1、癌症疼痛诊疗概述 癌痛概述 癌痛的原因 癌痛的分类 癌痛的诊断（评估）癌痛的治疗 癌痛治疗误区 疼痛定义：“是一种与实质上或潜在的组织损伤相关的独立的情感体验，或者类似的损伤”。疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的 同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验 疼痛时最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状之一。癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量 新诊断的癌症患者中大约有1/4出现疼痛，正在接受治疗的患者有1/2伴有疼痛，进展期患者大约3/4伴有疼痛。癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分 1982年 WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛 2
2、001年 第二届亚太地区疼痛控制研讨会:消除疼痛是基本人权 2002年 第十届国际疼痛大会上达成共识：疼痛列为第五生命体征疼痛的分类 依疼痛持续时间：急性疼痛：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：慢性疼痛：持续3个月或以上 依病理学特征内脏性疼痛：内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛癌痛的原因癌痛的原因躯体因素社会-心理因素癌症本身引起78.2%癌症治疗有关8.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤化疗
3、后：栓塞性静脉炎、中毒 性周围神经病变放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独癌痛的诊断 病史 一般病史 疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质 疼痛部位 疼痛时间 疼痛性质 可能改变疼痛的因素 病程长短疼痛的评估 疼痛强度的评估数字分级法（NRS）根据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker 脸疼痛评估方法疼痛评估方法 VRS法（患者主诉简易分级法）0级：无痛；级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，
4、睡眠受干扰；级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。数字分级法(NRS)目测模拟法(VAS-划线法)划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线 由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度疼痛强度评分Wong-Baker 脸 脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人脸谱评分法：用于儿童和弱智的成年人 无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛疼痛的评估 VAS和NRS是目前普遍应用的评估方法 医师要规范地使用疼痛评估方法，尊重患者的感受和表达 为保证疼痛的评估的及时性和准确性，最好建立经常性监督
5、机制，将疼痛评分记在病历首页上 让疼痛的主观感受成为一种半定量的指标，使医师能及时了解病人的疼痛状况，帮助确定合理的给药方案癌痛治疗 方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法 共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 目标：持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量 癌痛治疗 癌痛治疗方法 病因治疗 非药物治疗 神经阻滞疗法及神经外科治疗WHO三阶梯止痛治疗药物镇痛治疗 基本原则 首先无创途径（口服、经皮）给药 按阶梯给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节口服给药 是主要的，首选无创给药涂径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更
6、有自主性 不易成瘾、不易耐药按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛 而不是按需给药 保证疼痛连续缓解按时给药 PRN给药方案 持续预防疼痛疗法过量镇痛疼痛个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量 个体差异明显 个体化选择药物 个体化滴定药物剂量注意具体细节 检测用药效果及不良反应检测用药效果及不良反应 尽可能减少药物不良反应尽可能减少药物不良反应 提高止痛治疗效果提高止痛治疗效果非甾体抗炎药(NSAIDS)NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的
7、药物 NSAIDS有如下特点：镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效NSAIDs镇痛机制 抑制前列腺素的生成 前列腺素的特点包括：本身就是致痛物质；具有使痛觉增强作用；能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；中枢作用机制：中枢前列腺素的合成；类阿片活性机制；5HT机理；兴奋氨基酸受体机理 这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作用存在天花板效应。NSAIDs不良反应 血小板：血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小
8、板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用 胃肠道：胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用 肾脏：肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰 肝脏：肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变阿片类药物 癌痛治疗的基础药物 无剂量极限性（天花板效应）剂量滴定个体差异明显 首选无创途径给药即释吗啡剂量滴定 第一天：固定量吗啡即释片第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4h5-10mg q4h 解救量解救量 吗啡即释片吗啡即释片2.5-5mg q2-4h2.5-5mg q2-4h 第二天：总固定量前日总固定
9、量前日总解救量第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分（总固定量分6 6次口服，即次口服，即q4hq4h）解救量当日总固定量的解救量当日总固定量的10%10%依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛22，改用等效量控释制剂，改用等效量控释制剂缓释吗啡剂量滴定 第一天：固定量吗啡控释片第一天：固定量吗啡控释片10-30mg q12h10-30mg q12h 解救量解救量 吗啡即释片吗啡即释片2.5-5mg q2-4h2.5-5mg q2-4h 第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分（总固定量分2 2次口服，即次口服，即q1
10、2hq12h）解救量当日总固定量的解救量当日总固定量的10%10%依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛22，改用等效量控释制剂，改用等效量控释制剂芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定 第一天：固定量多瑞吉 25ug/h 同时口服即释吗啡10mg q4h2次 解救量吗啡即释片2.55mg q2-4h 第四天：第二贴第一贴剂量日解救量1/2 解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释制剂镇痛药物的剂量转换原来药物原来药物非胃肠给药非胃肠给药口服口服等效剂量等效剂量吗啡吗啡10mg30mg非胃肠道：口服1：3可待因可待因130mg200mg非胃肠道：口服1：3吗啡（口服）：可待
11、因（口服）1：6.5羟考酮羟考酮10mg吗啡（口服）：羟考酮（口服）1：0.5芬太尼芬太尼透皮贴剂透皮贴剂25ug/h芬太尼透皮贴剂ug/h q72h 剂量口服吗啡ug/d 剂量1/2 阿片类药物剂量换算表阿片类药物剂量换算表奥施康定需要在芬太尼贴剂去掉18h后服用镇痛药物的剂量转换原来药物口服胃肠外羟考酮1可待因015哌替定0104美沙酮153吗啡0515曲马多013芬太尼贴剂奥施康定25ug/hr15mgQ12hour50ug/hr30mgQ12hour其他药物向奥施康定转换的每日剂量系数其他药物向奥施康定转换的每日剂量系数奥施康定和芬太尼贴剂之间的剂量转换奥施康定和芬太尼贴剂之间的剂量转
12、换 其他药物(mg/d)多瑞吉(ug/h q72h)口服吗啡10.5肌注吗啡11.5曲马多10.1多瑞吉和其他阿片类药物的剂量转换多瑞吉和其他阿片类药物的剂量转换 阿片类药物个体化剂量滴定疼痛程度疼痛程度考虑剂量增加考虑剂量增加7105010046255023254及不良反应重25或再评估争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量阿片类药维持量用药原则 阿片类药维持量用药原则 达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药例：缓释吗啡片 q8-12h 控释羟考酮片 q8-12h 芬太尼透皮贴剂 q48-72h 备用阿片即释剂，必要时给药 突发痛解救用药或滴定剂量 每次用量为24h口服量1020口服未使用阿片
13、类药物正在使用阿片类药物初始剂量初始剂量60分钟后再评估疼痛评分7-10或疼痛评分4-6或疼痛危象的指征口服即释硫酸吗啡5-15mg或等效其他药物计算前24小时所需的药物计量计算突破剂量未每日总需求量的10-20，按照突 破 剂 量 的50%100%逐步递增没有变化或者增加降低50%降低50%未使用阿片类药物正在使用阿片类药物15分钟后再评估没有变化或者增加降低1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径呼吸抑制危险因素 用药过量，肾功不全临床表现 R8次/分，潮式呼吸、紫绀 针尖样瞳孔 嗜睡状至昏迷 皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心
14、脏停博、死亡呼吸抑制 解救治疗通常呼吸道，辅助通气呼吸复苏阿片拮抗剂：纳洛酮应注意阿片控释片体内持续释放的问题辅助用药 适用于三阶梯治疗的任何一阶梯 减少阿片类药物用量及不良反应 改善终末期患者的其他症状 大多显效缓慢 缺乏统一的用药标准辅助用药 皮质类固醇 抗惊厥药 抗抑郁药 NMDA受体拮抗剂 抗心律失常类辅助用药 皮质类固醇抗炎止痛，改善心情增加食欲，减轻神经水肿慎长期用药：持续显效期较短，不良反应风险大辅助用药 抗惊厥药：适应症：神经病理性疼痛，对枪击痛、撕裂样疼痛、痛觉过敏有效药物：卡马西平、加巴喷丁、苯妥英注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周不良反应：嗜睡、眩晕、乏力、共济失调
15、，骨髓及肝功能异常辅助用药 抗抑郁药：适应症：神经病理性疼痛，改善心情及睡眠，对灼痛、麻木样疼痛有效药物：阿米替林、去甲阿米替林、多虑平等三环类抗抑郁药注意：需缓慢滴定剂量，稳定显效约需要2周不良反应：嗜睡、口干、体位性低血压、精神错乱，心律异常辅助用药 NMDA：持续的疼痛信号激活NMDA受体，致脊髓背角细胞敏化，痛觉过敏，对吗啡类药物敏感性降低NMDA拮抗剂阻断以上过程，抑制中枢敏化，提高吗啡疗效药物：美沙酮、氯胺酮辅助用药 抗心律失常药：可乐定：2肾上腺素激动剂，口服或硬脊膜外治疗神经病理疼痛有效疼痛治疗的常见误区疼痛治疗的常见误区疼痛治疗的常见误区长期用阿片类药物不可避免会成瘾非阿片类
16、药物比阿片类药物更安全只有在疼痛剧烈时才用止痛药镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可用阿片类药物，出现呕吐、镇静等反应，立即停药使用哌替啶使最安全有效的镇痛药仅终末期癌症患者才用最大耐受量阿片类药物阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用一旦使用阿片类药物，就可能终生需要用药患者在使用阿片治疗期间不能驾车患者用止痛药不会自行减低剂量或减少用药次数对持续性疼痛患者只给予长效阿片类药物即可阿片类药物会抑制呼吸对阿片类药物剂量的增加应有所保留静脉用阿片类药物比口服（透皮）更有效如果患者要求增加阿片剂量即表明产生耐受或成瘾阿片类药物不能用于治疗神经病理性疼痛术后镇痛会影响伤口的愈合术后镇痛导致肠胀气和肠运动恢复延
17、迟疼痛原因不明时，不可采取镇痛措施以免掩盖症状术后镇痛可以导致认知功能障碍 耐受性特点：耐受性特点：是正常的生理现象。是指随反复用药之后，药效下降，维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相一致，病情稳定的病人通常不需要增加药物剂量正确区分耐受性耐受性、身体依赖性身体依赖性和精神依赖性精神依赖性 克服耐受性的方法克服耐受性的方法可加用辅助药物；交替使用不同类型的镇痛药；如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间；也可配合其他止痛方法和给药途径。生理依赖（身体依赖）：生理依赖（身体依赖）：药物连续使用一段时间后，突然停药或
18、注射拮抗剂时发生一系列严重的全身反应(称戒断综合症)。是一种正常的药理学反应，临床上可通过逐渐减量的方法来减少、停用吗啡，防止戒断症状发生。前24小时出现烦躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔扩大等以后72小时出现易激动，时冷时热及体温、血压、呼吸和心率升高等。这些症状不经治疗多数在514天内消失。心理依赖（精神依赖）：心理依赖（精神依赖）：是一种心理异常的行为表现，即所谓的“成瘾”。指用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感，患者往往会不择手段或不能自控的渴望得到药物。精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有欣快感并以追求欣快感为目的，甚至不择手段用药剂量往往以克计算，停药后伴严重戒断症状
19、而不易消除，尿液毒品化验阳性，纳洛酮催促试验阳性。生理依赖和耐受性是应用阿片类药物的正常药理学现象，不应影响药物的正常的继续使用 国内外资料显示因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率1%，因此过分担心“成瘾性”出现并无必要。癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。长期口服吗啡使患者的血药浓度一直保持高的平稳水平，没有短时反复给药造成的刺激(峰谷现象)，这恰是吸毒者所不需要的效果。临床上怕药物出现成瘾性还相当普遍，易导致用药剂量不足的状况。对癌痛患者进行整体照护的前提下使用吗啡，病人不会发生心理依赖要求每23小时注射“一针”的病人，看来似乎是成瘾。这样的病人通常有长时间疼痛控制不佳的历史，以及
20、若干周来一直完全定时（需要每4小时一次）注射一种或多种阿片类镇痛剂但剂量不够。在这种情况下，定时给药，一般都可能充分地控制疼痛，避免出现看着钟表要药的行为，并且最后能逐渐地改用口服制剂。即使这时也不能认为该病人成瘾。他不是为了满足心理作用，而只是为了至少缓解疼痛1或2小时才要求用阿片类药物。大多数定时服用阿片类药物病人34周以后会出现躯体依赖。对于垂死的病人，成瘾不是一个难题。因为他们将继续服用吗啡直到死亡。有些病人活的时间比预期的长得多，如果他们的疼痛消失，吗啡用量可以随之减少甚至可以完全停用。其指导原则如下：如果一个病人，服用定时的不变剂量的吗啡，且疗效较好，已有48周后完全无疼痛，则可按合适的数量（值）（20%至50%不等）减少其剂量。如果疼痛复发，增加剂量到原来的水平。如果疼痛没有复发，病人感觉良好，710天后再次减少剂量。不要延长两次剂量间的间隔时间。
