1、广州医学院急诊医学教研室（附一）广州医学院急诊医学教研室（附一）黄伟青副主任医师黄伟青副主任医师 昏昏 迷迷 的的 急急 诊诊 处处 理理1昏昏 迷迷2要 求o了解昏迷的病因和发病机理o熟悉昏迷的概念及临床表现o掌握昏迷病人的识别、急救、转诊和注意事项3【概念概念】昏迷昏迷各种病因引起中枢神经系统发各种病因引起中枢神经系统发生高度抑制的病理状态生高度抑制的病理状态4特特 征征 严重的意识障碍严重的意识障碍 随意运动丧失随意运动丧失对外界刺激失去正常反应对外界刺激失去正常反应运动、感觉和反射功能障碍运动、感觉和反射功能障碍5【发病机理】o意识意识中枢神经系统对内、外环境中的刺中枢神经系统对内、外
2、环境中的刺激所作出的有意义的应答能力激所作出的有意义的应答能力 包括：包括：意识内容、觉醒状态意识内容、觉醒状态6【发病机理发病机理】意意识识意意识识内内容容觉觉醒醒状状态态 大脑皮质功能活动大脑皮质功能活动 记忆、思维、定向力、情感、记忆、思维、定向力、情感、视、听、语言和复杂运动视、听、语言和复杂运动 脑干网状上行激活系统脑干网状上行激活系统 维持大脑皮层的兴奋性，使机体保维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态持觉醒状态7o反射弧：反射弧：【发病机理发病机理】实现反射活动的神经实现反射活动的神经结构结构由感受器、传入神经、由感受器、传入神经、神经中枢、传出神经、神经中枢、传出神经、效应器
3、组成效应器组成8临床特点与识别临床特点与识别9 临临 床床 特特 点点10意意识识障障碍碍觉醒障碍觉醒障碍意识内容的障碍意识内容的障碍嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷意识混浊意识混浊精神错乱精神错乱谵妄状态谵妄状态11觉觉醒醒障障碍碍嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷 病理性睡眠过多过深病理性睡眠过多过深 各种刺激能被唤醒各种刺激能被唤醒 能正确回答和做出各种反应能正确回答和做出各种反应 刺激停止后即入睡刺激停止后即入睡 处于熟睡状态，不易唤醒处于熟睡状态，不易唤醒 持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避持续强烈刺激下
4、能睁眼、呻吟、躲避 可作简短而模糊的回答可作简短而模糊的回答 很快又再入睡很快又再入睡12昏昏迷迷轻度昏迷轻度昏迷中度昏迷中度昏迷 深度昏迷深度昏迷 意识大部分丧失，无自主运动；意识大部分丧失，无自主运动；对声、光刺激无反应；对声、光刺激无反应；对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；退缩等防御反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在吞咽反射等存在 对周围事物及各种刺激均无反应对周围事物及各种刺激均无反应 对于剧烈刺激或可出现防御反射对于剧烈刺激或可出现防御反射 角膜反射减弱角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟
5、钝瞳孔对光反射迟钝 眼球无运动眼球无运动 全身肌肉松弛全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应对各种刺激全无反应 深、浅反射均消失深、浅反射均消失13【识识 别别】识识别别思思路路一、病史病史二、昏迷程度的判断昏迷程度的判断三、病因诊断病因诊断四、鉴别诊断、鉴别诊断14一、病史一、病史详细了解病史详细了解病史 起病形式 首发症状 伴随症状 现场环境调查 工作生活情况 过去史15起起 病病 形形 式式(1).突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者 ACVDACVD、外伤等、外伤等(2).缓慢起病，逐渐加重缓慢起病，逐渐加重 颅内占位性病变、代谢性脑病等颅内占位性病变、代谢性
6、脑病等16 首首 发发 症症 状状 以剧烈头痛起病者：以剧烈头痛起病者：以高热起病者：以高热起病者：以早期表现为精神症状者：以早期表现为精神症状者：以眩晕或头晕为首发症状者：以眩晕或头晕为首发症状者：17 有无安眠药、农药等提示中毒的痕有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹及受伤的物证等迹及受伤的物证等现场环境调查现场环境调查18 了解患者的职业、工作、思想、了解患者的职业、工作、思想、家庭、婚姻情况家庭、婚姻情况工作生活情况工作生活情况19 高血压病、糖尿病、阻塞性肺部疾病高血压病、糖尿病、阻塞性肺部疾病（COPDCOPD）、心、肝、肾等方面疾病）、心、肝、肾等方面疾病过去史：过去史：20伴伴 随
7、随 症症 状状o脑膜刺激征：o抽搐：o偏瘫：o呕吐：o早期伴随精神症状：21o按临床表现分级按临床表现分级o格拉斯哥（格拉斯哥（Glasgow）昏迷计分法）昏迷计分法二、昏迷程度的判断二、昏迷程度的判断对指导抢救，判断预后具有重要意义22格格拉拉斯斯哥哥昏昏迷迷计计分分法法23 颅内颅内 颅外颅外 （全身性）（全身性）三、病 因 诊 断 24 颅颅 内内 疾疾 病病 局限性神经体征：局限性神经体征：颅神经损害，肢体瘫痪、颅神经损害，肢体瘫痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等局限性抽搐、偏侧锥体束征等 常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性和血栓）、
8、颅脑外伤、颅内占位性病等病等脑膜刺激征：脑膜刺激征：常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等25o 原发病变在颅外的脏器原发病变在颅外的脏器o 继发性脑弥散性损害继发性脑弥散性损害o 脑损害为非特异性脑损害为非特异性o 无局限性神经体征，无脑膜刺激征无局限性神经体征，无脑膜刺激征 全全 身身 性性 疾疾 病病26o主要见于：主要见于：n内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍n严重的感染性中毒严重的感染性中毒n外源性中毒外源性中毒n心血管疾病心血管疾病n物理及缺氧性损害物理及缺氧性损害n水、电解质平衡紊乱水、电解质平衡紊乱27病因诊断病因诊断o病史病史o体检体检o辅助检查辅助检查2
9、8体格检查体格检查o血压血压o呼吸呼吸o循环（心脏、末梢）循环（心脏、末梢）o头部情况头部情况o瞳孔瞳孔o眼球位置眼球位置o皮肤、粘膜皮肤、粘膜o躯体运动功能躯体运动功能o有否病理神经反射、脑膜刺激症等有否病理神经反射、脑膜刺激症等29辅助检查o实验室检查：实验室检查：三大常规、血糖等三大常规、血糖等o影像学检查：影像学检查：心电图、心电图、X线、线、CT、MR等等30 四四、鉴别诊断鉴别诊断31 精神抑制状态：精神抑制状态：癔病癔病 精神病性木僵精神病性木僵：精神分裂症精神分裂症 闭锁综合征：闭锁综合征：桥脑腹侧局限性病变桥脑腹侧局限性病变32对已作出初步诊断的昏迷病人仍需严密观对已作出初步
10、诊断的昏迷病人仍需严密观察，以修正或补充诊断察，以修正或补充诊断33急救与处理急救与处理34 急急 诊诊 原原 则则o及时生命支持措施及时生命支持措施 o及时病因治疗及时病因治疗o恢复脑功能恢复脑功能 o防治并发症防治并发症35维持基础生命功能 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅o打开气道：如呼吸停止按打开气道：如呼吸停止按CPR处理处理n 充分吸痰充分吸痰36供氧供氧 维持呼吸功能维持呼吸功能o监测血氧饱和度监测血氧饱和度o鼻导管给氧鼻导管给氧37面罩面罩气囊供氧气囊供氧38气管内插管 人工呼吸机39维持基础循环功能维持基础循环功能尽快建立静脉通道尽快建立静脉通道 判断循环情况判断循环情况大动脉搏
11、动、末梢循环情况、大动脉搏动、末梢循环情况、SaO2SaO2、血压、血压40处理各种危象处理各种危象昏迷病人常规检查快速血糖昏迷病人常规检查快速血糖低血糖昏迷低血糖昏迷-50%GS 40-80ml,iv糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷 -输液及胰岛素治疗输液及胰岛素治疗41高度怀疑急性脑血管意外脑出血，高度怀疑急性脑血管意外脑出血，并出现颅内高压危象并出现颅内高压危象20%20%甘露醇甘露醇125125250250毫升，毫升，20203030分钟内静滴分钟内静滴处理各种危象处理各种危象42如有休克，注意外伤：如有休克，注意外伤：头颅、颈、胸、腹部、四肢等头颅、颈、胸、腹部、
12、四肢等43o院前抢救院前抢救:分秒必争，边采集病史分秒必争，边采集病史边抢救，及时予以生命支持措施边抢救，及时予以生命支持措施。o院内抢救：院内抢救：维护呼吸、循环功能，维护呼吸、循环功能，及时病因治疗；恢复脑功能，防治及时病因治疗；恢复脑功能，防治并发症。并发症。44 患者基础生命功能相对稳定患者基础生命功能相对稳定 及时运回医院抢救及时运回医院抢救院院 前前 抢抢 救救45 院内抢救院内抢救 一般处理：一般处理：抢救室或监护室抢救室或监护室 监测生命体征监测生命体征 护理：护理：预防褥疮、口腔炎、预防褥疮、口腔炎、呼吸道、尿路感染等呼吸道、尿路感染等46加强支持治疗o在监测生命体征的基础上
13、做必要的脏在监测生命体征的基础上做必要的脏器功能支持器功能支持o维持营养和热量维持营养和热量o注意水、电解质平衡注意水、电解质平衡47 脑水肿和脑疝的处理脑水肿和脑疝的处理n 高渗脱水剂高渗脱水剂n 利尿剂利尿剂n 胶体脱水剂胶体脱水剂n 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素48病因治疗病因治疗o低血糖低血糖o颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术颅内出血或颅内肿瘤尽快进行手术o大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂o脑膜炎脑膜炎:足量有效的抗生素足量有效的抗生素o癫痫持续状态癫痫持续状态o全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中毒全身性病因：如化学药物或其他毒物急性中
14、毒者，按急性中毒抢救原则处理者，按急性中毒抢救原则处理49o降低脑代谢降低脑代谢，减少脑耗氧量减少脑耗氧量、改善脑缺氧改善脑缺氧:可采用头部降温法可采用头部降温法o促进脑细胞代谢药物的应用促进脑细胞代谢药物的应用：能量合剂、脑活素、脑复康等能量合剂、脑活素、脑复康等o中枢神经系统苏醒剂的应用中枢神经系统苏醒剂的应用：纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑静促进脑功能恢复促进脑功能恢复50转诊及注意事项转诊及注意事项o病人生命体征相对稳定，但需进一步治疗o病情复杂社区医院无法诊疗者51注意事项注意事项o转运设施：转运设施：120120救护车救护车o保持呼吸道通畅，维持呼吸循环功能保持呼吸道通畅，维持呼吸循环功能o避免长途搬运和颠簸避免长途搬运和颠簸o密切监测生命体征密切监测生命体征o防止各种管道脱落防止各种管道脱落o加强通讯联系加强通讯联系o途中抢救途中抢救52 谢谢 谢谢！53
