1、说说执业医师考试中的那些周围血管疾病们汇报人：白冰莹导师：赵钢教授第七届伯仲学术沙龙 普外组血栓闭塞性脉管炎动脉硬化闭塞症下肢深静脉血栓形成单纯性下肢静脉曲张01020304CONTENT目录血栓闭塞性脉管炎TAO01又称Buerger病，是血管的炎性，节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病。多侵袭四肢中、小动静脉，以下肢多见，好发于男性青壮年。血栓闭塞性脉管炎临床表现血栓闭塞性脉管炎临床表现症状症状1、疼痛 疼痛是血栓闭塞性脉管炎患者最突出的症状，大约有1/10的患者在开始时就有疼痛，其原因为初期血管痉挛，血管壁和周围组织神经末梢感受到刺激而产生。当病情进一步发展为动脉闭塞时，则产生更为严重的缺血
2、性疼痛。早期患者伴随发凉、麻木和足底弓疼痛，患者行走一段路程后，小腿部及足弓部肌肉发生胀痛或抽搐，如继续行走时疼痛加重，最后被迫止步，休息后症状缓解，再行走后症状又出现，即所谓“间歇性跛行”。如病情继续加重，则动脉缺血更为严重，甚至肢体处于休息状态时疼痛仍不缓解，且以夜间尤甚。患者常抱膝而作，彻夜不眠；或将肢体下垂，此所谓血栓闭塞性脉管炎患者的静息痛，其疼痛常会因为情绪刺激及局部受冷而加重。3、感觉异常此为末端神经因缺血而致。患肢（趾、指）可出现发痒、胼胝感、针刺、麻木、灼热、酸胀感等，甚或在足部或小腿有部分感觉丧失区。2、发凉患者发凉、肢冷、自觉凉感，往往在夏季也要加穿袜、鞋，即使这样亦感觉
3、发凉。.1 1、皮肤颜色改变、皮肤颜色改变初发病时患肢因缺血皮肤苍白，当抬高患肢时此苍白变得初发病时患肢因缺血皮肤苍白，当抬高患肢时此苍白变得更为明显，进一步可呈紫绀色，接近坏疽或坏疽时呈暗紫更为明显，进一步可呈紫绀色，接近坏疽或坏疽时呈暗紫色。色。3 3、营养障碍、营养障碍病变部位由于缺血、营养不良而致皮肤干燥、病变部位由于缺血、营养不良而致皮肤干燥、皲裂、脱屑、少汗或无汗、趾背、足背及小腿皲裂、脱屑、少汗或无汗、趾背、足背及小腿汗毛脱落，趾甲变厚、变形、生长缓慢，小腿汗毛脱落，趾甲变厚、变形、生长缓慢，小腿肌肉萎缩等。肌肉萎缩等。2 2、游走性血栓性浅静脉炎、游走性血栓性浅静脉炎约半数患者
4、早期或整个病程中反复出现此约半数患者早期或整个病程中反复出现此症。具体表现为浅静脉区皮肤沿静脉走行症。具体表现为浅静脉区皮肤沿静脉走行处可见发硬、红肿的硬结或索条，伴有压处可见发硬、红肿的硬结或索条，伴有压痛及灼热感，以足部及小腿处多见，大腿痛及灼热感，以足部及小腿处多见，大腿偶可遇见。偶可遇见。体征体征根据坏疽或溃疡的范围，可将其分为三级。根据坏疽或溃疡的范围，可将其分为三级。I I级级坏疽，溃疡只限于趾部坏疽，溃疡只限于趾部IIII级级坏疽、溃疡延及跖趾（掌指）关节或跖（掌）坏疽、溃疡延及跖趾（掌指）关节或跖（掌）部。部。IIIIII级级坏疽、溃疡延及全足背（掌背）或侵及跟踝坏疽、溃疡延及
5、全足背（掌背）或侵及跟踝（腕）关节或腿部（腕）关节或腿部血栓闭塞性脉管炎临床表现血栓闭塞性脉管炎临床表现4 4、动脉搏动减弱或消失、动脉搏动减弱或消失足背动脉及胫后动脉搏动通常触不到或减弱，腘动脉及股足背动脉及胫后动脉搏动通常触不到或减弱，腘动脉及股动脉搏动常减弱或消失，有时可累及上肢的桡、尺动脉、动脉搏动常减弱或消失，有时可累及上肢的桡、尺动脉、其搏动不能触及。其搏动不能触及。5 5、雷诺现象、雷诺现象血栓闭塞性脉管炎患者早期受情绪或寒冷刺激呈现指（趾）由苍白、血栓闭塞性脉管炎患者早期受情绪或寒冷刺激呈现指（趾）由苍白、潮红继而紫绀的颜色变化，原因为末梢小动脉痉挛所致。潮红继而紫绀的颜色变化
6、，原因为末梢小动脉痉挛所致。6 6、坏疽和溃疡、坏疽和溃疡当肢体脉管阻塞依靠其侧支循环亦难以维持局部营当肢体脉管阻塞依靠其侧支循环亦难以维持局部营养、或因加温、药物刺激或损伤等，均可诱发局部养、或因加温、药物刺激或损伤等，均可诱发局部坏疽或溃疡。溃疡部位可位于甲旁、趾间或足的侧坏疽或溃疡。溃疡部位可位于甲旁、趾间或足的侧面，或趾（指）关节，并可波及整个趾（指）甚或面，或趾（指）关节，并可波及整个趾（指）甚或整个足（手）部。大多发生干性坏疽，待部分组织整个足（手）部。大多发生干性坏疽，待部分组织坏死后脱落即形成溃疡，此时如继发感染即变为湿坏死后脱落即形成溃疡，此时如继发感染即变为湿性坏疽。性坏疽
7、。BuergerBuerger 试验（肢体抬高试验）试验（肢体抬高试验）令患者平卧，下肢抬高45，3min后观察足部皮肤色泽变化，阳性者足部特别是足趾和足掌部皮肤呈苍白蜡黄色，以手指压迫后更为明显，有自觉麻木或疼痛。然后让患者坐起，下肢自然下垂于床旁（避免床缘压迫腘窝），足部皮肤色泽逐渐出现潮红或斑块状发绀，提示病肢有严重循环障碍而供血不足。足背动脉（趺阳脉）：位于踝关节前方足背部第1、2跖骨之间，位置较浅，可清楚摸到搏动胫后动脉（太溪脉）：位于内踝后缘与跟腱之间腘动脉：位于腘窝中央深部，约为委中穴处，使膝部屈曲便于扪诊股动脉：位于腹股沟韧带中点之下方，位置浅，很容易摸到搏动桡动脉（寸口脉）：
8、位于腕前之外侧，桡骨茎突的内侧，即普通常用的脉诊部位尺动脉：位于腕前之内侧，尺侧腕屈肌的外侧，与桡动脉相同进行扪诊体表可扪到的动脉体表可扪到的动脉临床诊断要点临床诊断要点1 12 23 34 45 5大多数病人为青壮年男性，多数有吸烟嗜好大多数病人为青壮年男性，多数有吸烟嗜好.患肢有不同程度的缺血症状患肢有不同程度的缺血症状.有游走性浅静脉炎病史有游走性浅静脉炎病史.患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失.一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素硬化的因素.实验室及其他检查实验室及其他检查1 1、多普勒肢体血流
9、图超声检查、多普勒肢体血流图超声检查2 2、皮肤温度测定、皮肤温度测定在室温下（在室温下（1515C25C25C C）患者的皮肤温）患者的皮肤温度低于正常体温度低于正常体温2 2C C时，则表示血液供应时，则表示血液供应不足，血栓闭塞性脉管炎患者患肢皮温降不足，血栓闭塞性脉管炎患者患肢皮温降低。低。.5 5、血液凝固学检测、血液凝固学检测可有血小板黏附和聚集、纤维可有血小板黏附和聚集、纤维蛋白原增高等血液高凝表现。蛋白原增高等血液高凝表现。7 7、动脉造影、动脉造影可进一步判定阻塞部位及情况，侧支循环情况等，为可进一步判定阻塞部位及情况，侧支循环情况等，为手术提供资料。患肢中、小动脉多节段狭窄
10、或闭塞是手术提供资料。患肢中、小动脉多节段狭窄或闭塞是本病的典型本病的典型X X先征象。最常累及的小腿先征象。最常累及的小腿3 3支主干动脉支主干动脉（胫前、胫后及腓动脉），或其中（胫前、胫后及腓动脉），或其中1212支，后期可以支，后期可以波及腘动脉和股动脉。动脉滋养血管显影，形如细弹波及腘动脉和股动脉。动脉滋养血管显影，形如细弹簧状，沿闭塞动脉延伸，是重要的侧支动脉，也是本簧状，沿闭塞动脉延伸，是重要的侧支动脉，也是本病的特殊征象。病的特殊征象。6 6、免疫球蛋白测定、免疫球蛋白测定免疫球蛋白及其复合物，以及免疫球蛋白及其复合物，以及T T细胞细胞亚群检测均可出现增高或阳性表现。亚群检测均
11、可出现增高或阳性表现。3 3、红外热像仪测定、红外热像仪测定可明确肢体缺血的可明确肢体缺血的“冷区冷区”，提示缺血范围。，提示缺血范围。4 4、血液流变学检查、血液流变学检查可有全血黏度增高、红细胞压积增高等改变。可有全血黏度增高、红细胞压积增高等改变。西医治疗西医治疗包括药物治疗、手术治疗、高压氧疗法1 1、扩血管药物治疗、扩血管药物治疗妥拉苏林妥拉苏林 罂粟碱罂粟碱 烟酸烟酸.2 2、抗血小板聚集药、抗血小板聚集药阿司匹林阿司匹林 潘生丁潘生丁.3 3、改善微循环药物、改善微循环药物前列腺素前列腺素E1 E1 己酮可可碱己酮可可碱.4 4、止痛剂、止痛剂 可选用非甾体类的抗炎可选用非甾体类
12、的抗炎止痛作用药物和新型麻醉剂、止痛止痛作用药物和新型麻醉剂、止痛剂等剂等此外，如合并坏疽、溃疡时此外，如合并坏疽、溃疡时可适当选用抗生素治疗。可适当选用抗生素治疗。中医辨证论治中医辨证论治1 1、寒湿证、寒湿证治法：温阳通脉，驱寒化湿治法：温阳通脉，驱寒化湿方药：阳和汤加减方药：阳和汤加减2 2、血瘀证、血瘀证治法：活血化瘀、通络止痛治法：活血化瘀、通络止痛方药：桃红四物汤加减方药：桃红四物汤加减3 3、热毒证、热毒证治法：清热解毒、化瘀止痛治法：清热解毒、化瘀止痛方药：四妙勇安汤加方药：四妙勇安汤加减减4 4、气血两虚证、气血两虚证治法：补气养血、益气通络治法：补气养血、益气通络方药：十全
13、大补丸加减方药：十全大补丸加减5 5、肾虚证、肾虚证治法：肾阳虚者温补肾阳治法：肾阳虚者温补肾阳 肾阴虚者滋补肾阴肾阴虚者滋补肾阴方药：肾阳虚者附桂八味丸加减方药：肾阳虚者附桂八味丸加减 肾阴虚者六味地黄丸肾阴虚者六味地黄丸加减加减动脉硬化闭塞症ASO02 是全身性疾患，发生在大、中动脉，涉及腹主动脉及其远侧主干动脉时，引起下肢慢性缺血。男性多见，发病年龄多在45岁以上，发生率有增高趋势。往往同时伴有其他部位的动脉硬化性病变。临床表现临床表现症状 早期的症状主要为肢体发凉、间歇性跛行，可有肢体麻木、早期的症状主要为肢体发凉、间歇性跛行，可有肢体麻木、沉重无力、酸痛、刺痛及烧灼感，继而出现静息痛
14、。沉重无力、酸痛、刺痛及烧灼感，继而出现静息痛。如病变部位在髂动脉者，其闭塞位置较高，可引起双下肢、如病变部位在髂动脉者，其闭塞位置较高，可引起双下肢、双臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位症状，有时伴阳痿；双臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部位症状，有时伴阳痿；如病变在股如病变在股-腘动脉时，可有小腿肌群的症状；腘动脉时，可有小腿肌群的症状；如果病变闭塞部位在胫前、胫后则可表现以足部或小腿如果病变闭塞部位在胫前、胫后则可表现以足部或小腿为主的症状。为主的症状。体征体征2、皮肤颜色变化有闭塞的动脉血供不足时，根据其病程的长短，侧支循环情况，可有皮肤苍白、潮红、青紫、发绀等改变。初期一般呈苍白，如时间久
15、者可出现潮红、青紫等。1、皮肤温度下降根据病变闭塞部位的不同，其皮肤温度由大腿股部至足部均可降低，但通常在远端足趾处其皮温明显下降。3、肢体失养主要表现为肌萎缩、皮肤萎缩变薄、骨质疏松、发脱落、趾甲增厚变形、坏疽或溃疡。坏疽以足趾远端最常见。溃疡多发生于缺血局部压迫后或外伤后，如踝关节突出处等。4、动脉搏动减弱或消失根据闭塞部位，可扪及胫后动脉、足背动脉及腘动脉、股动脉搏动减弱或消失。实验室及其他检查实验室及其他检查1 1、一般检查：包括心电图、心功能及眼底、一般检查：包括心电图、心功能及眼底检查、血脂、血糖检查。通过一般检查可检查、血脂、血糖检查。通过一般检查可判定患者的动脉硬化和高脂血症的
16、情况以判定患者的动脉硬化和高脂血症的情况以及是否患有糖尿病。及是否患有糖尿病。.3 3、踝压、踝压/肱压值称为踝肱压指数，即踝压肱压值称为踝肱压指数，即踝压（踝部胫前动脉或胫后动脉收缩压）与同（踝部胫前动脉或胫后动脉收缩压）与同侧肱压相比，正常值侧肱压相比，正常值1.01.0，如，如10.50.5则则为缺血，如为缺血，如0.545岁，出现肢体慢性缺血的临床表现，均应考虑本病。结合前述检查的阳性结果，尤其是大、中动脉的狭窄或闭塞，诊断即可确立。I期II期III期IV期患肢无明显临床症状，或仅有麻木、发凉自觉症状，检查发现患者皮肤温度较低，色泽较苍白，足背和（或）胫后动脉搏动减弱；踝/肱指数200
17、m，II b，200m。患肢皮温降低，苍白更明显，可伴有皮肤干燥、脱屑、趾（指）甲变形、小腿肌肉萎缩。足背和（或）胫后动脉搏动消失。以静息痛为主要症状。疼痛剧烈且持续，夜间更甚，迫使病人辗转或屈膝护足而坐，或借助肢体下垂以求减轻疼痛。除II期所有症状加重外，趾（指）腹色泽暗红，可伴有肢体远侧水肿。症状持续加重，患肢除静息痛外，出现趾（指）端发黑、干瘪、坏疽或缺血性溃疡。如果继发感染，干性坏疽转为湿性坏疽，出现发热、烦躁等全身毒血症状。病变动脉完全闭塞，踝/肱指数45岁青壮年多见血栓性浅静脉炎无常见高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病常见常无受累血管大、中动脉中、小动静脉其他部位动脉病变常见无受累动
18、脉钙化可见无动脉造影广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，硬化动脉扩张、扭曲节段性闭塞，病变近、远侧血管壁光滑下肢深静脉血栓形成03静脉血栓形成的三大因素：即静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态。血栓转归 血栓可向远、近端滋长和蔓延。其后在纤维蛋白原溶解酶的作用下，血栓可溶解消散，有时裂解的小栓子会随血入肺，引发肺栓塞。当血栓形成后不能完全溶解和消散时，在静脉内可形成裂隙，称不完全再通；同时静脉瓣膜可受到破坏，引发倒流性疾病，继发下肢深静脉瓣膜功能不全。临床表现临床表现周围型中央型混合型二、周围型二、周围型 发生于股-腘静脉以及小腿端深静脉处血栓形成1、症状：大腿或小腿肿痛、沉重、酸胀，发生于小腿深静脉者
19、疼痛明显，不能踏平行走。2、体征：股静脉为主的大腿肿胀，但程度不是很重，皮温升高不明显，皮肤颜色正常或稍红。局限于小腿深静脉者小腿剧痛，不能行走，行走则疼痛加重，往往呈跛行，腓肠肌压痛明显，Homans 征阳性（即仰卧时双下肢伸直，将踝关节过度背屈，会引发腓肠肌紧张性疼痛）。三、混合型三、混合型 全下肢深静脉血栓形成1、症状：全下肢沉重、酸胀、疼痛、股三角及腘窝和小腿肌肉疼痛2、体征：下肢肿胀，股三角、腘窝、腓肠肌处压痛明显。如果体温升高和脉率加速不明显、皮肤颜色变化不显著者称股白肿。如果病情严重，肢体肿胀明显，影响了动脉供血时，则足背及胫后动脉搏动减弱或消失，肢体皮肤青紫，皮温升高，成为股青
20、肿。后者可发生肢体坏疽。一、中央型一、中央型 发生于髂-股静脉部位的血栓形成1、症状：患肢沉重、胀痛、或酸痛，可有股三角区疼痛。往往在初期时由于病情轻、症状不明显而未加注意，所以往往被忽略或发现晚。2、体征：起病急，全下肢肿胀明显，患侧髂窝股三角区有疼痛和压痛；胫前可有压陷痕，患侧浅静脉怒张，可伴发热，肢体皮肤温度可升高。左侧多于右侧。并发症及后遗症并发症及后遗症并发症：下肢深静脉血栓形成可向其远端、近端蔓延，进一步加重回流障碍。如血栓波及下腔静脉则可引发双侧下肢回流障碍。血栓脱落，随血流回流至肺动脉处，可引发肺栓塞，肺栓塞可致死。后遗症：下肢静脉血栓形成后，可破坏静脉瓣膜，遗留下深静脉瓣膜功
21、能不全综合征。本病早期管腔闭塞；而中期可出现部分再通；后期可全部再通，也可再次形成血栓。实验室及其他检查实验室及其他检查超声多普勒检查超声多普勒检查放射性核素检查放射性核素检查数字减影血管造影检查数字减影血管造影检查凝学系列指标检查凝学系列指标检查西医治疗西医治疗020304050601020304050601西医治疗一般处理：卧床，抬高患肢，一般处理：卧床，抬高患肢，适当运动，离床活动应用弹力适当运动，离床活动应用弹力袜或弹力绷带保护患肢。袜或弹力绷带保护患肢。溶栓疗法：病程不超过溶栓疗法：病程不超过7272小时小时的患者，可给予尿激酶静脉滴的患者，可给予尿激酶静脉滴注。此外还可用链激酶等溶
22、栓注。此外还可用链激酶等溶栓药物。药物。.抗凝疗法：是治疗本病的一种抗凝疗法：是治疗本病的一种重要方法，常用药物有肝素和重要方法，常用药物有肝素和华法令。华法令。祛纤疗法：目的在于祛纤、降祛纤疗法：目的在于祛纤、降低血粘度。低血粘度。祛聚疗法：常用的药物有阿司祛聚疗法：常用的药物有阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）等。匹林、双嘧达莫（潘生丁）等。手术疗法：病程不超过手术疗法：病程不超过4848小时小时者，或出现股青肿时，应选择者，或出现股青肿时，应选择手术疗法。手术疗法。中医辨证论治中医辨证论治1、湿热蕴阻，气滞血瘀证治法：理气活血兼清热利湿方药：桃红四物汤合萆薢渗湿汤加减。血瘀重者可加入水蛭、地龙
23、；湿重者可加土茯苓。2、气虚血瘀，寒湿凝滞证治法：益气活血，通阳利水方药：补阳还五汤合阳和汤加减。伴肢冷麻木者加桂枝；腰酸腿软者加菟丝子、川断；疼痛者加元胡。单纯性下肢静脉曲张04临床表现临床表现1、症状患肢浅静脉隆起、扩张、迂曲，状如蚯蚓，甚者呈大团块、站立时明显，少数人在卧位时由于静脉倒流不明显，曲张静脉空虚亦不明显；严重者可于静脉迂曲处触及“静脉结石”患肢沉重感，酸胀感，有时疼痛。尤其当患者行走久时由于血液倒流而致静脉淤积加重，回流受影响而出现诸症状体征体征1、患肢小腿下段、足踝部或足背部肿胀，并可有压陷痕。5、下肢静脉功能试验：深静脉通畅试验大隐静脉瓣膜功能试验交通静脉瓣膜功能试验2、
24、皮肤营养变化：可出现皮肤变薄、色素沉着（多在足靴处），湿疹样皮炎和溃疡形成。3、血栓性浅静脉炎：由于血液淤积，血流缓慢，在曲张静脉处形成血栓而出现局部索条状红肿处，并有压痛。4、出血：由于外伤或小静脉自发破裂而继发出血。实验室及其他检查实验室及其他检查1 1、静脉造影：是目前最直观最可靠的诊断下肢静脉、静脉造影：是目前最直观最可靠的诊断下肢静脉曲张的方法。曲张的方法。2 2、多普勒肢体血流图：可以反映曲张静脉的回流迂、多普勒肢体血流图：可以反映曲张静脉的回流迂曲程度，同时可针对深静脉瓣膜进行测定。曲程度，同时可针对深静脉瓣膜进行测定。西医治疗西医治疗一般措施手术治疗硬化剂注射和压迫疗法防止腹压
25、增加，加穿弹力袜外部加压，以减轻对浅静脉血管的压力，同时保护浅静脉过度伸张。本方法适用于少量、局限的病变以及手术的辅助治疗，处理残留的曲张静脉。术式选择大隐静脉高位结扎加剥脱术。并发症处理并发症处理123可给予局部外用肝素钠乳膏或局部热敷治疗，抗生素对感染性静脉炎有效。血栓性浅静脉血栓性浅静脉炎炎溃疡形成溃疡形成曲张静脉破裂出血曲张静脉破裂出血局部湿敷利凡诺等外用药物，如面积大也可考虑清创后植皮。抬高患肢和加压包扎后即可止血，无需特殊用药。中医辨证论治中医辨证论治辨证论治辨证论治2、湿热瘀阻证证候：患肢瘀肿，色灰紫暗，漫及小腿全部，青筋隐现，有紫红色索条或肿硬区；小腿溢出污液或附有糜苔，小腿前
26、或侧方瘀肿溃烂，疮口色暗，肉腐失新；伴烦躁不安，发热口渴，尿赤，便干；舌质暗红或紫，伴瘀斑瘀点，苔黄或白，脉滑数或弦数。治法：清热利湿，活血祛瘀方药：萆薢渗湿汤合大黄蛰虫丸加减疼痛加元胡、白芷；气血虚弱者加黄芪、白术。1、气血瘀滞证证候：患肢小腿沉重，遇寒湿加重，酸痛或胀痛，久立久坐后加重；患肢显见脉道迂曲或扭曲成团，或局部硬结；小腿下部皮肤颜色紫褐灰暗；可伴烦躁易怒或神情抑郁，叹息脘闷；舌质淡紫或有瘀斑瘀点，苔白，脉弦细或沉涩。治法：行气活血，祛瘀除滞方药：柴胡疏肝散加减疼痛加忍冬藤、地龙；扭曲块明显加三棱、莪术；患肢畏寒、麻木加附子、桂枝。谢谢观看Thank you for watching
