1、心血管内科心血管内科 陈翔陈翔1急性心肌梗塞流行病学 我国每年约350万人死于心血管病，排各疾病死亡原因第一位。2012年中国城市居民主要疾病死因构成比年中国城市居民主要疾病死因构成比 我国急性心肌梗塞的发病率在55/10万左右。近年来发病率有上升趋势。（以杭州市1000万人口为例，每年心梗的发病率在5500例左右）2 1、概念 2、发病机制 3、病理生理 4、临床表现 5、诊断和鉴别诊断 6、治疗策略 7、二级预防Contents目录3 1、概念 2、发病机制 3、病理生理 4、临床表现 5、诊断和鉴别诊断 6、治疗策略 7、二级预防Contents目录4概 念 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状
2、动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 急性心肌梗塞急性心肌梗塞5冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。缺血、缺氧而引起的心脏病。n无症状心肌缺血n心绞痛n心肌梗塞n缺血性心肌病n心脏性猝死冠心病分类冠心病分类6急性冠脉综合征急性冠脉综合征(acute coronary syndromes,ACS)n是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。包括不稳定型心绞痛、非S
3、T段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死持续持续ST段抬高段抬高急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（ACSACS）ST段不抬高段不抬高TnT(TnI)升高升高TnT(TnI)不升高不升高STEMINSTEMIUA7急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocadial infarction,STEMI)n1型：自发性心肌梗死n2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死n3型：心脏性猝死n4a型：PCI相关心肌梗死n4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死n5型：CABG相关心肌梗死心肌梗死分型心肌梗死分型8 1、概念 2、发病机制 3、病理生理 4、
4、临床表现 5、诊断和鉴别诊断 6、治疗策略 7、二级预防Contents目录9 冠状动脉粥样硬化：占冠状动脉粥样硬化：占95%95%其它：冠状动脉栓塞 主动脉夹层累及冠状动脉 冠状动脉炎 冠状动脉先天崎形病病 因因 10 诱诱 因因 常见诱因有：常见诱因有：情绪激动或精神紧张情绪激动或精神紧张 过度疲劳过度疲劳 过度饱餐过度饱餐 强冷刺激强冷刺激 手术或感染手术或感染50%50%无诱因无诱因11冠状动脉粥样硬化斑块破裂冠状动脉粥样硬化斑块破裂伴急性血栓形成、闭塞占伴急性血栓形成、闭塞占70707575严重狭窄斑块发生糜烂、侵严重狭窄斑块发生糜烂、侵蚀与溃疡占蚀与溃疡占25253030 许多梗死
5、前冠状动脉狭窄程许多梗死前冠状动脉狭窄程度并不十分严重度并不十分严重发病机制12 1、概念 2、发病机制 3、病理生理 4、临床表现 5、诊断和鉴别诊断 6、治疗策略 7、二级预防Contents目录13泡沫细胞脂质条纹中层损伤粥样斑块纤维斑块继发损伤/破裂内皮功能障碍平滑肌和胶原第一个十年第三个十年第四个十年生长主要由脂质聚积形成动脉粥样硬化的过程动脉粥样硬化的过程血栓形成血肿14Atherothrombosis:Thrombus Superimposed on Atherosclerotic PlaqueAdapted from Falk E,et al.Circulation.1995;
6、92:657-671.15CK-MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael Davies ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation16 1、概念 2、发病机制 3、病理生理 4、临床表现 5、诊断和鉴别诊断 6、治疗策略 7、二级预防Contents目录171/31/3无先兆症状无先兆症状先兆症状多在先兆症状多在AMIAMI前一周：前一周：心绞痛症状：发作频繁、加重 胸部症状：胸闷、气短、心前区
7、隐痛、紧缩感 消化道症状：食欲减退、恶心呕吐、腹痛腹胀 不典型症状：牙痛、咽痛、颈痛、肩背痛症状先兆症状先兆症状18典型：胸骨后压榨样疼痛，持续时间30min，硝酸甘油无效不典型：上腹痛、颈痛、肩痛、牙痛、咽痛、背痛、肢体痛等，约占10%10%患者无疼痛，老年人多见 症状疼痛疼痛19占30%50%患者，主要为急性左心衰，右室梗塞者可出现右心衰，伴血压下降心衰心律失常心律失常休克休克猝死猝死其它其它其它症状室性心律失常多见-前壁心梗房室传导阻滞多见-下壁心梗泵衰竭致低血压、休克多为并发室性心律失常所致头昏，恶心、呕吐，大汗，发热，心动过速注意注意20多无特异性体征 一般体征 体温上升、呼吸加快，
8、血压下降、心功能不全及休克体征心脏体征 S1、奔马律、心律失常，心脏杂音、心包摩擦音 体征21Killip 分级Killip I 无心力衰竭征象 轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的50%，心源性休克Killip IIKillip IIIKillip IV 重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺啰音出现范围大于两肺的50%心肌梗塞所致的心力衰竭临床分级心肌梗塞所致的心力衰竭临床分级22AMI的血清心肌标记物及其检测时间-时间时间 Mb cTnI cTnT CK CK-MB AST-出现时间h 2 34 34 6 4 610敏感时间d 48 812 812 812峰值时间h 12 1124 2
9、448 24 1624 24 持续时间d 12 710 1014 34 34 36-注：Mb:肌红蛋白；cTnI:肌钙蛋白I；cTnT：肌钙蛋白T；CK:肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST:天门冬酸氨基转移酶实验室检查23血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化24心电图动态演变T波高耸S T 段 弓 背向上抬高Q波，ST段回落，T波倒置病理性Q波超急性期急性期亚急性期慢性期一小时24小时1月1年25急性心梗的经典演变图26STEMI超急期（1小时以内）27STEMI急性期（2-3小时后）28STEMI 24-48h后29陈旧性心梗30前壁：前壁：V3-V5 V3-V5 下壁：下壁：II
10、II，IIIIII，aVFaVF间壁：间壁：V1-V2 V1-V2 正后壁：正后壁：V7-V9V7-V9前间壁：前间壁：V1-V4 V1-V4 后侧壁：后侧壁：V7-V9V7-V9，V5-6V5-6，I I，aVLaVL高侧壁：高侧壁：I I，aVLaVL 后下壁：后下壁：IIII，IIIIII，aVFaVF，V7-9V7-9前侧壁：前侧壁：V5-V6V5-V6，I I，aVLaVL 下间壁：下间壁：IIII，IIIIII，aVFaVF，V1-2V1-2心尖部：心尖部：V3-V5 V3-V5 下侧壁：下侧壁：IIII，IIIIII，aVFaVF，V5-6V5-6，I I，aVLaVL广泛前壁：
11、广泛前壁：V1-V6V1-V6，I I，aVLaVL 右心室：右心室：V3R-V6RV3R-V6R心梗的心电图定位心梗的心电图定位所有下壁心梗均需要做18导联心电图31提问：此例急性心梗的定位？提问：此例急性心梗的定位？急性下壁、急性下壁、右室心肌梗右室心肌梗死死32 1、概念 2、发病机制 3、病理生理 4、临床表现 5、诊断和鉴别诊断 6、治疗策略 7、二级预防Contents目录33急性心肌梗死的诊断符合两项即可诊断34 急性心包炎-所有导联累及、ST段弓背向下抬高。病毒性心肌炎-近期感冒发烧病史、所有导联累及。肺梗塞-呼吸困难、低氧血症、D二聚体明显升高。急性主动脉夹层-严重撕裂样疼痛
12、，高血压病史。心绞痛-ST段不抬，肌钙蛋白不高。室壁瘤-心梗病史，肌钙蛋白不高，无动态变化 早期复极V3-V4弓背向下抬高，肌钙蛋白不高。Brugada 综合征-右束支传导阻滞和V1V3导联ST段抬高。肌钙蛋白不高。鉴别鉴别诊断诊断35破口破口真腔假腔主动脉夹层要点：高血压病史、胸痛剧烈、累及冠状动脉时心电图改变肌钙蛋白升高、D二聚体升高。36急性肺栓塞要点：要点：1、卧床或制动史；2、症状不典型、呼吸困难为主；3、D二聚体一定升高；4、心超见右心功能障碍。5、肺动脉CTA确诊37真正的鉴别要点只有一个.38 1、概念 2、发病机制 3、病理生理 4、临床表现 5、诊断和鉴别诊断 6、治疗策略
13、 7、二级预防Contents目录39心肌梗塞治疗关键迅速、完全、持续 开通梗塞相关血管40症状识别症状识别呼叫呼叫120入院入院导管室导管室入院前入院前Delay in Initiation of PCI心肌细胞坏死在增加心肌细胞坏死在增加AMIAMI治疗争分夺秒治疗争分夺秒4120152015中国中国STEMISTEMI指指南诊治流程南诊治流程42STEMI的一般治疗43直接直接PCI推荐推荐所有STEMI发病12h内或伴有新出现左束支传导阻滞IA伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12hIB发病1224h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据IIaB发病24h，无心肌缺血，血流动力学和
14、心电稳定患者不推荐直接PCIIIIC44溶栓后尽量将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3-24h内进行冠状动脉造影和血运重建治疗。IIaB溶栓失败者尽早实施挽救性PCIIIaB溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCIIIIC45若首诊于无直接PCI条件的医院，当预计转送时间120min的，应于30min之内溶栓治疗。也可请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（120min）IIb B46发病超过24h的，病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗IB发病超过24h的，左心室射血分数0.40）的患者也应
15、考虑行PCIIIaC对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24h后行PCIIIbC47PCI过程过程Pre-PTCA:Guidewire in LesionDuring PTCA:Balloon InflatedPost-PCI4849发病12h之内，预期转运PCI时间大于120min，无溶栓禁忌证IA发病12-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1mv，或血流动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的。IIaC发病超过12小时，症状已缓解或消失的，不应给予溶栓治疗IIIC50溶栓禁忌症绝对禁忌证：（1）既往脑出血史或不明原
16、因的卒中；（2）已知脑血管结构异常；（3）颅内恶性肿瘤；（4）3个月内缺血性卒中；（5）可疑主动脉夹层；（6）活动性出血或出血素质；（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术;(9)严重未控制的高血压(180/110mmHg)。相对禁忌证：（1）年龄75岁；（2）3个月前有缺血性卒中；（3）3周内创伤或持续10min的CPR。（4）3周内接受过大手术；（5）4周内有内脏出血；（6）2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；（9）活动性消化性溃疡；(10)正在使用抗凝药物。51抗血小板用药 溶栓前服阿司匹林300mg
17、，波立维300mg尿激酶(UK)：100-150万U加入100ml生理盐水中30min内滴入，滴完后12h低分子肝素0.4ml，Q12h，持续35天重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)：（注：需充分抗凝）先给rt-PA 8mg静注，之后42mg 90min内滴完。用rt-PA前预先给予肝素4000U静注，滴完后肝素7001000U/h静滴48h，以后皮下注射速避凝0.4ml，1/12h 持续35天瑞替普酶(rPA)：（溶通率高，用法简单，为首选）10U溶于510ml注射用水，2min以上静脉推注，30min后重复上述剂量。溶栓前低分子肝素0.4ml，Q12h溶栓药物及使用方法52(1)心电图
18、抬高的ST段于2h内回降50%(2)胸痛2h内基本消失(3)2h内出现再灌注性心律失常(4)cTn峰值提前至发病12h内溶栓成功标志53溶栓后无论是否再通，均应早期（3-24h）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影溶栓后PCI时机为3h之后无PCI条件的，溶栓后应转运至有PCI条件的医院溶栓后处理54直接PCI VS 溶栓直接PCI溶栓优点开通率几乎100%无出血并发症完全开通复发率低 迅速、简便缺点 需要技术、人员、设备 开通时间延迟 残余狭窄明显 再堵塞率15-25 颅内出血发生率1-2 部分病人不宜溶栓结论：直接结论：直接PCIPCI明显优于溶栓明显优于溶栓55转运PCI就地溶栓 VS 转运P
19、CI就地溶栓转运PCI56转运PCI时间延搁时间延搁多久可以接受？多久可以接受？安全性安全性转运死亡率有多高？转运死亡率有多高？临床疗效临床疗效与就地溶栓相比能否获益？与就地溶栓相比能否获益？57 发病3小时内的STEMI，首诊在非介入医院，应立即溶栓治疗。同时考虑溶栓失败后的转运补救性PCI。发病3-12小时的STEMI，如120min内能够转运到上级医院行PCI的，应选择转运；如120min内不能够转运到上级医院的，应立即溶栓治疗。同时考虑溶栓失败后的转运补救性PCI。在基层医院，发病3小时以内无禁忌的应该溶栓，发病3-12小时的患者应转运58例子例子A患者：59岁，男，江西弋阳人，广泛前
20、壁心梗，发病后7小时送至上海长海医院，行急诊PCI，住院一周后出院。B患者：56岁，男，江西玉山人，广泛前壁心梗，发病后先送至上饶市人民医院，建议转院，于发病后12小时送至上海长海医院，行急诊PCI，术后24小时后因顽固性心力衰竭死亡。59STEMI溶栓后早期PCI 概念 1、药物溶栓成功后；2、时间窗：溶栓成功后3-24h内行PCI（注：溶栓后3h内行PCI出血风险大）3、溶栓不成功后的PCI称“补救PCI”溶栓后残余狭窄；可能再梗。溶栓后残余狭窄；可能再梗。WHYWHY？60药物治疗抗凝抗血小板B受体阻滞剂ACEI/ARB强化他汀AMI药物治疗61右室心梗用药右室心梗用药右室心梗引起的右心
21、衰竭伴低血压，治疗要点是扩容，快速补液1000ml，随后均速补液1000ml，如低血压仍未能纠正则可以使用升压药。右室心梗不宜使用硝酸酯和利尿剂。62 1、立即嚼服阿司匹林300mg 2、立即口服替格瑞洛180mg，(或)氯吡格雷600mg 3、造影血栓负荷重的可冠状动脉内使用IIb/IIIa受体拮抗剂（如替罗非班）。4、术中肝素70-100U/Kg，维持ACT250-300sSTEMI PCI用药准备做急诊PCI的病人术前不用低分子肝素,以免影响术中肝素管理术前12以上使用低分子肝素的不影响术中肝素用量术前12小时以内使用过低分子肝素的,术中肝素减半63心律失常：心律失常：占AMI的80%心
22、力衰竭心力衰竭：占AMI的30%50%，梗死面积达20%30%心源性休克心源性休克：同时具备血压降低和周围灌注不足征象心脏破裂：心脏破裂：10%，可发生于游离壁、室间隔和乳头肌等室壁瘤：室壁瘤：国内约5%，国外高达38%透壁性AMI多见，左室前侧壁和心尖占80%ECG示病理 性Q波伴ST段抬高右胸导联0.2mV 左胸导联和肢体导联0.1mV，持续2个月以上即可诊断左室附壁血栓形成与栓塞：左室附壁血栓形成与栓塞：前壁和心尖部梗塞检出率约30%梗塞后综合征：梗塞后综合征：发生率约3%AMIAMI并发症并发症64心律失常心动过缓型心律失常心动过缓型心律失常 下壁AMI较前壁多见 常用药物有阿托品、异
23、丙肾 必要时心脏起搏治疗 心动过速型心律失常心动过速型心律失常 室上性室上性 可用阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄等 室性室性 可用利多卡因、胺碘酮、阻滞剂、硫酸镁等 无室性心律失常不主张预防性用药 利多卡因预防性用药在AMI后1224h中止 高危室性心律失常应立即用利多卡因治疗 心律失常消失后至少维持2448h并发症的治疗65心衰 主要是左心衰，合并右室梗塞时可出现右心衰 (1)Killip级用利尿剂和硝酸甘油 KillipIII级加用血管扩张剂 (2)AMI发病24h内避免用洋地黄 可用多巴胺和多巴酚丁胺 (3)右室梗塞出现右心衰时应扩溶治疗心源性休克 (1)进行血流动力学监测 PCWP18m
24、mHg快速补充血容量 (2)血管活性药物应用 用多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明、硝普钠等 (3)尽早进行血运重建，无条件者溶栓治疗 有条件者在IABP下紧急PTCA及冠脉内支架术或CABG并发症的治疗并发症的治疗66目目的的防再梗防猝死防心衰二级预防二级预防67ABCDEAnti-platelet ACEI or ARBBeta-blockerBlood pressure controlCholesterol lowingCigarettes quitingDiabetes treatmentDiet controlExerciseEducation二级预防68病例分析病例分析1患者男，56岁，突发胸前区疼痛30分钟来院，伴大汗、恶心呕吐。如何你是接诊医生，如何你是接诊医生，下一步做什么？下一步做什么？69病例分析病例分析2患者 男性 70岁，因“突发胸闷气急15h”住院。查体：血压：103/63mmHg，心率103次min，律齐。肌钙蛋白1.73ng/ml，D二聚体3.30ngml。既往体健，日常每天打麻将。心电图如下。问初步诊断和下一步怎么做？问初步诊断和下一步怎么做？70解放军第一一七医院心血管内科解放军第一一七医院心血管内科南京军区心血管病南京军区心血管病诊治中心诊治中心71
