1、小肠梗阻的CT诊断丁香园战友丁香园战友你好吗？你好吗？定义定义：肠道内容物不能正常运行或通过发生障碍时称为肠梗阻（Intestinal obstruction）。病因分类：机械性、血运性、动力性、原因不明的假性肠梗阻。机械性：因机械性因素引起肠腔狭窄（分三类）：肠壁病变、肠壁外病变、肠腔内梗阻肠壁病变 1、先天性：肠转位不良、梅克尔憩室、肠管重复畸形、囊肿。2、炎症性：结核、憩室炎症、放线菌感染、克罗恩病、嗜酸性肉芽肿 3、肠壁新生物（肿瘤）4、创伤性（血肿、缺血性狭窄）肠壁外病变：粘连、疝、先天性环形胰腺、肠系膜肿瘤、腹腔内脓肿。肠腔内梗阻：胆结石、粪石、异物、寄生虫、腔内憩室（Paraly
2、tic ileus）:分痉挛性及麻痹性。痉挛性见于急性肠炎、肠道功能紊乱、慢性铝中毒，由于肠壁肌肉过度收缩引起。（较少见）麻痹性：腹腔手术后、体液及代谢异常、弥慢性腹膜炎。血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍继发肠道蠕动障碍。患者多为老年人。慢性患者腹泻与便秘交替进行，有大便形状的改变，症状类似直肠癌。其他分类法：单纯性与绞窄性：是否有血运障碍(肠腔及腹腔积血、肠系膜血管扭转-截断、肠壁坏死征象)完全性及不完全性：急性与慢性：按病情缓急分类 按梗阻部位分类：高位肠道梗阻（通常指十二指肠和空肠梗阻）及低位肠梗阻指回肠梗阻。症状：腹痛、排气排便停止、呕吐局部肠管改变肠管积气-
3、积液:梗阻以上肠管内积气多为吞咽所致，含量最多为氮气，因氧气及二氧化碳均为肠壁可吸收气体。肠道蠕动异常：正常时肠管受自主神经系统控制，肠管本身活动由本身的肌电活动及多肽类激素控制。梗阻早、中期各种刺激肠道蠕动增强。高位梗阻时频率较快35分钟一次；低位时1015分钟一次。梗阻后期肠道蠕动减弱、或无蠕动。肠壁充血水肿、通透性增加（积液）、肠腔膨胀、肠壁坏死，正常小肠内压力约04Kp，梗阻时可达4Kp以上。肠内压增加，肠静脉回流受阻，肠壁通透性增加，引发肠腔积液、肠壁水肿、有时继发肠系膜动脉血栓、肠壁坏死。全身改变:体液及电解质丧失、感染、脓毒症、休克、呼吸及心脏功能障碍。CT在肠梗阻诊断中的优势（
4、比较平片）检查快捷、禁忌症少、准确率高、可对腹腔内血管、肠管及其他邻近脏器做较全面的评价（肠壁缺血、绞窄、较小穿孔、少量甚至微量气腹）：精确梗阻点、判断梗阻性质、并能行矢状位、冠状位、多平面重建。尽量在胃肠减压之前检查尽量在胃肠减压之前检查最好口服76%泛影葡胺（梗阻位置较高者约40ml，梗阻位置低者口服约100ml），8-12h后扫描。急诊患者很难做到。CT肠道梗阻(成人)标准：小肠内径超过30mm，结肠超过60mm视为肠管扩大，大多数可见气液平面，有时扩张肠管内仅见积液。肠梗阻的CT征象：1肠管扩张、凹陷并存；肠管内气-液平面，U形及C形肠袢(提示闭袢)；肠管内积血；或小肠内其他异常密度影
5、；2小肠壁增厚超过5mm视为异常；35mm为可疑异常。肠壁密度及强化异常，肠壁分层（晕征：粘膜下水肿、靶征：弥漫性肠壁水肿）；肠壁积气、肠气囊。3肠管异位、肠管位置固定成角、肠管向心性集中；漩涡征Whirl sign（肠扭转时扭转中心点周边走行的血管及肠管呈旋涡状）鸟嘴征Beak sign-梗阻点与明显扩张肠管间移行部成鸟嘴样。4肠系膜模糊不清、积气、积液甚至积血；系膜血管闭塞或梗塞；膜血管扭曲膜血管扭曲-截断截断、系膜血管及系膜内积气、系膜血管向梗阻点集中、系膜血管周围肿大淋巴结。血管截断血管截断征征单纯机械性（粘连性）肠梗阻CT征象：鸟嘴征移行带征、束带征、系膜血管向梗阻点集中腹腔镜下：距
6、离回盲部约12cm见一粘连带压迫回肠，粘连带与梗阻点以远肠管粘连4肠系膜模糊不清、积气、积液甚至积血；2、扩张肠管位置集中上腹时有胃及十二指肠开始沿 扩张追踪至梗阻点。肠道蠕动异常：正常时肠管受自主神经系统控制，肠管本身活动由本身的肌电活动及多肽类激素控制。手术所见：距离屈氏韧带约20cm处见一段肠袢突破小网膜由横结肠前方、胃后方疝入小网膜囊，部分肠袢与横结肠粘连，先天性胃结肠韧带发育异常(平片)。病因少见肠梗阻1：粪石性肠梗阻，有柿子、山楂等鞣酸丰富食物摄入病史肠腔内梗阻：胆结石、粪石、异物、寄生虫、腔内憩室2、扩张肠管位置集中上腹时有胃及十二指肠开始沿 扩张追踪至梗阻点。糖尿病患者腹泻便秘
7、交替，大便形状改变一年，急性腹痛入院，经抗凝治疗后症状消失，2星期后CT检查肠系膜静脉内血栓消失。升结肠、回盲部位置固定对确定小肠梗点位置重要3、肠壁新生物（肿瘤）最好行全腹部增强扫上至膈顶，下至坐骨下缘。小肠内径超过30mm，结肠超过60mm视为肠管扩大，大多数可见气液平面，有时扩张肠管内仅见积液。5、其他征象不典型时：血管向梗阻点集中常常存在;所以要特别注意系膜血管的走行。机械性：因机械性因素引起肠腔狭窄（分三类）：肠壁病变、肠壁外病变、肠腔内梗阻肠道蠕动异常：正常时肠管受自主神经系统控制，肠管本身活动由本身的肌电活动及多肽类激素控制。漩涡征Whirl sign（肠扭转时扭转中心点周边走行
8、的血管及肠管呈旋涡状）鸟嘴征Beak sign-梗阻点与明显扩张肠管间移行部成鸟嘴样。有旋涡征无肠梗阻（肝内胆管多发结石术后先天性中肠旋转不良，十二指肠水平段缺如）确定十二指肠对梗阻点位置确定实例单纯粘连机械性肠梗阻CT征象：肠管固定成角（右侧卵巢炎症并右侧回盲部周围多发粘连、腹壁切口与邻近回肠粘连）单纯粘连机械性肠梗阻CT征象：可有多个梗阻点绞窄性（病例1）肠梗阻CT征象：漩涡征（非特异性）有旋涡征无肠梗阻（肝内胆管多发结石术后先天性中肠旋转不良，十二指肠水平段缺如）病例2：向梗阻点集中的肠袢呈C扩张、肠极度扩张、肠管内积血、肠壁水肿增厚、血性腹水、肠壁强化减弱、肠系膜结构模糊、（肠壁甚至门
9、脉积气）手术所见：右侧卵巢炎症并粘连邻近回盲部形成一粘连带压迫邻近回肠形成内疝，距离回盲部15米肠管广泛性坏死，部分坏死肠管内见积血（晕征：缺血致粘膜下水肿，高低密度双环）绞窄性CT征象2：C或U字形扩张肠袢积液明显，且扩张程度相似，输出或输入端呈鸟嘴征，邻近肠管塌陷整体呈卵圆形（闭襻性）手术所见：距离屈氏韧带约20cm处见一段肠袢突破小网膜由横结肠前方、胃后方疝入小网膜囊，部分肠袢与横结肠粘连，先天性胃结肠韧带发育异常(平片)。35mm为可疑异常。系活动期系膜血管增生。膜血管扭曲-截断、系膜血管及系膜内积气、系膜血管向梗阻点集中、系膜血管周围肿大淋巴结。2、炎症性：结核、憩室炎症、放线菌感染
10、、克罗恩病、嗜酸性肉芽肿确定十二指肠对梗阻点位置确定实例梗阻后期肠道蠕动减弱、或无蠕动。病因少见肠梗阻1：粪石性肠梗阻，有柿子、山楂等鞣酸丰富食物摄入病史病因分类：机械性、血运性、动力性、原因不明的假性肠梗阻。肠壁充血水肿、通透性增加（积液）、肠腔膨胀、肠壁坏死，正常小肠内压力约04Kp，梗阻时可达4Kp以上。3、肠壁新生物（肿瘤）漩涡征Whirl sign（肠扭转时扭转中心点周边走行的血管及肠管呈旋涡状）低位时1015分钟一次。3、肠壁新生物（肿瘤）手术所见：右侧卵巢炎症并粘连邻近回盲部形成一粘连带压迫邻近回肠形成内疝，距离回盲部15米肠管广泛性坏死，部分坏死肠管内见积血（晕征：缺血致粘膜下
11、水肿，高低密度双环）手术所见：距离屈氏韧带约20cm处见一段肠袢突破小网膜由横结肠前方、胃后方疝入小网膜囊，部分肠袢与横结肠粘连，先天性胃结肠韧带发育异常(平片)。少见病因2（小肠壁病变）克罗恩病-血管梳征：增厚肠壁系膜缘梳齿样管状影；CT征象：梗阻点近端移行区肠腔内类圆形稍高密度影，气内见筛孔样气体密度，不强化，（要能与肠道肿瘤及套叠鉴别）单纯粘连机械性肠梗阻CT征象：肠管固定成角（右侧卵巢炎症并右侧回盲部周围多发粘连、腹壁切口与邻近回肠粘连）肠壁外病变：粘连、疝、先天性环形胰腺、肠系膜肿瘤、腹腔内脓肿。最好口服76%泛影葡胺（梗阻位置较高者约40ml，梗阻位置低者口服约100ml），8-1
12、2h后扫描。血运性肠梗阻：无明显梗阻点、扩张积液肠袢对应肠系膜血管内见血栓，系膜血管周围可见肿大淋巴结。典型征象靶征靶征：SMV闭塞或狭窄肠壁”淤血”至肠壁弥慢性水肿，粘膜层及浆膜层强化明显，而肌肉呈低密度。糖尿病患者腹泻便秘交替，大便形状改变一年，急性腹痛入院，经抗凝治疗后症状消失，2星期后CT检查肠系膜静脉内血栓消失。肠梗阻中梗阻点的判断及确定对肠道梗阻的性质尤为重要征象不典型时确定梗阻点的方法 1.最好在肠道减压前检查；最好行全腹部增强扫上至膈顶，下至坐骨下缘。2、扩张肠管位置集中上腹时有胃及十二指肠开始沿 扩张追踪至梗阻点。3.盆腔内建扩张小肠时先确定位置相对固定升、降结肠及直肠，后确
13、定回盲部，逆行追踪找梗阻点。4、肠管周围容易发生病变器官的情况：如阑尾、卵巢。5、其他征象不典型时：血管向梗阻点集中常常存在;所以要特别注意系膜血管的走行。血管向梗阻点集中出现率较高升结肠、回盲部位置固定对确定小肠梗点位置重要手术所见：距回盲部6及60cm回肠末端粘连。确定十二指肠对梗阻点位置确定实例病因少见肠梗阻1：粪石性肠梗阻，有柿子、山楂等鞣酸丰富食物摄入病史CT征象：梗阻点近端移行区肠腔内类圆形稍高密度影，气内见筛孔样气体密度，不强化，（要能与肠道肿瘤及套叠鉴别）少见病因2（小肠壁病变）克罗恩病-血管梳征：增厚肠壁系膜缘梳齿样管状影；系活动期系膜血管增生。肠壁增厚：位置较高为恶性可能性越大
