1、病：疾病，病痛病：疾病，病痛历：说文历：说文“历，过也。历，过也。”单纯字面上讲：单纯字面上讲：“病历病历”疾病的经过。疾病的经过。引申到专业：又称为引申到专业：又称为“病案病案”，疾病的记录。，疾病的记录。正式概念：正式概念：病历（病历（Case file,Case history）：）：医务人员在医疗活医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历（料的总和，包括门（急）诊病历（Out-patient clinical or emergency case)和住院病历和住院病历(Case history
2、)。1基本定义：基本定义：病历书写（病历书写（Medical record）：）：医务人员通过问诊、查体、辅助检查、医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。活动记录的行为。F临床：正确进行临床诊疗不可缺乏的重要依据。临床：正确进行临床诊疗不可缺乏的重要依据。F医院：医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，医院：医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。衡量医疗水平的重要资料。F医学教育：临床科研和临床医学教育的重要资料。医学
3、教育：临床科研和临床医学教育的重要资料。F病人：重要的健康档案，预防保健事业的原始资病人：重要的健康档案，预防保健事业的原始资料。料。F法律：处理医疗纠纷，鉴定伤残等事务的重要法法律：处理医疗纠纷，鉴定伤残等事务的重要法律依据。律依据。&病历承载着多种重要功能，有重要的医学及社会学意义！病历承载着多种重要功能，有重要的医学及社会学意义！F 临床实践基本功中的基本功。临床实践基本功中的基本功。F 临床生涯的起点。临床生涯的起点。F 是认识、掌握疾病诊疗特点，规范和强是认识、掌握疾病诊疗特点，规范和强 化化医学知识重要而又有效的途径。医学知识重要而又有效的途径。F 学习与患者有效沟通，增强医疗法律
4、意识学习与患者有效沟通，增强医疗法律意识的间接材料。的间接材料。&小病历有大学问！小病历有大学问！“十字十字”：客观、真实、准确、及时、完：客观、真实、准确、及时、完整整“三性三性”：真实性真实性系统性系统性完整性完整性$北京医院大内科主任曾昭耆：医生笔下千金重！北京医院大内科主任曾昭耆：医生笔下千金重！F 专业性强，以西医外科内容为主。专业性强，以西医外科内容为主。F 重点突出，强调临床诊疗的针对性。重点突出，强调临床诊疗的针对性。F 阶段性与系统性相结合。阶段性与系统性相结合。F 多种操作技能的实时体现。多种操作技能的实时体现。F 涉及中医诊疗内容时，三期辨证与病证涉及中医诊疗内容时，三期
5、辨证与病证结合的特色十分鲜明。结合的特色十分鲜明。破解引言：破解引言：就格式本身而言，住院病历中的各种就格式本身而言，住院病历中的各种记录与中、西医诊断学内容密切相关，记录与中、西医诊断学内容密切相关，时刻顺序体现着病史、症状、体征、辅时刻顺序体现着病史、症状、体征、辅助检查四个基本书写过程。其中，各系助检查四个基本书写过程。其中，各系统体格检查严格遵循统体格检查严格遵循“视、触、叩、听视、触、叩、听”四诊程序，不可遗漏。四诊程序，不可遗漏。概念：概念：是完整住院病历即大病历的简要形式。是完整住院病历即大病历的简要形式。要求：要求：重点突出，简明扼要，由住院医师在患者入院重点突出，简明扼要，由
6、住院医师在患者入院24小时内完成。小时内完成。标题用黑体，字号小四，具体内容字体用宋体。标题用黑体，字号小四，具体内容字体用宋体。结构：结构：一般情况（一般情况（General data）共共11项项 主诉（主诉（Chief complaints）现病史（现病史（History of present illness）既往史（既往史（Past history）过敏史（过敏史（Allergic history）个人史（个人史（Personal history）婚育或月经婚育史婚育或月经婚育史 家族史（家族史（Family history）体格检查（体格检查（Physical examination
7、）专科情况（专科情况（Specialized examination）辅助检查（辅助检查（Auxiliary examination）初步诊断（初步诊断（Preliminary diagnosis）病史及症状病史及症状体征体征姓名：姓名：实名制实名制性别：性别：出生地：出生地：年龄：年龄：不可用不可用“儿儿”或或“成成”代替代替 入院时间：入院时间：可参照体温单，格式如下可参照体温单，格式如下:民族：民族：病史采集时间：病史采集时间：2005-3-14 8AM婚况：婚况：未、已、离、丧未、已、离、丧 病史陈述者：病史陈述者：患者家属应注明关系患者家属应注明关系职业：职业：发病节气：发病节气：一
8、般以入院时的节气为主一般以入院时的节气为主F概念：概念：促使患者就诊最主要的原因，是其最主要的痛苦促使患者就诊最主要的原因，是其最主要的痛苦或最明显的症状与体征。或最明显的症状与体征。F意义：意义：初步反映病情轻重与急缓，并提供对某系统疾患初步反映病情轻重与急缓，并提供对某系统疾患的诊断线索。的诊断线索。F要求：要求：一两句话概括，自发病至就诊时间要注明。一两句话概括，自发病至就诊时间要注明。尽量用病人的言词，不使用诊断用语。尽量用病人的言词，不使用诊断用语。对病对病 程长、复杂病例可灵活选择。程长、复杂病例可灵活选择。概念：记述患者患病后至就诊时全过程，即病情的发概念：记述患者患病后至就诊时
9、全过程，即病情的发 生、发展、生、发展、演变和诊治经过。演变和诊治经过。内容：内容：起病情况与患病时间起病情况与患病时间主要症状的特点主要症状的特点病因或诱因病因或诱因病情的发展与演变病情的发展与演变伴随症状伴随症状诊治经过诊治经过发病以来的一般情况发病以来的一般情况注：对既往类似病情发作以及与本次病情无关但可能影响本次注：对既往类似病情发作以及与本次病情无关但可能影响本次疾病诊治的情况可另起一段记录。疾病诊治的情况可另起一段记录。对患者提供的情况必须认真分析，总结归纳，切记主观臆对患者提供的情况必须认真分析，总结归纳，切记主观臆断不加分析的罗列，病历不是流水帐。断不加分析的罗列，病历不是流水
10、帐。F患者既往健康状况患者既往健康状况F曾经患过疾病，特别是与现病有密切关系的疾病。曾经患过疾病，特别是与现病有密切关系的疾病。F传染病病史，外伤手术史，预防接种史等传染病病史，外伤手术史，预防接种史等注意不要与现病史相混淆注意不要与现病史相混淆除药物过敏史外更强调食物与异物过敏史。除药物过敏史外更强调食物与异物过敏史。F社会经历：出生地与居住地，居留时间，文化程度，经社会经历：出生地与居住地，居留时间，文化程度，经济生活，业余爱好等济生活，业余爱好等F职业及工作条件职业及工作条件F习惯与嗜好：起居与卫生条件，饮食规律与质量，烟酒，习惯与嗜好：起居与卫生条件，饮食规律与质量，烟酒，异物异物F不
11、洁性生活与毒麻药品不洁性生活与毒麻药品F婚况、结婚年龄、孕育情况，配偶及子女健康状婚况、结婚年龄、孕育情况，配偶及子女健康状况，夫妻生活况，夫妻生活F月经婚育史：初潮年龄，月经周期，行经天数，月经婚育史：初潮年龄，月经周期，行经天数，末次月经时间，经色、质、白带，孕产情况末次月经时间，经色、质、白带，孕产情况F生命体征：生命体征：T、P、R、BP，请保持与体温单一致，最好请保持与体温单一致，最好实测。实测。F余下部分按西医诊断学余下部分按西医诊断学“体格检查体格检查”内容顺序记录，内容顺序记录，但应为摘要形式。但应为摘要形式。F普外科专科查体主要涉及：普外科专科查体主要涉及：腹部、颈部及甲状腺
12、、乳腺、体表感染、体表或体内腹部、颈部及甲状腺、乳腺、体表感染、体表或体内肿物。肿物。F按视、触、叩、听顺序对该部位或系统进行检查后记按视、触、叩、听顺序对该部位或系统进行检查后记录录F对肿物检查后记录的基本要求：病变部位，皮色皮温，对肿物检查后记录的基本要求：病变部位，皮色皮温，大小，质地，表面，活动度，是否有触痛，周围浅表大小，质地，表面，活动度，是否有触痛，周围浅表淋巴结，是否有血管杂音，对称部位情况。淋巴结，是否有血管杂音，对称部位情况。F三大常规、与本病诊断相关的其他化验检查，记录三大常规、与本病诊断相关的其他化验检查，记录对诊断或鉴别诊断有重要价值的项目。对诊断或鉴别诊断有重要价值
13、的项目。F影像学检查。影像学检查。F注意区分主要诊断与次要诊断注意区分主要诊断与次要诊断F不能直接用不能直接用“XXX原因待查原因待查”作为诊断，应提出最可作为诊断，应提出最可能的诊断或有鉴别意义的两个诊断以备后续观察。能的诊断或有鉴别意义的两个诊断以备后续观察。F具体要求：具体要求：入院入院8小时内接诊医师应书写首次病程记录。小时内接诊医师应书写首次病程记录。除首次病程记录外，普通患者入院后三天均需除首次病程记录外，普通患者入院后三天均需 记录病程，记录病程，48小时内必须有主治医师查房内容，小时内必须有主治医师查房内容，同时需一次主任查房记录。以后每三天记录病程同时需一次主任查房记录。以后
14、每三天记录病程一次，每周需一次主任查房，至少两次主治医师一次，每周需一次主任查房，至少两次主治医师查房。查房。术前及术后必须有术者查房记录。术前及术后必须有术者查房记录。病重患者至少两天记录一次病程，病危患者每病重患者至少两天记录一次病程，病危患者每天记录。天记录。无论病情轻重，凡病情发生变化，特别是对预无论病情轻重，凡病情发生变化，特别是对预后或后续治疗产生影响的，须随时记录。后或后续治疗产生影响的，须随时记录。F是患者入院时第一次病程记录。是患者入院时第一次病程记录。F内容：姓名、性别、年龄、入院主因及时间、病例特内容：姓名、性别、年龄、入院主因及时间、病例特点、体格检查、专科情况、辅助检
15、查、西医诊断依据、点、体格检查、专科情况、辅助检查、西医诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划F要求：要求：病例特点强调病例特点强调“病例病例”而不是而不是“病历病历”，内容相当，内容相当于现病史，但更加高度的总结之，摘要记录有诊断或于现病史，但更加高度的总结之，摘要记录有诊断或鉴别诊断意义的既往史、过敏史、个人史或婚育、家鉴别诊断意义的既往史、过敏史、个人史或婚育、家族史。族史。体格检查、专科情况、辅助检查同入院记录。体格检查、专科情况、辅助检查同入院记录。西医诊断依据应总结该病例有诊断意义的病史、症西医诊断依据应总结该病例有诊断意义的病史、症状、体征、辅助检查并
16、顺序记录。状、体征、辅助检查并顺序记录。鉴别诊断：非常重要！入院病历最华彩的部分，专鉴别诊断：非常重要！入院病历最华彩的部分，专业水平最直接的体现，应高度重视。其中需提出为证业水平最直接的体现，应高度重视。其中需提出为证实诊断还应进行的检查及理由。切忌实诊断还应进行的检查及理由。切忌“诊断明确、无诊断明确、无需鉴别需鉴别”或不加甄选罗列多个疾病。或不加甄选罗列多个疾病。初步诊断同入院记录。初步诊断同入院记录。诊疗计划中医、西医应当分开记录，不应列为一条之诊疗计划中医、西医应当分开记录，不应列为一条之内，另起。内，另起。最后应有住院医师、主治医师双签字。最后应有住院医师、主治医师双签字。F关于补
17、充诊断、修正诊断、确定诊断、排除诊断的记录关于补充诊断、修正诊断、确定诊断、排除诊断的记录患者住院期间经过观察与治疗需要作补充、修正、确定、患者住院期间经过观察与治疗需要作补充、修正、确定、排除诊断时，应当于入院记录签字后另起一行顶头书写，排除诊断时，应当于入院记录签字后另起一行顶头书写，顺序为：诊断名称顺序为：诊断名称日期日期主治医师以上级别医师签字主治医师以上级别医师签字F内容：内容：病程记录时间。病程记录时间。患者精神状态、饮食睡眠、二便，自觉症状。患者精神状态、饮食睡眠、二便，自觉症状。病情变化：症状、体征有何新发现，辅助检查结果。病情变化：症状、体征有何新发现，辅助检查结果。各种诊疗
18、操作。各种诊疗操作。上级医师查房：入院头三天及术后三天内，无论主治上级医师查房：入院头三天及术后三天内，无论主治医师或副主任以上医师查房，需明确诊断、作鉴别诊医师或副主任以上医师查房，需明确诊断、作鉴别诊断及依据，分析病情及病变、预后，作补充或修正诊断及依据，分析病情及病变、预后，作补充或修正诊断，下一步诊疗方案。副主任以上医师查房时要尽可断，下一步诊疗方案。副主任以上医师查房时要尽可能提出国内外最新诊疗技术、理论。能提出国内外最新诊疗技术、理论。治疗情况，医嘱变更及其理由。治疗情况，医嘱变更及其理由。会诊意见。会诊意见。家属与医师沟通情况。家属与医师沟通情况。中医诊疗要摘要记录中医诊疗要摘要
19、记录“四诊四诊”内容，辨病、辨证及分内容，辨病、辨证及分析、立法、方药。析、立法、方药。F 抢救记录（抢救记录（Salvage record）：）：要求：注明大、中、小抢救，时间明确到分钟，与危重病护理记要求：注明大、中、小抢救，时间明确到分钟，与危重病护理记录保持高度一致。特殊情况应在抢救后录保持高度一致。特殊情况应在抢救后6小时内补记。小时内补记。内容：内容：病情突变情况，简明扼要且有重点的分析原因与诱因。病情突变情况，简明扼要且有重点的分析原因与诱因。抢救方案及用药，用药后病情变化特别是生命体征变化、心电监抢救方案及用药，用药后病情变化特别是生命体征变化、心电监护指标变化。护指标变化。抢
20、救成功需提出进一步诊疗方案；抢救无效则需记录时间、死亡抢救成功需提出进一步诊疗方案；抢救无效则需记录时间、死亡原因。原因。记录参加抢救人员。记录参加抢救人员。F 术前小结（术前小结（Preoperative summary）、阶段小结（阶段小结（Phase summary）、转科记录、转科记录、出院记录（出院记录（Discharge record）、死亡记死亡记录录书写内容及要求见后表。书写内容及要求见后表。F 术前病历讨论术前病历讨论已表格化，已表格化，疑难病历讨论疑难病历讨论一般需住院医师书写。手一般需住院医师书写。手术同意书、手术记录、术后首次病程记录一般由术者或第一助手术同意书、手术记
21、录、术后首次病程记录一般由术者或第一助手完成，这里不作介绍。完成，这里不作介绍。类别类别内容内容术前小结术前小结（术前（术前2424h h内）内）阶段小结阶段小结（住院时间（住院时间每每3030d d）转科记录转科记录出院记录出院记录（4848h h内归内归档）档）死亡记录死亡记录（2424h h内完内完成）成）转出转出转入转入一般资料及一般资料及入院主因入院主因入院诊断依入院诊断依据及诊断据及诊断入院后诊疗入院后诊疗经过经过（主要是（主要是术前准备情术前准备情况）况）（转入（转入原因）原因）（病情（病情转危原因及转危原因及简要抢救经简要抢救经过）过）当前病情当前病情注明是否有注明是否有手术禁
22、忌手术禁忌（转出（转出原因）原因）出院情况出院情况（伤口愈合（伤口愈合等级）等级）死亡时间死亡时间及原因及原因当前诊断当前诊断术前诊断术前诊断转出转出诊断诊断转入转入诊断诊断 出院诊断出院诊断（病理诊断）（病理诊断）死亡诊断死亡诊断下一步诊疗下一步诊疗计划计划拟定手术时拟定手术时间及名称间及名称出院医嘱出院医嘱及带药及带药F转出记录需在转出前完成，紧急情况出外，转入记录转出记录需在转出前完成，紧急情况出外，转入记录转入后转入后24h内完成。内完成。F死亡病历最后一项病程应为死亡病历讨论。死亡病历最后一项病程应为死亡病历讨论。F关于关于24小时内入出院记录小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录
23、小时内入院死亡记录已已模板化，相关内容同前述，但应在出院或死亡后模板化，相关内容同前述，但应在出院或死亡后24小小时内完成。时内完成。电子病历简介：电子病历简介：F 电子病历（电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record），），它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取
24、代手写纸张病历。F 沿革：沿革：1991年，美国医学研究所发表了年，美国医学研究所发表了CPR研究委员会的专题报研究委员会的专题报告，告，CPRCPR开始得到全面认可开始得到全面认可。1994年第年第6届医药信息学大会上，我届医药信息学大会上，我国卫生部提出国卫生部提出“希望到本世纪末，全国将有若干家医院能够真正希望到本世纪末，全国将有若干家医院能够真正实现完整的实现完整的CPR系统系统”，CPR成为我国医院信息管理的重要目标。成为我国医院信息管理的重要目标。F 计算机在病历中应用的计算机在病历中应用的3 3个阶段：个阶段：第第1 1阶段：贮存和管理病历文件（如病案首页、科研病历等）；阶段：贮
25、存和管理病历文件（如病案首页、科研病历等）；第第2 2阶段：出院病历的数据库管理；阶段：出院病历的数据库管理；第第3 3阶段：通过计算机网络，输入和存贮病人的基础资料、医嘱、阶段：通过计算机网络，输入和存贮病人的基础资料、医嘱、各项临床检查结果和医学图像等资料，形成规模巨大的病历信息库。各项临床检查结果和医学图像等资料，形成规模巨大的病历信息库。F 电子病历的特点：电子病历的特点：传送速度快。传送速度快。共享性好。共享性好。存贮容量大。存贮容量大。使用方便。使用方便。成本低。成本低。F 电子病历的缺点：电子病历的缺点：需要大量的计算机软硬件投资和人员培训。需要大量的计算机软硬件投资和人员培训。
26、计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，需要保存手工的原始记录。计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，需要保存手工的原始记录。病历数据输入计算机时经常会出现各种错误，需要严格检查。病历数据输入计算机时经常会出现各种错误，需要严格检查。F拥有扎实牢固的医学专业知识功底是前提；拥有扎实牢固的医学专业知识功底是前提；F虚心求教，包括上级医师、护士和同学；虚心求教，包括上级医师、护士和同学；F积极主动，多写、多想、多练、多总结，始终积极主动，多写、多想、多练、多总结，始终重视病历书写，应该充满热情；重视病历书写，应该充满热情；F提高书面文字表达能力与总结分析能力，多阅提高书面文字表达能力与总结分析能力，多阅读优秀文献特别是病例报告、病案讨论等相关读优秀文献特别是病例报告、病案讨论等相关文章。文章。F反馈。从病历中发现知识薄弱环节，查缺补漏，反馈。从病历中发现知识薄弱环节，查缺补漏，努力追求新记述、新理论。努力追求新记述、新理论。结合临床查体书写带首程的入院记结合临床查体书写带首程的入院记录一份。录一份。
