1、急诊抗感染的诊疗思维急诊抗感染的诊疗思维陕西省人民医院急诊内科陕西省人民医院急诊内科 周朝霞周朝霞概概要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理重视急诊科感染的诊治重视急诊科感染的诊治?感染病人病情复杂，诊断治疗困难感染病人病情复杂，诊断治疗困难?CAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科真正意义上的严重感染患者真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴跨系统、跨科，伴有有MODS，常滞留急
2、诊科，常滞留急诊科急诊科常见的感染性疾病急诊科常见的感染性疾病急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位11.CAP/HAP/吸入性肺炎吸入性肺炎/AECOPD2.75的社区获得性肺炎的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗在急诊科进行初始诊断和治疗23.复杂性腹腔内感染复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔腹腔中空脏器穿孔/损伤损伤)是外科常见疾病是外科常见疾病4.泌尿系统感染泌尿系统感染5.急性扁桃体炎急性扁桃体炎6.脓肿形成脓肿形成/腹膜炎腹膜炎(原发性原发性/继发性继发性)33.郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等
3、等.世界急危重病医学杂志世界急危重病医学杂志.2019;5:1512-1515.4.薛晓艳薛晓艳.中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志.2019;12:1118-1121.5.Solomkin JS et al.Clin Infect Dis.2019;37:997-1005.急诊科医师面临的挑战急诊科医师面临的挑战?面对大量社区获得性感染：诊断和鉴别诊断面对大量社区获得性感染：诊断和鉴别诊断?面对大量的医院获得性感染面对大量的医院获得性感染 HAI：识别严重：识别严重感染，分级分期，推断耐药菌的可能性感染，分级分期，推断耐药菌的可能性?如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的如何合理选择抗感染治疗
4、方案：预防用药的指征和方法，治疗用药的选择指征和方法，治疗用药的选择抗感染治疗面临的困惑抗感染治疗面临的困惑诊断诊断?微生物学诊断较困难微生物学诊断较困难?缺乏局域药敏资料缺乏局域药敏资料?特殊致病菌的检测困难特殊致病菌的检测困难?留送标本不当和解读报告困难留送标本不当和解读报告困难?认识误区：重症感染医院感染，医院感染认识误区：重症感染医院感染，医院感染耐药菌感染耐药菌感染疾病诊断不清或延迟疾病诊断不清或延迟?抗感染治疗面临的困惑抗感染治疗面临的困惑治疗治疗1、预防用药混乱预防用药混乱2、忽视社区获得性感染中非典型病原菌、病毒及、忽视社区获得性感染中非典型病原菌、病毒及混合感染问题，滥用抗生
5、素混合感染问题，滥用抗生素3、静脉用药比例过高或从不序贯口服、静脉用药比例过高或从不序贯口服4、复杂问题简单化，忽视方案个体化、复杂问题简单化，忽视方案个体化5、面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗、面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案概概要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理定定义义社区获得性肺炎(community acquired
6、 pneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP与与HAP的区别的区别CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症HAP：住院48小时以后出现的肺部炎症CAP与HAP的发生率：7-81CAP临床诊断依据1.新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有脓痰，或胸痛有脓痰，或胸痛发热发热肺实变或湿罗音肺实变或湿罗音WBC10109/L或或50%3、急性肾衰尿量2mg/dl次要标准1、R30次/min2、PaO2/F1O2652、R=30次/min
7、（Respiratory rate）3、收缩压、收缩压90,舒张压舒张压7 （Urea nitrogen）5、意识障碍（、意识障碍（Consciousness）0个，死亡率个，死亡率1?1 2个，个，8；?3 4个，个，30?PSI 评分标准患者特点患者特点人口学因素人口学因素年龄年龄男男女女在护理单位住院在护理单位住院合并疾病合并疾病肿瘤肿瘤肝脏疾病肝脏疾病充血性心衰充血性心衰脑血管疾病脑血管疾病肾脏疾病肾脏疾病岁数岁数岁数岁数-10+10+30+20+10+10+10评定分数评定分数PSI 评分标准患者特点患者特点体检结果体检结果精神状态改变精神状态改变呼吸频率呼吸频率30次次/分钟分钟收
8、缩压收缩压90mmHg体温体温40脉搏脉搏125次次/分钟分钟实验室和实验室和X线检查线检查动脉血动脉血pH值值30mg/dL钠钠250mg/dL 红细胞压积红细胞压积30%动脉血氧分压动脉血氧分压60 mmHg胸腔积液胸腔积液+20+20+20+15+10+30+20+20+10+10+10+10评定分数评定分数根据PSI积分不同分层的死亡率和建议治疗地点危险分级危险分级评评 分分验证队例验证队例推荐治疗地点推荐治疗地点患患 者者死亡率（死亡率（%）5113067901310493332.88.229.2门诊或门诊或住院住院住住 院院住住 院院ATS对CAP诊断的分层（2019）组别判定因素
9、门诊患者，无心肺疾病，无修正因子门诊患者，无心肺疾病，无修正因子门诊患者，有心肺疾病（充血性心衰或门诊患者，有心肺疾病（充血性心衰或COPD）和）和/或其它修正因子（或其它修正因子（DRSP和革兰阴性杆菌感染危险因素）和革兰阴性杆菌感染危险因素）住院未入住院未入ICU，伴下列情况：，伴下列情况：a.有心肺疾病和有心肺疾病和/或其他修正因子（包括来自敬老院）或其他修正因子（包括来自敬老院）b.无心肺疾病和无心肺疾病和/或其他修正因子或其他修正因子ICU患者，伴下列情况患者，伴下列情况a.无铜绿假单胞菌感染的危险因素无铜绿假单胞菌感染的危险因素b.有铜绿假单胞菌感染的危险因素有铜绿假单胞菌感染的危
10、险因素我国对CAP诊断的分层组组组组青壮年、无基础疾病患者老年人或有基础疾病患者需要住院患者重症患者（中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2019,22:199）病例男性，53岁，发热10余天，伴咳嗽咳痰3天，较晚慢支?入院查体体温38.8，脉搏136次/分，呼吸39次/分，血压90/50mmHg，急性热病容，精神差，右下肺可闻及管状呼吸音及少许湿罗音，单位卫生所查血常规WBC 14.1*109/L，NEUT 0.732，拍胸部正位片提示双侧肺炎。?血气分析：血气分析：PH 7.39，PCO24.0 kPa，PO25.7kPa ，st.HCO319.50mmol/L,cHCO317.8
11、mmol/L,O2sat 79.1%,BE-5.6mmol/L?肾功BUN8.7mmol/L，血常规：WBC 2.45*109/L，NEUT 0.821初步诊断重症肺炎型呼衰（型呼衰（CURB65 3分，死亡率分，死亡率30%，PSI评分评分133分，分，级级）慢性支气管炎（稳定期）概概要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理目前目前CAP常用检测手段常用检测手段检测手段检测手段培养培养(包括痰包括痰培养、血培培养、血培
12、养养)经纤维支气经纤维支气管镜检测管镜检测?特特痰培养是目前最常用的诊断方法痰培养是目前最常用的诊断方法点点总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断?应用免疫抑制的应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的患者或治疗失败的CAP患者可应用支气管患者可应用支气管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检?血清学检测血清学检测用于诊断非典型病原体
13、用于诊断非典型病原体?血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法?对非典型病原体早期诊断具有重要意义对非典型病原体早期诊断具有重要意义对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型型I型型用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型抗原检测抗原检测?PCR检测检测?关于病原体及诊断检查关于病原体及诊断检查1、肺链是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者2、尽管DRP在增加，但其对病死率的不利影响在MIC4mg/L才见到，低耐的意义尚不肯定
14、。关于病原体及诊断检查关于病原体及诊断检查3、所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能性。4、入住ICU的CAP患者其主要病原体为 肺球，非典型病原体（特别是军团菌）和肠道 GNB。铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确性危险因素时才考虑它的临床意义（长期居住ICU；长期应用糖皮质激素；先期抗生素滥用、支气管扩张症；粒细胞缺乏；晚期AIDS）关于病原体及诊断检查关于病原体及诊断检查5、所有病人都应该进行X线检查6、所有门诊病人都应该认真评价病情严重性，而痰培养和革兰染色是不需要的。7、所有住院病人都应该评价血气分析，常规
15、血液生化检查和血培养（两个部位采血）关于病原体及诊断检查关于病原体及诊断检查8、倘若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆盖的细菌，则应进行痰培养，革兰染色镜检不能指导最初经验性治疗，但当考虑应用通常经验性治疗以外的广谱抗生素治疗方案时可以参考痰涂片。9、不推荐常规血清学检测，但在 重症CAP应该测尿军团菌抗原，尽力明确病原学诊断，包括在选择性收集患者纤维支气管镜标本。痰细菌性检查标本1、采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰或粘液性痰2、送检：2h；或保留4、24h，（肺炎链球菌不可保留）3、实验室处理：镜检筛选合格标本：SEC25/LPF4、接种两种培养基：血琼脂、巧克力半定量培养检测
16、结果（细菌、非典型病原体）判定检测结果（细菌、非典型病原体）判定确定：确定：1.2.血或胸液血或胸液培养到病原菌培养到病原菌纤支镜或人工气道吸引标本：纤支镜或人工气道吸引标本：细菌细菌10105 5cfu/ml(2+)cfu/ml(2+)BALF:BALF:细菌细菌 10 104 4 cfu/mlcfu/ml（1 12 2）PSBPSB、PBALFPBALF：细菌：细菌 10 105 5 cfu/mlcfu/ml（1 1）3.3.4.4.肺炎衣原体抗体滴度升高肺炎衣原体抗体滴度升高 44倍倍军团菌直接荧光抗体阳性抗体滴度升高军团菌直接荧光抗体阳性抗体滴度升高检测结果判定检测结果判定有意义：有意
17、义：合格痰标本培养细菌合格痰标本培养细菌 3细菌少量生长，但细菌少量生长，但与镜检结果一致与镜检结果一致（肺球、（肺球、流感、卡他莫拉菌）流感、卡他莫拉菌）入院入院3天内多次培养到天内多次培养到相同细菌相同细菌血清肺炎血清肺炎衣原体抗体升高衣原体抗体升高1：32军团菌抗体升高抗体升高1：320（ELISA),或间接荧或间接荧光抗体光抗体1：5121.2.3.4.5.检测结果判定检测结果判定?1.2.3.无意义：痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）多种病原菌少量生长不符上述“确定”和“有意义”条款概概要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临
18、床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理IDSA/ATS2019指南指南CAP常见病原体常见病原体门诊患者门诊患者肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎衣原体呼吸道病毒呼吸道病毒a a住院患者住院患者（非（非ICUICU）肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌军团菌属军团菌属口咽部定植菌口咽部定植菌呼吸道病毒呼吸道病毒a a住院患者住院患者（ICUICU）肺炎链球菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌
19、军团菌属军团菌属革兰阴性菌革兰阴性菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌发生频率依次降低病原注意：注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒Mandell LA,et,al.Clinical Infectious Diseases.2019;44:S27Mandell LA,et,al.Clinical Infectious Diseases.2019;44:S277272.CAP病因中非典型病原菌的构成比例病因中非典型病原菌的构成比例欧洲一项荟萃分析欧洲一项荟萃分析致病菌致病菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体
20、流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌军团菌军团菌不明不明门诊门诊住院住院ICUICU19.3%25.9%21.7%11.1%7.5%2.0%8.0%7.0%3.3%4.0%5.1%1.9%4.9%7.9%49.8%43.8%41.5%*Woodhead M.Eur Resp J 2019;20:Suppl.36,20-27我国我国CAP流调情况流调情况?何礼贤等何礼贤等20192019年年1111月月 20192019年年3 3月月,595,595例例,22,22 个城市，个城市，33 33 家医院家医院?刘又宁，陈民钧等刘又宁，陈民钧等20192019年年1212月月-2019-2019年年1111月，
21、月，665665例例*，7 7个城市，个城市，1212个中心个中心*共入组共入组665例病人，其中共完成非典型致病原检测例病人，其中共完成非典型致病原检测 610例，故例，故CAP致病原谱分析在致病原谱分析在 610例样本中计算例样本中计算我国我国CAP流调流调何礼贤等何礼贤等0.450.450.40.40.350.350.30.30.250.250.20.20.150.150.10.10.050.050 0体菌体菌菌菌原球原团杆伯支链衣军血雷炎炎炎肺嗜克肺肺肺嗜流感肺炎He Lixian,Hu Bijie,et al.2019.Unpublished data知未我国我国CAP流调流调刘又宁
22、，陈民钧等（一）刘又宁，陈民钧等（一）4.刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2019;(29)1:3-8我国我国CAP流调流调刘又宁，陈民钧等（二）刘又宁，陈民钧等（二）单细菌感染单细菌感染20.65%46.89%混合感染混合感染11.48%单非典感染单非典感染20.98%未检出未检出（*共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为 610例，故 CAP致病原谱分析在 610例样本中计算）刘又宁，陈民钧等刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 20192019年年1 1月第月第2929卷第卷第 I I 期，期，3-83-8流调和指南的启示流调和指南的启示1、肺炎链球菌肺
23、炎链球菌,非典型病原体非典型病原体为为首位致病原首位致病原2 2、细菌与非典型病原体引起的、细菌与非典型病原体引起的 混合感染常见混合感染常见3 3、CAPCAP早期仍以早期仍以经验性抗生素经验性抗生素治疗为主治疗为主4、联合抗生素联合抗生素治疗越来越普遍治疗越来越普遍概概要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理初始经验治疗的考虑初始经验治疗的考虑一旦怀疑存在一旦怀疑存在严重感染严重感染，立即立即应用应用广谱广谱抗生素进
24、行经验性治疗抗生素进行经验性治疗选择的抗生素要选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致确保覆盖所有可能的致病菌病菌不要保留广谱抗生素为最后选择不要保留广谱抗生素为最后选择?16.Kollef MH et al.Chest 2019;115:462-474.早期使用抗生素对预后的影响早期使用抗生素对预后的影响变量变量30天死亡率住院死亡率LOS5天的患者所有患者所有患者12.07.043.34小时内使用小时内使用抗菌素抗菌素11.66.842.14小时后使小时后使用抗菌素用抗菌素12.77.445.1已校正的已校正的OR0.850.850.90p 值值.005.03.00330天再入院率13.413.
25、113.90.95.3417.Houck PM et al.Arch Intern Med 2019;164:637-44.严重感染患者严重感染患者不恰当的初始治疗不恰当的初始治疗增加了死亡率增加了死亡率*Alvarez-Lerma,2019Luna,2019Rello,2019Kollef,2019Ibrahim,2000Harbarth,2019Valles,20190%20%40%60%80%100%恰当的初始治疗恰当的初始治疗不恰当的初始治疗不恰当的初始治疗*指感染相关的死亡率指感染相关的死亡率Mortality*19.Alvarez-Lerma F et al.Intensive C
26、are Med2019;22:387-394.20.Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med 2019;156:196-200;Harbarth S et al.Am J Med2019;115:529-535.21.Kollef MH et al.Chest2019;113:412-420;Ibrahim EH at al.Chest 2000;118:146-155.22.Luna CM et al.Chest2019;111:676-685;Valles J et al.Chest2019;123:1615-1624.正确选择初始经验感染治疗方案正确
27、选择初始经验感染治疗方案?充分掌握抗菌药物特性?抗菌谱、体外活性、组织穿透性?内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？?氟喹诺酮类？?抗菌药物用法和剂量?评估抗菌药物安全性?其它常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱抗菌谱抗菌谱抗菌药物抗菌药物作用机制作用机制常见药物常见药物G菌菌 OG菌菌OO厌氧厌氧菌菌O OO非典型非典型病原体病原体OOO青霉素类头孢菌素类碳氢霉烯类氟喹诺酮类抑制细菌细胞壁聚肽糖合成/引起细菌溶解抑制DNA螺旋酶，阻碍DNA合成与细菌核糖体 50S亚单位结合，影响细菌蛋白合成阿莫西林头孢呋辛厄他培南左氧氟沙星莫西沙星阿奇霉素大环内酯类“”对多数菌敏感；对多数
28、菌敏感；“O”对多数菌临床无效或不敏感；对多数菌临床无效或不敏感；“”尚无资料。尚无资料。概概要要1、重视急诊抗感染治疗2、CAP的概念和临床诊断3、重症肺炎的临床诊断4、CAP严重度评分和分层5、CAP病原学诊断的方法和意义6、CAP的细菌流行病学和耐药形势7、急诊抗感染初始经验治疗8、治疗效果的评价和处理疗效评价疗效评价1、体温，WBC，痰，胸片2、意识，氧合，气道阻力，肺顺应性3、一般情况免疫状况?重要脏器功能?营养情况?咳痰能力?治疗评价：治疗评价：1，2，3，7 days1、接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明显2、超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合
29、等方面极少有进一步的改善3、前3天的改善与住院生存率相关4、缺乏临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加国外指南对氟喹诺酮的推荐国外指南对氟喹诺酮的推荐常用指南介绍常用指南介绍门诊患者门诊患者*住院非住院非ICU患者患者患者情况患者情况推荐意见推荐意见单用呼吸氟喹诺酮（莫西沙星、左氧氟沙星750mg，吉米沙星）或?-内酰胺类+大环内酯呼吸氟喹诺酮 或?-内酰胺类+大环内酯呼吸氟喹喏酮 或?-内酰胺类+阿齐霉素联合抗绿脓活性的喹喏酮（如环丙沙星、左氧氟沙星750mg）莫西沙星，环丙沙星，左氧氟沙星 或头孢菌素，亚胺培南，氨苄西林/舒巴坦IDSA/ATS 2019 CAPICU住院患者住院患者如合
30、并铜绿假单胞菌感染如合并铜绿假单胞菌感染早发早发HAPIDSA/ATS 2019 HAP合并铜绿假单胞菌感染迟发合并铜绿假单胞菌感染迟发HAPGold 2019AECOPD急性加重患者急性加重患者联合抗绿脓活性的喹喏酮(环丙沙星、左氧氟沙星)?-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌素类、2019年年IDSA 腹腔内感染治疗腹腔内感染治疗 复杂性腹腔感染患者复杂性腹腔感染患者指南指南*既往既往3月使用过抗菌药物月使用过抗菌药物联合方案：氟喹诺酮类甲硝唑我国指南对氟喹诺酮的推荐我国指南对氟喹诺酮的推荐常用指南介绍常用指南介绍社区获得性肺炎指南(2019年)患者情况患者情况推荐意见推荐意见青
31、壮年、无基础疾病患者；年龄单用呼吸喹诺酮类（如65岁，存在基础疾病的患者；住莫西沙星、左氧氟沙星）院患者*患者入院时不存在、也不处感染潜轻、中症HAP:伏期,而于入院48 h 后在医院发生肺氟喹喏酮类（如莫西沙炎的患者星、左氧氟沙星）环丙沙星医院获得性指南草案(2019)围手术期抗菌药物治疗指南泌尿外科手术患者*其中住院其中住院ICU患者推荐联合用药患者推荐联合用药(2019)常见抗感染药物主要不良反应常见抗感染药物主要不良反应抗菌药抗菌药青霉素类常见常见过敏反应;皮疹(氨苄西林.阿莫西林尤为常见):腹泻(氨苄西林尤为常见)少见少见胃肠道反应(口服制剂):药物热:Coombs 试验阳性:静脉炎
32、及肌注处硬结:赫氏反应(用于梅毒及其他螺旋体感染时)过敏反应(过敏性休克少见):腹泻及艰难梭菌肠炎;低凝血酶原血症而致出血(头孢孟多.头孢哌酮.拉氧头孢)过敏反应;肝毒性(一过性);癫痫发作(见于大剂量快速滴注.肾功能不全.老年人.有癫癎史)听力及前庭功能损害;与其他耳毒性药物合用时易发生胃肠道反应(4%)低于红霉素;腹泻、恶心、腹痛;阴道炎胃肠道反应;中枢神经系统反应;过敏反应;腹泻;光敏反应(司氟及洛美沙星多见);肝酶增高;QT延长备注备注可引起过敏性休克；有过敏史者慎用，所有病人应用青霉素类药物前均必须做皮肤试验，肾功能不全时大剂量应用易引起抽搐、癫痫发作部分病人（5%7%）应用头孢菌素
33、类与青霉素类有交叉过敏有癫癎史及肾功能不全者慎用头孢菌素亚胺培南静脉炎;腹泻(头孢哌酮.头孢克肟尤为常见);肌注时臀部疼痛消化道反应;恶心;呕吐(快速滴注时多见)肾功能损害;与合用肾毒性药及脱水等有关胃肠道反应氨基糖苷类阿奇霉素氟喹诺酮类有神经肌肉接头阻滞者慎用腹泻.恶心.腹痛;阴道炎可发生可逆性听力丧失.多形红斑;艰难梭菌性肠炎;肝酶增高偶可发生癫痫;不推荐用于小于 18 岁以下儿童及孕妇31.汪复汪复 等等.实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学.2019(1).ATS/IDSA 2019 CAP治疗?门诊病人既往健康，无多重耐药链球菌（DRSP）感染危险因素的：阿奇霉素：强烈推荐，1级证据门诊
34、病人有合并疾病、免疫抑制状态或免疫抑制药物或有其他DRSP感染的危险因素呼吸喹诺酮：强烈推荐，1级证据?-内酰胺类联合阿齐霉素：强烈推荐，1级证据?ATS/IDSA 2019 CAP治疗?住院病人-普通病房呼吸氟喹诺酮类;（推荐度强；1级证据）内酰胺类联合阿齐霉素内酰胺类联合阿齐霉素（推荐度强；1级证据）(特定病人可厄他培南）以上2种方案的主要区分：考虑病人前3个月内抗生素使用情况IDSA/ATS 2019 CAP治疗住院病人ICU病房内酰胺类内酰胺类*联合大环内酯类（阿奇霉素）或氟喹诺酮（推荐度强）假单胞菌感染：内酰胺类内酰胺类*联合氨基糖苷和大环内酯类内酰胺类内酰胺类*联合环丙或左氧内酰胺
35、类内酰胺类*联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮CA-MRSA感染：加用万古霉素或利奈唑胺*头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦舒巴坦*抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南File et al.Inf Dis Clinics NA.Dec 004;IDSA/ATS CAP Guidelines 2019 pending肺炎病人的抗生素治疗和肺炎病人的抗生素治疗和4848小时死亡率小时死亡率Antibiotic therapy and 48-hour
36、mortality for patients with pneumonia结论：结论：按照指南指导的最初抗生素的经验性治疗按照指南指导的最初抗生素的经验性治疗(odds ratio 0.37,95%confidence interval,0.14-0.95)同减少入院后同减少入院后48小时死亡率显著相关小时死亡率显著相关Mortensen EM,et al.Am J Med.2019;119:859-64急诊抗感染治疗的诊疗思路急诊抗感染治疗的诊疗思路第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断确定可能的病原菌确定可能的病原菌病情严重程度的评价病情严重程度的评价初始经验治疗初始经验治疗治疗效果的评价和进一步处理治疗效果的评价和进一步处理谢谢！谢谢！
