1、慢性咳嗽就是慢性咽炎惹的祸？慢性咳嗽就是慢性咽炎惹的祸？上述广告中的男子前来就诊，如何诊治？上述广告中的男子前来就诊，如何诊治？X X线无明显病变线无明显病变的慢性咳嗽的慢性咳嗽诊治诊治较难较难慢性咳嗽分类慢性咳嗽分类 影象学常有异常：病因相对易确定。影象学常有异常：病因相对易确定。影象学无异常，抗感染无效：难确定病因。影象学无异常，抗感染无效：难确定病因。u与咳嗽相关的检查诊断费用与咳嗽相关的检查诊断费用 每年每年 10 10亿美元。亿美元。年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。感受器部位感受器部位 传入神经传入神经 肺内：肺内：喉喉 气管气管 支气管支
2、气管 肺外：肺外：鼻鼻 副鼻窦副鼻窦 咽咽 外耳道外耳道/鼓膜鼓膜 胸膜胸膜 食管食管 胃胃 心包心包 膈膈 -迷走神经迷走神经 迷走神经迷走神经 迷走神经迷走神经 三叉神经三叉神经*三叉神经三叉神经*迷走神经迷走神经/舌咽神经舌咽神经*迷走神经迷走神经 迷走神经迷走神经 迷走神经迷走神经 迷走神经迷走神经 迷走神经迷走神经/膈神经膈神经*膈神经膈神经*高级中枢高级中枢 咳嗽感受器传入支的定位咳嗽感受器传入支的定位86%86%N=102T=5397MCVAPNDsGEREBOTHERS34.9%22.9%12.1%9.6%20.5%79.5%慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因(3)病因病因 例数例数
3、 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘后鼻漏综合征后鼻漏综合征嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎胃食管反流病胃食管反流病病因不明病因不明其中：单病因为93%，两病因为 7%24(27.9%)22(25.6%)13(15.1%)12(14.0%)9(10.5%)马洪明，等，中华结核和呼吸杂志，马洪明，等，中华结核和呼吸杂志，20032003，2626：675675 慢性咳嗽病因分布(4)咳嗽病因咳嗽病因 病因分布（病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎 22%22%（5151例）例）鼻炎鼻炎/鼻窦炎鼻窦炎 17%17%（3939例）例）咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 14%14%（3131例
4、）例）变应性咳嗽变应性咳嗽 12%12%（2828例）例）胃食管反流胃食管反流 12%12%（2727例）例）慢性咽炎慢性咽炎 8%8%（1818例）例）感冒后咳嗽感冒后咳嗽 5%5%（1111例）例）慢性支气管炎慢性支气管炎 4%4%（1010例）例）支气管扩张症支气管扩张症 1%1%（2 2例）例）左心衰竭左心衰竭 0.5%0.5%（1 1例）例）肺间质纤维化肺间质纤维化 0.5%0.5%（1 1例）例）病因未明病因未明 4%4%（9 9例）例）广州呼研所2004（一）咳嗽变异性哮喘（一）咳嗽变异性哮喘（CVACVA）（二）上气道咳嗽综合征（二）上气道咳嗽综合征（UACSUACS）（三）嗜
5、酸细胞性支气管炎（三）嗜酸细胞性支气管炎（EBEB）（四）胃食管反流性咳嗽（四）胃食管反流性咳嗽（GERCGERC）292927278787232325250 0101020203030404050506060707080809090%ACACEBEBCVACVAR/SR/SGERCGERCCauses?PNDSPNDSu诊断为诊断为PNDSPNDS的每位患者都的每位患者都应该作鼻窦影像学检查应该作鼻窦影像学检查u现有文献显示，几乎现有文献显示，几乎100%100%鼻鼻窦炎患者影像学检查异常窦炎患者影像学检查异常Smyrnios NA,Irwin RS,Curley FJ.Chest 1995
6、;108:991997Irwin RS,Curley FJ,French CL.Am Rev Respir Dis 1990;141:640647UACS诊断标准 GERC 对照 例数 20 23 年龄（岁）37.713.9 40.013.0 性别（男/女）9/11 11/12 病程 61（3-360）26（2-480）白天咳嗽为主白天咳嗽为主 15（75%）15（65%）夜间咳嗽为主 0 2（9%）全日咳嗽 5（25%）6（26%）进食相关咳嗽进食相关咳嗽 13（65%）2（9%）异味诱发咳嗽 16 18 反流相关症状 11（55%）8（34%）赖克方,刘春丽,等.广州呼研所Demeeste
7、r积分积分q慢性咳嗽时间慢性咳嗽时间8 8周以上周以上q食管食管24pH24pH值监测值监测DemeesterDemeester积分积分14.7214.72，和，和或或SAP75%SAP75%q通过病史和相关检查，排除通过病史和相关检查，排除CVACVA、EBEB、ACAC、R/SR/S等疾病等疾病q抗返流治疗有效抗返流治疗有效（诊断上的困难：反流是否与咳嗽有关，试验性治疗的反应时间长）GER-C患者治疗后咳嗽积分的变化012345024812治疗时间(周)咳嗽积分日间积分夜间积分赖克方,罗炜,等.广州呼研所 EB CVAEB CVA例数例数 51 3151 31年龄年龄（岁）（岁）40.44
8、0.412.3 48.812.3 48.810.010.0性别性别（女（女/男）男）20/31 17/1420/31 17/14病程病程（月）（月）26(2-288)87(2-456)26(2-288)87(2-456)咳嗽性质咳嗽性质 干咳为主干咳为主 干咳为主干咳为主 夜间咳嗽夜间咳嗽 1414（27%27%）2727（87%87%）异味敏感异味敏感 3333（66%66%）2828（90%90%）EB是否会发展为哮喘？CVA典型哮喘典型哮喘EosinophiliaCoughwheezeBHREosinophiliaCoughBHREosinophiliaCoughEBCVATypical
9、 AsthmaBHR?%EB(ratio12.8)CVAratio1.8)Asthma ratio3.2)罗炜,等.中华结核和呼吸杂志 2005广州呼研所 1.1.仔细询问病史最重要，可为仔细询问病史最重要，可为80%的慢性咳嗽病因的慢性咳嗽病因诊断提供线索诊断提供线索。2.据病史选择检查，由简单到复杂。除胸片外，支据病史选择检查，由简单到复杂。除胸片外，支气管激发试验和诱导痰是慢性咳嗽病因诊断中最常用的气管激发试验和诱导痰是慢性咳嗽病因诊断中最常用的辅助检查。辅助检查。3.有条件时，详细进行慢性咳嗽常见病因的辅助检有条件时，详细进行慢性咳嗽常见病因的辅助检查，然后查，然后检查少见病因检查少见
10、病因。4.4.当条件有限时，当条件有限时，根据慢性咳嗽常见病因进行根据慢性咳嗽常见病因进行经验性治疗。经验性治疗。慢性咳嗽的诊治策略慢性咳嗽的诊治策略5.针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因根据病史推测可能的慢性咳嗽病因 推荐使用覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进治疗推荐使用覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进治疗 多数慢性咳嗽与感染无关，经验治疗避免滥用抗生素多数慢性咳嗽与感染无关，经验治疗避免滥用抗生素 经验性治疗无效，应及时到有条件的医院行相关检查经验性治疗无效，应及时到有条件的医院行相关检查 慢性咳嗽的诊治策略慢性咳嗽的诊治策略慢慢
11、性性咳咳嗽嗽病病因因诊诊断断流流程程图图 患者汤患者汤XX，女，女，50岁，门诊号岁，门诊号3157004，因阵发，因阵发性咳嗽性咳嗽6月余就诊月余就诊。伴咽喉不适及咽喉清洁感，少量伴咽喉不适及咽喉清洁感，少量白粘痰。无流涕、鼻塞、喘息及胸闷，多次到医院求白粘痰。无流涕、鼻塞、喘息及胸闷，多次到医院求治无效。起病前无受凉史。有治无效。起病前无受凉史。有“过敏性鼻炎过敏性鼻炎”病史病史10余年。体检：咽喉充血水肿成卵石外观，可见淋巴滤余年。体检：咽喉充血水肿成卵石外观，可见淋巴滤泡增生，上附少量白色粘液分泌物，余未见明显异常。泡增生，上附少量白色粘液分泌物，余未见明显异常。胸片正常。诊断为胸片正
12、常。诊断为PNDS，给予盐酸西替利嗪，给予盐酸西替利嗪10mg/日口服，日口服，2周后咳嗽消失。停药周后咳嗽消失。停药2周后复发，再服盐周后复发，再服盐酸西替利嗪酸西替利嗪1周后咳嗽消失。周后咳嗽消失。典型病例典型病例1 患者袁患者袁XX，男性，男性，49岁，门诊号岁，门诊号4139989，因干咳，因干咳4月就诊月就诊。患者。患者4月前无明显诱因出现月前无明显诱因出现阵发性干咳，日阵发性干咳，日轻夜重，无发热，流涕及喘息，伴胸闷，曾多次到医轻夜重，无发热，流涕及喘息，伴胸闷，曾多次到医院求治，诊断为院求治，诊断为“支气管炎支气管炎”，使用抗生素以及镇咳，使用抗生素以及镇咳药物治疗无效。有药物治
13、疗无效。有“高血压高血压”病史病史3年，一直服用硝年，一直服用硝苯吡啶。无苯吡啶。无“鼻炎鼻炎”及及“胃病胃病”史。不吸烟。体检：史。不吸烟。体检：未见明显异常。血常规正常，胸片示肺纹理增多，组未见明显异常。血常规正常，胸片示肺纹理增多，组胺支气管激发试验胺支气管激发试验PD20FEV1为为3.5m mmol，诊断为，诊断为CVA，给予氨茶碱，给予氨茶碱0.2，3次次/日，日，1周后咳嗽明显减周后咳嗽明显减轻，续服轻，续服1周咳嗽消失。停药周咳嗽消失。停药2周症状复发，再服氨茶周症状复发，再服氨茶碱控制咳嗽后吸入普米克都保维持。碱控制咳嗽后吸入普米克都保维持。典型病例典型病例2 患者程患者程X
14、X，男，男，70岁，门诊号岁，门诊号G01388082，因干，因干咳咳1年年2月就诊月就诊。患者初期因高热出现咳嗽，经治疗发。患者初期因高热出现咳嗽，经治疗发热消退，但热消退，但阵发性干咳持续，伴反酸、烧心。咳嗽于清阵发性干咳持续，伴反酸、烧心。咳嗽于清晨起床后出现，夜间入睡后无咳嗽。外院胸片及胸部晨起床后出现，夜间入睡后无咳嗽。外院胸片及胸部CT正常，经反复治疗无效。无正常，经反复治疗无效。无“高血压高血压”及及“鼻炎鼻炎”病史。不吸烟。体检：咽喉充血，少许淋巴滤泡增生，病史。不吸烟。体检：咽喉充血，少许淋巴滤泡增生，余未见明显异常。组胺支气管激发试验余未见明显异常。组胺支气管激发试验PD2
15、0FEV1为为7.8m mmmol，胃镜示食管炎。诊断为，胃镜示食管炎。诊断为GERD。给予口。给予口服奥美拉唑服奥美拉唑40mg，2次次/日，日，2周后咳嗽明显减轻，续周后咳嗽明显减轻，续服服5周咳嗽消失。复查胃镜示食管炎消退。周咳嗽消失。复查胃镜示食管炎消退。典型病例典型病例3治疗前治疗后 患者王患者王XX，男，男，35岁，门诊号岁，门诊号3802820，因干咳，因干咳3月就诊月就诊。患者。患者3月前无明显诱因出现月前无明显诱因出现阵发性干咳，清晨阵发性干咳，清晨起床以及进食后较重，夜间入睡后咳嗽消失，无发热、起床以及进食后较重，夜间入睡后咳嗽消失，无发热、流涕、喘息、胸骨后疼痛及烧心感，
16、在我院门诊胸片及流涕、喘息、胸骨后疼痛及烧心感，在我院门诊胸片及胸部胸部CT正常，经反复抗感染治疗无效。患者为股票操正常，经反复抗感染治疗无效。患者为股票操盘员，饮食生活无规律，曾有盘员，饮食生活无规律，曾有“胃病胃病”史。不吸烟。体史。不吸烟。体检：精神紧张，焦虑，咽喉充血明显，余未见明显异常。检：精神紧张，焦虑，咽喉充血明显，余未见明显异常。组胺支气管激发试验组胺支气管激发试验PD20FEV1为为7.8m mmmol，诱导，诱导痰细胞分析痰细胞分析N23%、M68%、L7%、E2%。初诊为。初诊为PNDS，给予盐酸西替利嗪，给予盐酸西替利嗪10mg/日口服日口服2周无效，周无效，在拒绝行胃
17、镜检查后诊断性口服奥美拉唑在拒绝行胃镜检查后诊断性口服奥美拉唑40mg，2次次/日，日，2周后咳嗽明显减轻，续服周后咳嗽明显减轻，续服4周咳嗽消失。最后诊周咳嗽消失。最后诊断为断为GERD。典型病例典型病例4 患者曲患者曲XX，女，女，35岁，门诊号岁，门诊号M03852962，因干，因干咳咳10月就诊月就诊。患者。患者3月前无明显诱因出现月前无明显诱因出现阵发性干咳，阵发性干咳，无日轻夜重，无发热、流涕、喘息、胸骨后疼痛及烧心无日轻夜重，无发热、流涕、喘息、胸骨后疼痛及烧心感，门诊胸片正常，经反复治疗无效。曾有感，门诊胸片正常，经反复治疗无效。曾有“过敏性鼻过敏性鼻炎炎”史史，无无“胃病胃病
18、”史。体检：咽喉充血，余未见明显史。体检：咽喉充血，余未见明显异常。组胺支气管激发试验异常。组胺支气管激发试验PD20FEV1为为7.8m mmmol。初诊为初诊为PNDS，给予盐酸西替利嗪，给予盐酸西替利嗪10mg/日口服日口服1周周无效，诱导痰细胞分析无效，诱导痰细胞分析N10%、M68%、L7%、E15%。最后诊断为。最后诊断为EB。口服强的松。口服强的松25mg/日，日，1周周后咳嗽消失，改为普米克都保后咳嗽消失，改为普米克都保400m mg/日日吸入，吸入，2月后月后咳嗽未复发，复查诱导痰细胞分析咳嗽未复发，复查诱导痰细胞分析N8%、M80%、L10%、E2%。降为。降为200m m
19、g/日维持。日维持。典型病例典型病例5 患者李患者李XX，女，女，44岁，门诊号岁，门诊号F0007255，因阵发，因阵发性咳嗽性咳嗽3月就诊月就诊。患者。患者3月前因受凉出现发热、头痛、月前因受凉出现发热、头痛、流涕和咳嗽，在我院内科门诊诊断诊断为流涕和咳嗽，在我院内科门诊诊断诊断为“急性上呼吸急性上呼吸道感染道感染”，治疗后，治疗后发热、头痛、发热、头痛、流涕症状消失，但咳嗽流涕症状消失，但咳嗽无缓解。并口服利君沙和依诺沙星无缓解。并口服利君沙和依诺沙星无效。无效。门诊胸片正常。门诊胸片正常。无无“过敏性鼻炎过敏性鼻炎”和和“胃病胃病”史。体检：余未见明显异史。体检：余未见明显异常。诱导痰
20、细胞分析常。诱导痰细胞分析N15%、M74%、L10%、E1%。诊断为病毒感染后咳嗽。对症治疗诊断为病毒感染后咳嗽。对症治疗3周后咳嗽消失。周后咳嗽消失。典型病例典型病例6 患者尚患者尚XX，女，女，74岁，门诊号岁，门诊号3575029，因干咳，因干咳4月就诊月就诊。患者。患者4月前出现月前出现阵发性干咳，无日轻夜重，无阵发性干咳，无日轻夜重，无流涕、喘息、胸骨后疼痛及烧心感，门诊胸片正常，反流涕、喘息、胸骨后疼痛及烧心感，门诊胸片正常，反复以复以“支气管炎支气管炎”治疗无效。有治疗无效。有“高血压高血压”史史5年年，一一直服用珍菊降压片，直服用珍菊降压片，近近5月月因血压不稳定加用因血压不稳定加用“依苏依苏”，无无“过敏性鼻炎、胃病过敏性鼻炎、胃病”史。体检：史。体检：Bp 135/90mmHg，咽喉稍充血，余未见明显异常。诊断，咽喉稍充血，余未见明显异常。诊断为为ACEI相关咳嗽。停用依苏相关咳嗽。停用依苏1周后咳嗽消失。周后咳嗽消失。典型病例典型病例7普通感冒和急性气管普通感冒和急性气管-支气管炎支气管炎
