1、恶性心律失常何为心律失常？何为心律失常？l 指心脏冲动起源频率、指心脏冲动起源频率、节律、传导速度与激动节律、传导速度与激动次序的异常。次序的异常。l 可见于器质性心脏病，可见于器质性心脏病，也可见于无器质性心脏也可见于无器质性心脏病。病。l 多为良性，少数为恶性。多为良性，少数为恶性。l恶性心律失常通常指可引起严重血流动力学后果的心律失常，包括持续性室速和室颤。l恶性心律失常多发生于有明确的器质性心脏病（如冠心病、心肌病、心力衰竭等）的患者，无明确器质性心脏病证据或原发性心电疾病者为极少数。l复杂室性心律失常良性30%、潜在恶性65%、恶性5%。何为恶性心律失常？何为恶性心律失常？恶性心律失
2、常的分类恶性心律失常的分类快心室率型慢心室率型l心室率230bpm的持续单形性室速；l心室率逐渐加速的室速或可蜕变为室扑和或室颤趋势者；l室速伴严重血流动力学障碍如晕厥、左心功能不全和低血压；l多形性(包括长QT综合征合并的尖端扭转型)室速；l室扑和或室颤起始心律失常即为室扑和或室颤(如特发性室颤、Brugada综合征)，临床表现为阿-斯综合征发作。l严重室内传导阻滞；l完全性房室传导阻滞；l病态窦房结综合征。l 中医病名与病因病机认识中医病名与病因病机认识l本病相当于中医的“怔忡”、“心悸”、“眩晕”、“昏厥”等。l病因：禀赋不足-饮食劳倦-情志所伤-感受外邪-药食不当l病机：气血阴阳亏损，
3、心失所养；或气滞、血瘀、痰湿、寒凝、火郁阻滞心脉，出现心悸、怔忡、脉律失常等表现。l病位在心，与肝、脾、肾等脏腑密切相关。l病性：本虚(气血阴阳亏虚)，或标实(气滞、血瘀、痰湿、寒凝、火郁)，或虚实夹杂。恶性心律失常的发病因素恶性心律失常的发病因素各种病因的器质性心脏病，如冠状动脉性、风湿性心脏病、心肌病（扩张性心肌病、肥厚性心肌病和致心律失常性右室心肌病）、心包炎等；原发性心电紊乱性疾病；心脏传导结构的异常这，如预激；内分泌代谢疾病与电解质紊乱，如甲状腺功能亢进、低钾或高钾等；药物的毒性作用，如洋地黄、奎尼丁、吡二丙胺、胺碘酮等抗心律失常药等；外科手术和诊断性操作，如胸部手术，尤其是心脏手术
4、，包括麻醉过程，还有心脏插管术及冠状动脉造影；其他：急性感染、急性颅内病变（如蛛网膜下腔出血）。临床表现临床表现一、症状：一、症状：根据心律失常类型的不同，其临床表现各异。血流动力学稳定的单形性室性心动过速：心悸、胸闷、无或有乏力。血流动力学稳定的单形性室性心动过速：心悸、胸闷、无或有乏力。多形性室速：心悸、胸闷、乏力，发作性头晕、重者出现昏厥、休克、多形性室速：心悸、胸闷、乏力，发作性头晕、重者出现昏厥、休克、甚则猝死。甚则猝死。心室纤颤或无脉性室速、室颤心室纤颤或无脉性室速、室颤 一旦发生立即出现意识丧失、抽搐等血一旦发生立即出现意识丧失、抽搐等血流动力学障碍的表现，继之循环、呼吸停止。流
5、动力学障碍的表现，继之循环、呼吸停止。二、体征：二、体征：除基础病的体征外，根据心律失常的类型体征不同。血流动力学稳定的单形性室性心动过速：心率在100250bpm，心律可规则或略不规则，心尖部第一心音强弱不等并可有心音分裂。多形性室速：出现血流动力学障碍时血压下降，老年患者可出现意识模糊。心室纤颤或无脉性室速、室颤 患者意识丧失，血压下降，大动脉搏动和心音消失。认识几种恶性心律失常认识几种恶性心律失常 阵发性室上性心动过速 阵发室性心动过速 尖端扭转型室速 心室扑动、心室颤动 预激合并房颤阵发性室上性心动过速(psvt)（一）临床特点突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分病
6、人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。阵发性室上性心动过速（二）心电图特点一系列很快的房性或交接性早搏，频率为160-220bpm，节律规则P波形态不同于窦性P波，或与T波融合，难以辨别有无P波，如能辨认时，P波在.aVF导联直立，P-R间期012s可认为是房性阵速，若P波为逆行性，P-R间期0.12s，R-P间期0.12s)有继发的ST-T改变(ST段下移，T波与QRS波群主波的方向相反)P波常埋于心室综合波内，有时可见频率较慢的窦性P波与QRS波群无固定关系(房室分离)。心室夺获、室性融合波尖端扭转型室速（TdP）临床特点尖端扭转型室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS
7、波的尖端围绕基线扭转，典型者多伴有QT间期延长。其发生机理与折返有关，因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致死。常见病因为各种原因所致的QT间期延长综合征、严重的心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等）以及电解质紊乱（如低钾、低镁）。心电图特点基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合。室速常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发。室速发作时心室率多在200次/分，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。尖端扭转型室速（TdP）心
8、室扑动心室颤动(VF.Ff)（一）临床特点心室扑动与颤动是急诊急救中最危重的心律失常，如处理不及时或处理不当可使患者在短时间内致命，故又称为临终心律。发生室扑与室颤时，心脏失去排血功能，患者有晕厥及阿斯综合征表现。（二）心电图特点1.心室扑动无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率多在200-250次/分，室扑常为暂时性，大多数转为室颤，是室颤的前奏。室扑与室速的辨认在于后者QRS与T波能分开，波间有等电位线且QRS时限不如室扑宽2.心室颤动心电图表现为形状不同、大小各异、极不匀齐的快速频率波形，频率多在250500次/分。根据室颤波振幅可分为粗颤型（室颤波幅0.5mV
9、）和细颤型（室颤波幅0.2mV预示病人存活机会极小，往往是临终前改变。室颤与室扑的识别在于前者波形及节律完全不规则，且电压较小。胺碘酮3mg/kg稀释后缓慢静注，或以5-10mg/kg加入液体100ml中于30分钟内静脉滴注或至发作停止，一般一日量不超过300-450mg。对属于获得性病因者（间歇依赖性TdP）（1）静脉补钾和补低钾可使细胞膜对钾的通透性降低，使复极延迟，根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予；所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条记录不能进行详细的电生理分析紧急非同步直流电转复为唯一的治疗手段，能量从200-360焦耳进行电除颤，若室颤波甚细
10、，可静脉注射肾上腺素1-3mg，使室颤波变粗，有利于除颤成功。应用异丙肾上腺素可缩短QT间期及提高基础心率，使心室复极差异缩小，有利于控制TdP的发作。预激本身不引起症状，但由于房室之间存在附加通道，常可发生严重心律失常，频率过快的心动过速尤其是持续发作的房颤，冲动经不应期短的旁路下传，预激综合征合并室上性心动过速，临床以顺向型房室折返性心动过速最为常见，其次为心房颤动及逆向型或预激性房室折返性心动过速。其中普罗帕酮抗心律失常谱广，起效快，副作用小，已被列为预激伴快速心律失常的首选药物。阵发性室性心动过速(pvt)（二）心电图特点1.心室率230bpm的持续单形性室速；在心室颤动时的电复律治疗
11、也常被称为电击除颤。室扑和或室颤起始心律失常即为室扑和或室颤(如特发性室颤、Brugada综合征)，临床表现为阿-斯综合征发作。多形性室速：心悸、胸闷、乏力，发作性头晕、重者出现昏厥、休克、甚则猝死。内分泌代谢疾病与电解质紊乱，如甲状腺功能亢进、低钾或高钾等；尖端扭转型室速急救处理2 直流电复律是紧急处理预激综合征伴任何类型的快速性心律失常最有效的措施。阵发性室上性心动过速指心脏冲动起源频率、节律、传导速度与激动次序的异常。适用于需要恢复窦性心律者预激综合征伴快速性心律失常（一）临床特点预激综合征又称WPW综合征，是指患者除正常的房室传导途径外还存在附加的房室旁路，其心电图有预激表现，临床上有
12、心动过速发作。预激本身不引起症状，但由于房室之间存在附加通道，常可发生严重心律失常，频率过快的心动过速尤其是持续发作的房颤，冲动经不应期短的旁路下传，预激综合征合并室上性心动过速，临床以顺向型房室折返性心动过速最为常见，其次为心房颤动及逆向型或预激性房室折返性心动过速。（二）心电图特点1.预激综合征合并室上性心动过速（1）顺向型房室折近性心动过速呈反复发作性，频率180-260次/分以上，节律规整，QRS波群形态正常（伴束支传导阻滞或室内差异性传导时QRS波群可增宽），常伴有QRS波电交替和（或）心动周期长短交替。（2）逆向型或预激性房室折返性心动过速心室率常大于200次/分，delta波明显
13、，QRS波群宽大畸形，若不经电生理检查，此型极易与室速混淆，应引起注意。2.预激综合征并发房颤大致可分为房室结-希浦系统前传优势型、旁路前传优势型和中间型三种。其中旁路前传优势型患者因旁路前传能力强或因误用了房室结阻滞剂（洋地黄类、阻滞剂、钙离子抗剂）使房室结-希浦系统前传封闭，冲动仅能或主要经旁路下传，由于其不应期短，心室率极快（大于200次/分），QRS波群呈完预激形，极少数呈部分预激或室上性，血流动力学改变较明显，易诱发室颤而危及生命。严重的缓慢型心律失常（一）临床特点严重的缓慢型心律失常主要包括急性窦房结功能不全、窦房阻滞、度型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞及度房室传导阻滞。这类心律失
14、常往往对患者血流动力学产生明显影响，病人可感头晕、乏力、胸闷、心悸、黑蒙，有可能发生阿斯综合征，甚至猝死。II度房室传导阻滞听诊可有心音和脉搏脱落，或心率缓慢（30-40次/分），第一心音强弱不等，偶闻大炮音。（二）心电图特点1窦房阻滞度窦房阻滞系在规律的窦性心律中突然出现一个漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数，比称Morbiz 型；另一种窦房传导逐渐延缓，直到出现一次漏搏，由于每次窦房传导时间增量递减，故P-P间隔反而逐渐缩短，于出现漏搏后又突然增长（文氏现象），称为Morbiz I型。度窦房阻滞表现为较正常P-P间期显著长的间期内无P波发生，或P-QRS均不出现，长的P-P间期
15、与基本的窦性P-P间期无倍数关系，其与窦性静止较难鉴别。2度型房室传导阻滞又称Morbiz 型，表现为P-R间期恒定（正常或延长），几个P波之后脱落一个ORS波，呈3：2、4：3等传导阻滞。度型易发展成度。3高度房室传导阻滞连续出现两次或两次以上的ORS波群脱漏者称之，例如3：1、4：1房室传导阻滞。4度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，P波与ORS波无固定关系，P-P间期相等，房率高于室率，ORS波群于室率，ORS波群形态取决于起搏点部位，频率20-40次/分。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，即为房颤合并度房室传导阻滞。心律失常的诊断方法心律失常的诊断方法 名称名称优点优点缺点缺点心电
16、图心电图简便，是发现心律失常最常用的简便，是发现心律失常最常用的方法方法只反映较短时间的心电情况，只反映较短时间的心电情况，易漏诊易漏诊动态心电图动态心电图可定量分析可定量分析24小时的心电情况，小时的心电情况，较贵，时间较长较贵，时间较长运动试验运动试验诊断运动引发的心律失常诊断运动引发的心律失常心律失常的诊断意义较低心律失常的诊断意义较低食 管 心 电食 管 心 电图图可鉴别室性或室上性心律失常，可鉴别室性或室上性心律失常，可进行简单的电生理分析可进行简单的电生理分析不能进行详细的电生理分析不能进行详细的电生理分析信 号 平 均信 号 平 均技术技术检测晚电位，识别危险心律失常检测晚电位，
17、识别危险心律失常作用单一作用单一电 生 理 检电 生 理 检查查可确定心律失常的发生机制，并可确定心律失常的发生机制，并能根治能根治昂贵，技术要求高，有一定风昂贵，技术要求高，有一定风险险诊断诊断 根据临床症状和体表心电图，可对恶性心律失常进行诊断。对心律失常要确定心律失常的性质、诱因、对血流动力学影响的程度、心律失常的恶性程度和预后以及导致猝死的风险。发作间歇期应确定有无器质性心脏病。必要时行心腔内电生理检测，确定心律失常性质和治疗方案。阵发性室性心动过速(pvt)2 Kg由于二次大战，未用于临床禁忌证有重度心衰、严重心动过缓、窦房、房室、室内传导阻滞等。缓慢型恶性心律失常急救处理ICD埋藏
18、式自动复律除颤器II度房室传导阻滞听诊可有心音和脉搏脱落，或心率缓慢（30-40次/分），第一心音强弱不等，偶闻大炮音。（3）作用于房室结和旁路的药物常用c类和类药物如普罗帕酮、氯卡尼和胺碘酮等。可鉴别室性或室上性心律失常，可进行简单的电生理分析3高度房室传导阻滞连续出现两次或两次以上的ORS波群脱漏者称之，例如3：1、4：1房室传导阻滞。对属于获得性病因者（间歇依赖性TdP）（1）静脉补钾和补低钾可使细胞膜对钾的通透性降低，使复极延迟，根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予；1-2天无效，增至0.1932 年Hyman/Hyman Machine Artificial pacemaker,
19、7.1 mg/min 维持 6 h，以后 0.在没有除颤设备的情况下，如发生在目击下或1分钟之内，应立即单手叩击心前区，并实施心肺复苏术之基本生命支持；同时还要针对病因治疗及消除诱因，包括停用致心动过缓及传导阻滞的有关药物、纠正电解质失调等。（2）主要作用于旁路的药物其共同特征是延长旁路有效不应期，主要用于冲动经旁路下传的快速性心律失常如逆向型房室折返性心动过速和房颤。（一）临床特点为突发突止的心动过速，发作时心排血量减少，症状取决于心室率及持续时间，短暂（小于30秒）症状不明显，持续30秒以上者有心排血不足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。成功率95%，一线治疗禀赋不足-饮食劳倦-情
20、志所伤-感受外邪-药食不当其中普罗帕酮抗心律失常谱广，起效快，副作用小，已被列为预激伴快速心律失常的首选药物。鉴别诊断鉴别诊断 除了从体表心电图来鉴别容易混淆的心律失常外，某些特别难鉴别的心律失常可能还需要做上述的食道心电图、临床心电生理检查等来加以鉴别。宽QRS波群的鉴别QRS波群增宽的室上性心动过速(室上性心动过速伴差异性传导或伴室内束支传导阻滞或伴预激现象)与宽QRS波群的室性心动过速之间鉴别诊断较困难，常需通过希氏束心电图检查来确诊。宽宽QRS诊断方法诊断方法宽宽QRS心动过速心动过速既往病史既往病史体格检查体格检查ECG既往心梗既往心梗已知已知BBB 已知预激已知预激药物使用药物使用
21、第一心音第一心音颈静脉波颈静脉波融合或夺获波融合或夺获波房室分离房室分离胸前导联无胸前导联无RSQ峰峰S100msQRS形态学标准形态学标准急诊处理目标急诊处理目标建立快速诊断和处理的流程建立快速诊断和处理的流程达到稳定病人，尽快结束达到稳定病人，尽快结束“急诊时期急诊时期”n所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成1212导联心电导联心电图和长条记录图和长条记录n建立静脉通道建立静脉通道n完成基本实验室检查：电解质、心肌标志物、肾功能和血常规完成基本实验室检查：电解质、心肌标志物、肾功能和血常规病情的评估病情的评估病人的状况是否稳定
22、？病人的状况是否稳定？有无严重的症状或体征？有无严重的症状或体征？症状和体征是否由心律失常引起？症状和体征是否由心律失常引起？病情不稳定必须是与心律失常有关病情不稳定必须是与心律失常有关症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死肺淤血、心力衰竭和心肌梗死不稳定的病人不稳定的病人有严重的体征或症状有严重的体征或症状确定快速心率为体征或症状的原因确定快速心率为体征或症状的原因发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于150bpm150bpm或高于或高于45bpm45bpm准
23、备立即进行心脏复律（详后）准备立即进行心脏复律（详后）恶性心律失常的治疗对策 积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素 尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态 积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发恶性心律失常的治疗方法恶性心律失常的治疗方法 药物治疗药物治疗 非药物治疗非药物治疗 射频消融 电复律 起搏器治疗 ICD 外科手术治疗药物治疗药物治疗 目的：目的：终止心律失常终止心律失常 减少心律失常的发生，减轻症状减少心律失常的发生，减轻症状 减少心律失常的发生，改善预后减少心律失常的发生，改善预后 适应症：适应症：快速心律失常无血流动力学障
24、碍快速心律失常无血流动力学障碍 缓慢心律失常的临时心脏起搏使用缓慢心律失常的临时心脏起搏使用射频消融射频消融 适应症适应症 适用于折返性及异位起搏点引起的各种心动过速或早搏 优点优点 根治某些心律失常 缺点缺点 技术要求高 费用较贵电复律电复律 包括同步电复律和非同步电复律包括同步电复律和非同步电复律 适用于伴随有血流动力学障碍的患者 适用于需要恢复窦性心律者 同步电复律同步电复律适用于房扑、房颤、室上速和室速能量选择为100200J 非同步电复律非同步电复律适用于室颤能量选择为200360J心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除
25、极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。包括同步电复律和非同步电复律（一）临床特点预激综合征又称WPW综合征，是指患者除正常的房室传导途径外还存在附加的房室旁路，其心电图有预激表现，临床上有心动过速发作。预激综合征伴快速性心律失常溴苄胺 5-10mg/kg稀释后缓慢静注（至少8分钟），必要时隔15-30分钟重复应用。（2）主要作用于旁路的药物其共同特征是延长旁路有效不应期，主要用于冲动经旁路下传的快速性心律失常如逆向型房室折返性心动过速和房颤。阻滞剂可使心率减慢，QT间期因此延长，但QTc可能
26、缩短。紧急非同步直流电转复为唯一的治疗手段，能量从200-360焦耳进行电除颤，若室颤波甚细，可静脉注射肾上腺素1-3mg，使室颤波变粗，有利于除颤成功。准备立即进行心脏复律（详后）阵发性室性心动过速急救处理12s)有继发的ST-T改变(ST段下移，T波与QRS波群主波的方向相反)aVF导联直立，P-R间期012s可认为是房性阵速，若P波为逆行性，P-R间期95%，一线治疗应做紧急处理，争取在最短时间内控制发作，在选用抗心律失常药物的同时，应做好直流电同步复律的准备，伴有休克者应予抗休克及必要的病因治疗。阵发性室性心动过速急救处理阵发性室性心动过速急救处理药物药物1.利多卡因为首选药物，50-
27、100mg静注，1-2分钟注完，必要时5-10分钟后再给50mg，直至心律转复或在总量达300mg为止，有效后以1-4mg/min的速度静脉滴注24-48小时。2.普罗帕酮（心律平）以1.0-1.5mg/min静脉滴注维持。禁忌证有重度心衰、严重心动过缓、窦房、房室、室内传导阻滞等。3.普鲁卡因酰胺100mg静注（3-5分钟内），每隔5-10分钟重复1次，直至心律失常被控制或总量达1000mg，有效后以1-4mg静脉滴注维持。在静脉应用过程中，如出现血压下降应立即停止注射。阵发性室性心动过速急救处理阵发性室性心动过速急救处理4.胺碘酮3mg/kg稀释后缓慢静注，或以5-10mg/kg加入液体1
28、00ml中于30分钟内静脉滴注或至发作停止，一般一日量不超过300-450mg。主要禁忌证有严重心动过缓、高度房室传导阻滞等。5.苯妥英钠最佳适应征有为洋地黄中毒患者。可用100-250mg加入注射用水20-40ml中缓慢静注（5分钟以上），必要时10分钟后可重复静注100mg，总量2小时内不宜超过500mg，一日量不超过1000mg。禁忌证有低血压、高度房室传导阻滞（洋地黄中毒例外）、严重心动过缓等。阵发性室性心动过速急救处理阵发性室性心动过速急救处理或气滞、血瘀、痰湿、寒凝、火郁阻滞心脉，出现心悸、怔忡、脉律失常等表现。1819 年Aldini(Italy)电刺激死者停跳的心脏，引起跳动；aVF导联直立，P-R间期012s可认为是房性阵速，若P波为逆行性，P-R间期012s可认为是房性阵速，若P波为逆行性，P-R间期012s可认为是房性阵速，若P波为逆行性，P-R间期0.Hyman Machine检测晚电位，识别危险心律失常12s，R-P间期012s可认为是房性阵速，若P波为逆行性，P-R间期320mg/d，易引起严重心律失常，特别是女性，易引起严重心律失常，特别是女性避免应用其它延长避免应用其它延长QTQT间期的药物间期的药物,纠正低血钾纠正低血钾
