的病毒性疾病中，也不会升高。病毒感染：即使在严重的病毒性疾病中，也不会升高。浓度的升高仅见于在合并细菌重复感染或脓毒症浓度的升高仅见于在合并细菌重复感染或脓毒症（1 5 5，非感染，非感染引起的只轻度升高，浓度引起的只轻度升高，浓度0.3 2,2,毒性引起的胰腺炎，如：酗酒、不升高或稍微升高到毒性引起的胰腺炎，如：酗酒、不升高或稍微升高到2 5 5，而，而在病毒性脑膜炎中不升高或仅轻微升高，浓度在病毒性脑膜炎中不升高或仅轻微升高，浓度255。局部微生物移植感染正常。局部微生物移植感
27、染正常或轻微升高。或轻微升高。不明原因的高热：脓毒性发热浓度很高。病毒引起的发热不明原因的高热：脓毒性发热浓度很高。病毒引起的发热和自身免疫性疾病正常（和自身免疫性疾病正常（0.52 0.52）。）。56临临床床价价值值 肿瘤性疾病、白血病：肿瘤并不能诱导降钙素原，从属于肿肿瘤性疾病、白血病：肿瘤并不能诱导降钙素原，从属于肿瘤的甲状腺癌和小细胞肺癌和降钙素可能升高。瘤的甲状腺癌和小细胞肺癌和降钙素可能升高。局部细菌感染：黏膜与皮肤的局部有浆膜的细菌感染，如脓局部细菌感染：黏膜与皮肤的局部有浆膜的细菌感染，如脓肿或细菌移植引起的浅表感染，不升高或轻微升高。肿或细菌移植引起的浅表感染，不升高或轻微
28、升高。移植细菌感染：微升高，浓度移植细菌感染：微升高，浓度22 全身性的真菌病：全身性真菌感染中，如念珠菌属的脓肿、全身性的真菌病：全身性真菌感染中，如念珠菌属的脓肿、曲霉病，浓度升高。曲霉病，浓度升高。57以以为为指指导导使使用用抗抗生生5859对对检检测测受以下因素影响受以下因素影响 *甲状腺功能甲状腺功能 是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物*肾功能肾功能 严重肾功能受损者中水平较高严重肾功能受损者中水平较高不受以下因素影响不受以下因素影响*类固醇药物类固醇药物*自身免疫性疾病自身免疫性疾病*年龄、性別年龄、性別*免疫功能低下状态免疫功能低下状态:肝硬化、感染
29、肝硬化、感染60二、结缔组织病及过敏性疾病二、结缔组织病及过敏性疾病系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查。害表现，并结合相应的免疫学检查。611.1.药物热药物热致热药物：致热药物：较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等对氨水杨酸、苯妥英钠等实际上，任何药物都
30、可以引起发热，包括哪些曾长期实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其内酰胺类似物引起药热后，换用其 他他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产 生过敏反应生过敏反应 如：米饭、林格液如：米饭、林格液62药物热药物热药热的临床特征：药热的临床特征：一般于用药后一般于用药后6 61010天出现（首次用药）天出现（
31、首次用药）起病常为原发疾病所致发热掩盖起病常为原发疾病所致发热掩盖高热，患者一般情况好；常规退热效果不佳；药物与高热，患者一般情况好；常规退热效果不佳；药物与发热伴行发热伴行可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现；也可单纯发热可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现；也可单纯发热病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后一般停药后24247272小时热退，但退热时间与药物代谢小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使
32、用多种抗菌素治疗无效的病人。段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。632.2.变应性亚败血症（成人病）变应性亚败血症（成人病）好发于年轻人，成年后有自愈倾向好发于年轻人，成年后有自愈倾向临床表现与败血症极为相似，症状无特异性临床表现与败血症极为相似，症状无特异性一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固而剧一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固而剧 烈的咽痛烈的咽痛糖皮质激素治疗有特效糖皮质激素治疗有特效诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能64成人病（主要指标）成人病（主要指标）发热（39，1周）关节痛（2周）皮疹 血象65成人病（次要指
33、标）成人病（次要指标）咽痛 淋巴结肿大、脾大 肝功异常、排除66三、肿瘤性发热三、肿瘤性发热全身中毒症状不甚明显全身中毒症状不甚明显以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。67恶性组织细胞病恶性组织细胞病病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程病情较恶性淋巴瘤更凶险，平均病程2 24 4个月个月以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大（脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点（脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检，查到恶性组织细胞本病与噬血细胞综合征极为相似，鉴别往往依赖骨本病与噬血细胞综合征极为相似，鉴别往往依赖骨髓的病理检查。髓的病理检查。后者虽也有组织细胞吞噬现象，后者虽也有组织细胞吞噬现象，但其细胞核较成熟，无异形性但其细胞核较成熟，无异形性68THE END69
