1、防微杜渐：关注HR-NICE人群SACN.CLO.16.12.7722主要内容1.什么是非致残性缺血性脑血管事件2.为什么关注非致残性缺血性脑血管事件3.如何预测高危非致残缺血性脑血管事件的风险中国脑卒中患病率高，以缺血性卒中居多我国是脑卒中的高发区，患病人数至少达到700万，每年新发病例约200万1,21.王文等.中国循环杂志 2013,28:408-412.2.Int J Stroke 2011;6:355-361.3.陈伟伟等.中国循环杂志 2014:487-491.脑卒中患病率（）中国心血管病报告2012：20072008年中国14个省市20岁46,239名成人统计1中国心血管病报告2
2、013：脑卒中患者以缺血性卒中居多3患者比例（%）2010年，卒中已成为中国第一位死亡原因2010年，中国有170万人死于卒中，远高于缺血性心脏病和COPD，成为第一位死亡原因11.Lancet 2013;381:1987-2015.2.陈伟伟等.中国循环杂志 2014:487-491.中国心血管病报告2013也指出2010年全球疾病负担研究中国数据显示，脑卒中已经成为中国第一位的死亡原因2COPD，慢性阻塞性肺疾病死亡人数（万）2010年中国相关疾病死亡情况缺血性脑血管病非致残性（TIA和轻型卒中）致残性高危非致残性低危非致残性康复复发稳定部分或全部依赖分类体系确定高危非致残性缺血性脑血管病
3、是防控重点非致残缺血性脑血管事件（Non-Disabling Ischemic Cerebrovascular Events，NICE）短暂性脑缺血发作（Transient Ischemia Attach，TIA）轻型卒中（Minor Stroke）非致残缺血性脑血管事件(NICE)的定义Neuroepidemiology,2013;40:50-55图1 丹麦奥尔胡斯登记研究缺血性脑血管事件严重程度分布丹麦的居民登记系统，该研究纳入了2007年丹麦奥尔胡斯地区全部常驻人口328,542人，从2007年3月1日到2008年2月29日监测上述人群的TIA及缺血性卒中的发病情况，在此时间范围内，凡发
4、生可疑TIA及卒中的患者在取得知情同意后均进行登记并进行最终诊断。其中轻型卒中的定义采用SSS评分45-58分。非致残性缺血性脑血管事件是最常见的脑血管病急症百分比%哥本哈根卒中研究与奥尔胡斯登记研究卒中严重程度比较丹麦哥本哈根卒中研究（1991-1993年）数据和奥尔胡斯（2007-2008）非致残性缺血性脑血管事件是最常见的脑血管病急症Neuroepidemiology,2013;40:50-552007-20082007-20082012-20132012-20132007-20082007-20082012-20132012-2013第一次中国国家卒中登记研究(The China Na
5、tional Stroke Registry，CNSR)为一项覆盖全国132家二级和三级医院的前瞻性、观察性医院登记研究。该登记于2007年9月至2008年8月连续入组多中心的21902例急性脑血管病住院患者。2012年6月至2013年1月进行了第二期中国国家卒中登记研究(The Second China National Stroke Registry，CNSR-II)，CNSR-II为覆盖全国219家二级和三级医院的前瞻性、观察性医院卒中登记研究，共25027例患者。我国NICE占缺血性脑血管病比例呈上升趋势2010年中国慢病监测TIA知晓率、患病率调查全国代表性、横断面调查全国短暂脑缺血
6、发作流行病学调查 根据2010中国成人TIA 流行病学调查结果,中国人口标化TIA 患病率高达2.4%,据此推算中国TIA 现患人群数量高达1000万1200万。我国TIA知晓率低下，尤其是教育程度低下、经济欠发达的农村地区 我国TIA患病率高，诊断率低，未诊断率高 Wang Y,.Neurology 2015;84:2354-2361Johnston SC.Neurology 2003;60:1429-1434.TIA患病率高，诊断率低肢体偏瘫常为一侧肢体无力，根据血管累及范围不同，可表现为上肢，下肢，或者上下肢均受累。程度可为轻偏瘫，TIA可表现为完全瘫。偏侧感觉障碍可为一侧肢体麻木，痛温
7、觉障碍等偏侧面部瘫痪多为一侧面部中枢性瘫痪语言障碍根据血管累及范围不同，可表现为运动性失语，感觉性失语等视力表现如累及单侧颈内动脉，可有一过性黒蒙，单眼盲，如累及后循环，可有双眼视力同时受损其他临床表现肢体抖动性TIAStroke.2001;32:1926-1930;Arch Intern Med.2006;166:1952-1958;Ann Emerg Med.2008;52:S7-16;Clinical neurology and neurosurgery.2009;111:659-664;Int J Stroke.2011;6:60-66;Neuroepidemiology.2011;3
8、6:100-104非致残性缺血性脑血管事件常见临床表现疾病 疾病特征癫痫的部分发作单纯的部分性发作,表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐或麻木针刺感。从躯体的一处开始，并向周围扩散。可有脑电图异常，CT/MRI检查可能发现脑内局灶性病变梅尼埃病发作性眩晕，恶心，呕吐与椎-基底动脉TIA相似，每次发作持续时间往往超过24小时并伴有耳鸣，耳堵塞感，反复发作后听力减退，眼球震颤外的症状，发病年龄多在50岁以下心脏疾病阿-斯综合征，严重心律失常，可因阵发性全脑供血不足出现头昏，晕倒和意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征。动态心电图监测，超声心动图检查常有异常发现偏头痛先兆期可出现可逆的局灶性脑功能异常
9、症状，可为视觉性，感觉性或语言性。先兆通常持续不超过60分钟。但其一般续接伴有头痛，多为单侧，口服偏头痛预防性药物可减少复发。低血糖症发作时可有意识模糊、全身冷汗、偏侧无力或言语不清等，补充糖分可迅速缓解。其他硬膜下、外血肿，蛛网膜下腔出血等脑血管病可出现小卒中样症状，但脑CT显示无高密度病灶贾建平，陈生弟。神经病学（第7版）；中国偏头痛诊断治疗指南（2011年）鉴别疾病主要内容1.什么是非致残性缺血性脑血管事件2.为什么关注非致残性缺血性脑血管事件3.如何预测高危非致残缺血性脑血管事件的风险脑血管意外是最常见的内科急症之一临床常见内科急症Phillips GD,et al.Resuscita
10、tion.1989;18 Suppl:S21-35意识障碍晕厥ACS脑血管意外昏迷休克猝死气道梗阻糖尿病昏迷Time is Brain脑缺血后大脑发生迅速改变典型的大血管急性缺血性卒中患者，每分钟将损失1,900,000神经元14,000,000,000突触12km有髓纤维Saver JL.Stroke.2006;37(1):263-266缺血性卒中不治疗，每小时神经元丢失率相当于3.6年正常大脑神经元丢失率。牛津血管研究，基于人群的前瞻性队列研究，纳入英国牛津9个家庭卫生中心174例轻型卒中/TIA患者，轻型卒中定义为NIHSS3。Coull AJ,et al.BMJ.2004;328(74
11、35):326牛津血管研究：轻型卒中/TIA7天内卒中复发率高中国研究：轻型卒中/TIA超半数缺血性事件复发发生在7天内纳入167例中国轻型卒中或TIA患者，观察并记录发病后90天内复发性缺血性事件。Liu J,et al.Neurol Res.2013;35(6):568-572多项研究证实：轻型卒中/TIA患者的早期卒中复发风险高Giles MF,Rothwell PM.Lancet Neurol.2007;6(12):1063-1072一项Meta分析，纳入多项独立的队列研究，评估TIA患者的卒中复发风险，并评估不同随访时长（0-7天或8-90天）的卒中复发风险。结果发现不同研究之间存在
12、异质性，其与研究方法、研究单位及治疗方法有关。基于人群，面对面随访基于人群，随访（无排除标准）基于人群，随访（有排除标准）单个急诊中心急诊治疗，有专门的卒中单元8-90天卒中复发风险（%）0-7天卒中复发风险（%）10864200 2 4 6 8 10 12 14HR-NICE是急症医学，早期复发风险高主要内容1.什么是非致残性缺血性脑血管事件2.为什么关注非致残性缺血性脑血管事件3.如何预测高危非致残缺血性脑血管事件的风险缺血性卒中的复发风险评估 ABCD评分系统 用于评估早期进展为脑梗死的危险 Essen卒中危险评分（ESRS）用于预测1年卒中复发风险。卒中预后评定工具（SPI-）用于预测
13、2年卒中复发风险。ABCD 评分Rothwell PM,Lancet.2005;366:29-36.2005年，Rothwell等基于OCSP队列研究创建了预测TIA发生后7天内卒中发生风险的ABCD评分。并在相似的人群中OXVASC研究中验证了其有效性，结果发现ABCD大于5分的TIA患者7天内卒中复发率为0.4%，5分复发率为12.1%，6分为31.4%。ABCD年龄（A）60岁1分血压（B）血压140/90 mmHg1分临床症状（C）单侧力弱2分言语障碍不伴力弱1分症状持续时间（D）60分钟2分10-59分钟1分总分0-6分TIA卒中风险评分：ABCD评分ABCD2评分Johnston
14、SC,et al.Lancet.2007;369:283-292.2007年，Johnston等结合加利福尼亚评分和ABCD评分提出了ABCD2评分，用于预测TIA后2天内卒中的发生风险。评分内容与ABCD评分相比，增加了糖尿病这一危险因素。ABCD2年龄（A）60岁1分血压（B）血压140/90 mmHg1分临床症状（C）单侧力弱2分言语障碍不伴力弱1分症状持续时间（D）60分钟2分10-59分钟1分糖尿病（D）有1分总分 0-7分TIA卒中风险评分：ABCD-2评分结合加利福尼亚评分和ABCD评分（即合并为ABCD-2评分），对于四组队列人群（共计2893例TIA患者），预测2、7、30、
15、90天卒中风险，结果发现ABCD-2评分可用于预测卒中风险。ABCD2 评分与卒中风险Johnston et al,Lancet.2007;369(9558):283-92.0%5%10%15%20%25%01234567卒中风险卒中风险ABCD2 分值分值2-Day Risk7-Day Risk30-Day Risk90-Day Risk2d 风险7d 风险30d 风险90d 风险ABCD2对轻型卒中患者早期复发风险评估效果有限Stroke.2011;42:632-637基于Oxford Vascular研究前瞻性人群，评估ABCD2等评分系统对轻型卒中（NIHSS5）患者7天及90天复发风
16、险预测价值，结果表明ABCD2的预测价值为中等水平。P value for trend0.05：指评分越高者风险越高AUROC：模型中ROC曲线下面积AUC值，值约接近1，代表预测价值越高ABCD2对轻型卒中患者的复发风险的预测价值评估后7天的卒中评估后90天的卒中患者(%)卒中(%)复发风险(95%CI)卒中(%)复发风险(95%CI)ABCD-DWI&ABCD-I ABCD2-DWI&ABCD2-I ABCD3和ABCD3-I评分 ABCDE+评分随着CT及核磁共振技术已经广泛应用到对脑血管病临床预后的评估中，因此有学者开始将影像学指标与ABCD评分系统相结合，以提高ABCD评分系统的预测
17、价值。如：ESRSEssen卒中风险评分量表（Essen Stroke Risk Score，ESRS）根据CAPRIE试验数据库开发，是目前少数基于缺血性卒中人群判断卒中复发风险的预测工具之一，ESRS评分最高9分。目前，该评分也应用于TIA和小卒中患者复发风险的预测。ESRS65-75岁1分75岁2分高血压1分糖尿病1分既往心肌梗死1分其他心血管疾病1分周围动脉疾病1分吸烟1分既往TIA或缺血性卒中史1分ESRS评估该评分最高9分，分为低危组：0-2分，高危组3分TIA卒中风险评分：ESRSDiener HC,et al.Expert Opin Pharmacother.2005;6:75
18、5-764.SPI-I早在1991年，Kernan等在142例TIA和小卒中患者中建立了SPI-I 评分，预测发病后两年内卒中和死亡风险，该评分最高11分。在产生模型队列和验证队列中低危组（0-2分）、中危组（3-6分）、高危组（7-11分）结局事件的发生率分别为3%、27%、48%和10%、21%、59%。评分系统评分及危险分层SPI-I年龄65岁3分糖尿病3分血压180/100 mm Hg2分冠心病1分首发事件为卒中或TIA2分SPI-I评估2年卒中或死亡联合发生风险，该评分最高11分。危险组1:0-2分；危险组2:3-6分；危险组3:7-11分TIA卒中风险评分：SPI-IKernan
19、WN,et al.Ann Intern Med.1991;114:552-557.ESRS和SPI-II不适用于非致残性缺血性脑血管事件患者的早期复发风险评估Stroke.2011;42:632-637P value for trend4.1mg/l冠心病hsCRP3mg/l房颤史住院期间未接受他汀类治疗空腹血糖6.1mg/lNIHSS冠心病史P值P值37NICE预后相关分子标记物CHANCE研究亚组分析：sCD40L是轻型卒中/TIA90天内卒中复发的独立危险因素年龄高血压糖尿病NIHSSLDL-C氯吡格雷+阿司匹林sCD40L水平6.21ng/ml6.21-9.32ng/ml9.32ng/
20、mlCHANCE研究亚组分析：Lp-PLA2-A和90天内卒中复发、新发血管事件明显相关Stroke.2015;46:1990-1992；Neurology.2015;85(18):1585-91年龄每增加10岁男性BMIsBp/20mmHg高血压史糖尿病史MI史双抗Lp-PLA2-A每增加30nmol/min/L225nmol/min/L225nmol/min/LNICE预后相关分子标记物 aPS/PTIgG抗体抗体：TIA90天内卒中或死亡发生的独立危险因素在929名轻型卒中/TIA患者中检测15种蛋白标记物,随访5年：sTNFR-1,vWF,HFABP,Nt-proBNP是全因死亡的独立
21、预测因子；Nt-proBNP：血管性死亡；HFABP：肿瘤性死亡轻型卒中/TIA同时携带MTHFR C677T突变和Leiden V因子突变可能临床结局更差生物标记物 年龄（岁）死亡（n）卒中或死亡Frontiers in neurology.2012;3:137；Stroke.2015;46:659-666;Thrombosis research.1999;93:61-69总结 非致残性缺血性脑血管事件指发病后未留显著残疾的缺血性脑血管事件，通常包括短暂性脑缺血发作和轻型缺血性卒中人群；HR-NICE是急症医学，早期复发风险高，是我国卒中预防的最佳防控人群；HR-NICE目前临床常用ABCD评分系统，ESRE，SPI-I等工具预测复发风险，HR-NICE的分子标志物也日益受到重视；谢谢！
