1、 第四十六章第四十六章 关节脱位病人的护理关节脱位病人的护理 关节脱位：组成关节的两关节面失去正常关节脱位：组成关节的两关节面失去正常的对应关系。的对应关系。半脱位：半脱位：关节面失去部分正常对合关系。关节面失去部分正常对合关系。以损伤性脱位常见，上肢以损伤性脱位常见，上肢下肢，青年、儿下肢，青年、儿童童老年人老年人一、概一、概 述述 关节脱位的分类关节脱位的分类1.损伤性脱位损伤性脱位 间接暴力间接暴力2.先天性脱位先天性脱位 发育不良发育不良3.病理性脱位病理性脱位 结核、类风结核、类风湿性关节炎湿性关节炎4.习惯性脱位习惯性脱位*肩关节脱位肩关节脱位按脱位的原因：按脱位的原因：n新鲜脱位
2、新鲜脱位 3 周周按脱位的时间：按脱位的时间：n病理生理病理生理 （1）创伤性关节脱位创伤性关节脱位骨端移位骨端移位关节关节囊破裂，关节腔积血囊破裂，关节腔积血。（2）血肿机化）血肿机化肉芽组织肉芽组织形成纤维组织，形成纤维组织，并与关节周围粘连。并与关节周围粘连。关节脱位的专有体征关节脱位的专有体征q畸形畸形 如肩关节脱位的如肩关节脱位的“方肩畸形方肩畸形”。q关节空虚关节空虚 触诊可以感到关节内空虚感。最初触诊可以感到关节内空虚感。最初较易被触知，但肿胀严重时则难以触知。较易被触知，但肿胀严重时则难以触知。q弹性固定弹性固定*关节脱位后，未撕裂的肌肉和韧关节脱位后，未撕裂的肌肉和韧带可将脱
3、位的肢体保持在特殊的位置，被动活带可将脱位的肢体保持在特殊的位置，被动活动时有一种抵抗和弹性的感觉。动时有一种抵抗和弹性的感觉。处理原则处理原则（一）复位（一）复位-手法复位为主，伤后手法复位为主，伤后3周内进行周内进行（二）固定（二）固定-复位后将关节固定于适当位置，一般固复位后将关节固定于适当位置，一般固定定2-3周周。（三）功能锻炼（三）功能锻炼-固定期间进行固定期间进行关节周围肌的主动关节周围肌的主动活动，防止肌萎缩及关节僵硬；固定解除后扩大范围活活动，防止肌萎缩及关节僵硬；固定解除后扩大范围活动，可辅以理疗、中药熏洗等。动，可辅以理疗、中药熏洗等。二、二、肩关节脱位肩关节脱位 最常见
4、，约占全身关节脱位的最常见，约占全身关节脱位的50%，好发于青壮，好发于青壮年，男多于女。多由间接暴力引起。年，男多于女。多由间接暴力引起。跌倒时，手掌撑地跌倒时，手掌撑地肩关节外展外旋位肩关节外展外旋位肱骨头突破关节肱骨头突破关节囊前臂，滑出肩胛盂而致脱位囊前臂，滑出肩胛盂而致脱位。二、肩关节脱位二、肩关节脱位病因与分类病因与分类 依据肱骨头脱位后所处的位置肩关节脱位可分依据肱骨头脱位后所处的位置肩关节脱位可分为为n 前脱位前脱位-肩关节前下方组织薄弱，肩关节前下方组织薄弱，最多见。最多见。n 后脱位后脱位-直接暴力下肩关节后方直接受到撞伤，肱骨头直接暴力下肩关节后方直接受到撞伤，肱骨头 向
5、前脱位。向前脱位。n 下脱位下脱位-肱骨头向盂下滑出发生脱位肱骨头向盂下滑出发生脱位。n 盂上脱位盂上脱位临床表现临床表现n外伤史外伤史n局部疼痛、活动受限局部疼痛、活动受限nDugas氏征阳性氏征阳性-肩关节脱位后，患侧手掌搭到健侧肩关节脱位后，患侧手掌搭到健侧肩部时，肘部不能贴近胸壁；患侧肘部紧贴胸部时，肩部时，肘部不能贴近胸壁；患侧肘部紧贴胸部时，手掌不能搭到健肩，又称手掌不能搭到健肩，又称搭肩试验搭肩试验。nX线片可以确诊，并明确脱位情况以及有无合线片可以确诊，并明确脱位情况以及有无合并损伤并损伤。处理原则处理原则n新鲜脱位可手法复位，辅助以外固定；新鲜脱位可手法复位，辅助以外固定；n
6、陈旧性脱位需要手术复位；陈旧性脱位需要手术复位；足蹬法足蹬法三、肘关节脱位三、肘关节脱位病因与分类病因与分类 大多发生于青壮年，由传达暴力和杠杆作用所大多发生于青壮年，由传达暴力和杠杆作用所造成，按股骨头脱位后的位置可分为造成，按股骨头脱位后的位置可分为n 后脱位后脱位 最多见最多见n 前脱位前脱位 少见少见肘关节后部关节囊及韧带较薄弱，易发生后脱位。肘关节后部关节囊及韧带较薄弱，易发生后脱位。临床表现临床表现n外伤史外伤史n肘关节肿胀、疼痛、功能障碍肘关节肿胀、疼痛、功能障碍n半屈曲状，弹性固定于半屈曲状，弹性固定于45；上肢较短，肘后；上肢较短，肘后凹陷，尺骨鹰嘴向后突出。凹陷，尺骨鹰嘴向
7、后突出。nX线片可以确诊，并明确有无合并骨折线片可以确诊，并明确有无合并骨折。处理原则处理原则n复位复位 关节腔内局麻进行手法复关节腔内局麻进行手法复位；手术复位位；手术复位n固定固定 肘部屈曲肘部屈曲9090，前臂用前臂用三角巾悬吊，三角巾悬吊，3 3周。周。n功能锻炼功能锻炼 肩、手指关节。肩、手指关节。四、髋关节脱位四、髋关节脱位病因与分类病因与分类-强大暴力引起强大暴力引起。按股骨头脱位后的位置可分为按股骨头脱位后的位置可分为n 后脱位后脱位-最多见，最多见，85%-90%。n 前脱位前脱位n 中心脱位中心脱位临床表现临床表现患侧髋关节疼痛，患侧下肢屈曲、内收、内旋和短缩畸患侧髋关节疼
8、痛，患侧下肢屈曲、内收、内旋和短缩畸形，臀后隆起，可触及股骨头形，臀后隆起，可触及股骨头 X线片线片-了解脱位情况，有无合并髋臼或股骨头骨折了解脱位情况，有无合并髋臼或股骨头骨折处理原则处理原则n复位复位 全麻或腰麻下进行手法复全麻或腰麻下进行手法复位，位，2424小时内；手术复位小时内；手术复位n固定固定 皮肤牵引固定，皮肤牵引固定，3 34 4周，周，外展中立位；外展中立位；n功能锻炼功能锻炼 患肢肌肉等长收缩患肢肌肉等长收缩锻炼锻炼螺钉固定髋臼后上缘骨折块螺钉固定髋臼后上缘骨折块护理措施护理措施n局部观察：局部观察：肿胀，有无再脱位。肿胀，有无再脱位。n止痛：止痛：冷敷、热敷（冷敷、热敷
9、（24小时后），药物小时后），药物。n固定：固定：持续皮牵引或穿丁字鞋固定患肢持续皮牵引或穿丁字鞋固定患肢。n体位：体位：抬高患肢，抬高患肢，功能位。功能位。n功能锻炼：功能锻炼：防止防止关节粘连，颌肌肉萎缩关节粘连，颌肌肉萎缩。第四十七章第四十七章 颈肩痛和腰腿痛病人的护理颈肩痛和腰腿痛病人的护理张兰娥张兰娥颈肩痛和腰腿痛颈肩痛和腰腿痛n颈肩痛：颈肩痛：颈、肩、肩胛等处疼痛，伴颈、肩、肩胛等处疼痛，伴有上支疼痛和颈脊髓损伤。有上支疼痛和颈脊髓损伤。n腰腿痛：腰腿痛：下腰、腰骶、骶髂、臀部等下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或双侧下肢放处的疼痛，可伴有一侧或双侧下肢放射痛和马尾神经症
10、状。射痛和马尾神经症状。病病 因因n急慢性损伤急慢性损伤n感染性疾病感染性疾病 结核结核 硬膜外感染硬膜外感染n非感染性疾病非感染性疾病 类风湿类风湿n退行性疾病退行性疾病 腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄n功能性缺陷功能性缺陷n结构性缺陷结构性缺陷n肿瘤肿瘤 原发、转移原发、转移n内脏疾病内脏疾病n其他其他 软骨病；甲状旁腺功能亢进症；血管疾软骨病；甲状旁腺功能亢进症；血管疾病和精神因素病和精神因素一、腰椎间盘突出症一、腰椎间盘突出症脊髓脊髓髓核髓核纤维环纤维环椎间盘椎间盘椎体椎体神经根神经根（一一）概述概述 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是指椎间盘变性，纤维环是指椎间盘变
11、性，纤维环破裂和髓核组织突出，刺激或压迫神经根、破裂和髓核组织突出，刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的一种综合征。马尾神经所引起的一种综合征。是腰腿痛最常见的原因之一，以是腰腿痛最常见的原因之一，以2050岁岁为多发年龄，男性多于女性。为多发年龄，男性多于女性。以腰以腰4-5、腰、腰5-骶骶1间隙发病率最高间隙发病率最高 病因病因n椎间盘退行性变椎间盘退行性变 是基本病因。纤维环和是基本病因。纤维环和髓核脱水，失去其正常的弹性。髓核脱水，失去其正常的弹性。n损伤损伤 是椎间盘突出的诱发因素。是椎间盘突出的诱发因素。n遗传因素遗传因素 n妊娠妊娠 分型及病理分型及病理n腰椎间盘的分型依据腰椎间盘
12、的分型依据CT或或MRI图象的表现。图象的表现。膨隆型膨隆型 突出型突出型 脱垂游离型脱垂游离型 结节及经骨突出型结节及经骨突出型退化退化膨出膨出突出突出脱垂游离脱垂游离髓核脱出，髓核脱出，压迫神经根压迫神经根临床表现临床表现症状症状：腰痛腰痛：表现为腰骶部的疼痛。：表现为腰骶部的疼痛。坐骨神经疼痛坐骨神经疼痛：L45，L5S1椎间盘突出椎间盘突出者，一侧下肢放射性疼痛，股后外侧及小者，一侧下肢放射性疼痛，股后外侧及小腿的后侧或外侧以及足部疼痛。腿的后侧或外侧以及足部疼痛。马尾神经损伤：马尾神经损伤：大小便障碍，会阴区麻木大小便障碍，会阴区麻木。机制机制:椎间盘突出时椎间盘突出时,刺激了外刺激
13、了外层纤维环及后纵韧带中的层纤维环及后纵韧带中的窦椎窦椎神经纤维神经纤维所致。或椎间盘突出所致。或椎间盘突出过大刺激硬膜产生硬膜痛。过大刺激硬膜产生硬膜痛。原因：破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，对疼痛的敏感性增高；受压的神经根缺血 机制机制:多见于中央型腰椎间盘突多见于中央型腰椎间盘突出症。出症。体体 征征n腰椎侧突腰椎侧突n腰部活动受限腰部活动受限n压痛、叩痛压痛、叩痛n直腿抬高试验及加强试验直腿抬高试验及加强试验n神经系统表现神经系统表现 感觉异常感觉异常 肌力下降肌力下降 反射异常
14、反射异常 机制机制:深压时刺激背部肌肉深压时刺激背部肌肉的的背根神经纤维背根神经纤维，神经根，神经根出现感应痛出现感应痛1.1.腰椎侧突腰椎侧突姿势代偿畸形姿势代偿畸形 内侧健侧内侧健侧内侧健侧内侧健侧外侧患侧外侧患侧2.腰部活动受限腰部活动受限 前屈受限最明显前屈受限最明显3.3.压痛、叩痛压痛、叩痛 病变椎间隙的棘突旁病变椎间隙的棘突旁1cm1cm处处有深压痛、叩痛，并伴有向小腿或足部有深压痛、叩痛，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义的放射痛，此点对诊断有重要意义。体征体征（3）4.4.直腿抬高试验直腿抬高试验 病人平卧，膝关节伸直，病人平卧，膝关节伸直，被动直腿抬高下肢，至
15、被动直腿抬高下肢，至6060度以内即出现度以内即出现放射痛即为直腿抬高试验阳性放射痛即为直腿抬高试验阳性神经系统表现神经系统表现感觉减退，感觉减退，肌力下降，肌力下降，腱反射减退或消失腱反射减退或消失 L4 L5S1感觉感觉股前区及股前区及小腿内侧小腿内侧小腿前外侧小腿前外侧足背内侧足背内侧小腿后侧小腿后侧足背外侧足背外侧肌力肌力股四头肌股四头肌 拇趾背伸拇趾背伸足趾跖屈足趾跖屈反射反射膝反射膝反射无改变无改变踝反射踝反射神经系统表现神经系统表现：了解病变腰椎大体情况，排除腰椎了解病变腰椎大体情况，排除腰椎化脓性炎症、结核，原发肿瘤和转移癌化脓性炎症、结核，原发肿瘤和转移癌等病变。等病变。腰椎
16、平片腰椎平片1.1.可精确测量椎管大小，确定压迫程度；可精确测量椎管大小，确定压迫程度；2.2.可明确显示椎间盘突出的程度、方向及大小；可明确显示椎间盘突出的程度、方向及大小；3.3.确定椎骨的病变；确定椎骨的病变；4.4.显示椎间盘本身病变；显示椎间盘本身病变；5.5.显示脊髓、神经根的形态；显示脊髓、神经根的形态；6.6.显示椎管内情况。显示椎管内情况。内容内容了解腰椎间盘突出的方向，压迫了解腰椎间盘突出的方向，压迫的程度及与脊髓神经根的关系。的程度及与脊髓神经根的关系。目的目的：CT、MRI检查检查诊断诊断 病史病史：反复发作腰痛病史，弯腰劳动或长期：反复发作腰痛病史，弯腰劳动或长期坐位
17、工作史坐位工作史 症状症状：腰痛，坐骨神经放射痛，大小便障碍：腰痛，坐骨神经放射痛，大小便障碍 体征体征：腰椎侧突，腰椎活动受限，腰椎及骶：腰椎侧突，腰椎活动受限，腰椎及骶棘肌痉挛，直腿抬高试验及加强试验，神经棘肌痉挛，直腿抬高试验及加强试验，神经系统表现系统表现 X X线、线、CTCT、MRIMRI处理原则处理原则1、非手术疗法非手术疗法 目的目的：使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根：使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫根的刺激或压迫 适应症适应症：年轻、初次发作或病程较短者；年轻、初次发作或病程较短
18、者；休息后症状可自行缓解者；休息后症状可自行缓解者；X X线检查无椎管线检查无椎管狭窄狭窄 机理：卧位状态可去除体重对腰椎间盘的压机理：卧位状态可去除体重对腰椎间盘的压力。制动可减轻肌肉收缩力与椎间诸韧带紧张力。制动可减轻肌肉收缩力与椎间诸韧带紧张力对椎间盘挤压，使椎间盘处于不负重状态，力对椎间盘挤压，使椎间盘处于不负重状态，有利于髓核回纳、静脉回流及炎性水肿的消退有利于髓核回纳、静脉回流及炎性水肿的消退。1.1.卧床休息（绝对）卧床休息（绝对）非手术疗法非手术疗法2.2.牵引治疗牵引治疗 机理：机理：使椎间盘间隙增宽，减轻椎间盘使椎间盘间隙增宽，减轻椎间盘压力，促进炎症消退，解除肌痉挛。骨压
19、力，促进炎症消退，解除肌痉挛。骨盆牵引。盆牵引。3.3.封闭治疗封闭治疗 机理：机理：封闭治疗可起到镇痛及消炎作用，封闭治疗可起到镇痛及消炎作用，对神经系统起到一定保护作用。对神经系统起到一定保护作用。临床观察：绝大多数腰椎间盘突出症可临床观察：绝大多数腰椎间盘突出症可用封闭方法。用封闭方法。常用方法为硬膜外腔封闭常用方法为硬膜外腔封闭疗法。疗法。4.4.理疗、推拿和按摩理疗、推拿和按摩 机理：机理：通过对关节、肌肉、韧带和肌腱通过对关节、肌肉、韧带和肌腱施加影响，起到镇痛作用。有研究认为施加影响，起到镇痛作用。有研究认为该法可使突出的髓核复位，而解除对神该法可使突出的髓核复位，而解除对神经根
20、的压迫。经根的压迫。手术治疗手术治疗n已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格非手术治疗无效，或马尾神经受压者可非手术治疗无效，或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术考虑行髓核摘除术n传统的手术方法传统的手术方法：开窗式、半椎板、开窗式、半椎板、全椎板切开减压髓核摘除全椎板切开减压髓核摘除 n最新的微创治疗最新的微创治疗：经椎板间隙入路经椎板间隙入路，内窥镜下腰椎间盘切除术（内窥镜下腰椎间盘切除术（MED）术后并发症术后并发症 1.1.感染：伤口及椎间隙感染；感染：伤口及椎间隙感染；2.2.血管损伤血管损伤3.3.神经损伤神经损伤4.4.硬脊膜损伤硬脊膜损伤5.5.脊柱
21、失稳脊柱失稳6.6.粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎护理诊断护理诊断/问题问题n疼痛疼痛 与椎间盘突出、肌肉痉挛、不舒适的与椎间盘突出、肌肉痉挛、不舒适的体位有关。体位有关。n躯体移动障碍躯体移动障碍n个人应对无效个人应对无效 与疼痛影响日常生活有关与疼痛影响日常生活有关n知识缺乏知识缺乏 缺乏减轻疼痛、治疗预防等方面缺乏减轻疼痛、治疗预防等方面的知识的知识n潜在并发症潜在并发症 肌肉萎缩、神经根粘连肌肉萎缩、神经根粘连护理措施护理措施术前护理1.1.减轻疼痛减轻疼痛 绝对卧硬板床休息绝对卧硬板床休息2.2.活动与功能锻炼活动与功能锻炼v 正确卧位：抬高床头正确卧位：抬高床头2020，膝关节屈曲。
22、，膝关节屈曲。v 有效骨盆牵引：防止压疮，病人体位、牵引有效骨盆牵引：防止压疮，病人体位、牵引力线及重量。力线及重量。v 起床站立方法：起床站立方法：v 腰背肌锻炼腰背肌锻炼v 避免做弯腰、长期站立或上举等动作。避免做弯腰、长期站立或上举等动作。3.康复知识康复知识（1）正确姿势）正确姿势（2)腰背肌功能锻炼腰背肌功能锻炼4.术前准备。训练正确翻身，床上使用便术前准备。训练正确翻身，床上使用便盆，术后功能锻炼的方法盆，术后功能锻炼的方法5.心理支持心理支持 康复信心康复信心 术后护理术后护理n搬运、体位搬运、体位n翻身翻身 24小时后帮助病人翻身，保持脊柱平衡。小时后帮助病人翻身，保持脊柱平衡
23、。n排尿排尿 卧床排尿卧床排尿 n病情观察病情观察运动、感觉的观察运动、感觉的观察 术后术后6小时观察双下肢运小时观察双下肢运动、感觉恢复情况。动、感觉恢复情况。引流情况引流情况 质、量、色，出血或脑脊液漏质、量、色，出血或脑脊液漏?切口切口n并发症的预防并发症的预防：肌肉萎缩、神经粘连：肌肉萎缩、神经粘连功能锻炼功能锻炼进行直腿抬高练习进行直腿抬高练习 腰背肌锻炼（仰卧法腰背肌锻炼（仰卧法、俯卧法）俯卧法）预预 防防n主要是减少积累伤主要是减少积累伤n长期坐位工作者需注意桌、椅高度，定时改变长期坐位工作者需注意桌、椅高度，定时改变姿势姿势n职业工作中常弯腰劳动者，应定时伸腰、挺胸职业工作中常
24、弯腰劳动者，应定时伸腰、挺胸活动，并使用宽腰带活动，并使用宽腰带n治疗后病人在一定时间内佩带腰围，但应同时治疗后病人在一定时间内佩带腰围，但应同时加强背肌训练，增加脊柱的内在稳定性加强背肌训练，增加脊柱的内在稳定性n如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对椎间盘后方的压力减少对椎间盘后方的压力 三、颈椎病颈椎病颈椎病是指颈椎间盘退行性变及其继发颈椎病是指颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现出相应症状和体征。好血管损害而表现出相应症状和体征。好发部位依次为颈发部位依次为颈56、
25、颈、颈45、颈、颈67。病因与病理病因与病理n颈椎间盘退行性变颈椎间盘退行性变n损伤损伤n先天性颈椎管狭窄先天性颈椎管狭窄临床表现临床表现n神经根型颈椎病神经根型颈椎病 神经根受压引起颈部疼痛及僵神经根受压引起颈部疼痛及僵硬，向肩部及上肢放射。硬，向肩部及上肢放射。n脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病 脊髓受压表现为四肢无力，行走脊髓受压表现为四肢无力，行走不稳，有踩棉花样感觉不稳，有踩棉花样感觉n椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病 椎动脉供血不足的表现椎动脉供血不足的表现眩晕眩晕头痛头痛视觉障碍视觉障碍猝倒猝倒n交感神经型交感神经型颈椎病颈椎病 处理原则处理原则n非手术治疗非手术治疗 牵引、固定、推拿牵引、
26、固定、推拿n手术治疗手术治疗 分前路、前外侧及后路手术。分前路、前外侧及后路手术。护理措施护理措施（一）术前护理（一）术前护理1、心理护理、心理护理2、疼痛护理、疼痛护理3、术前训练、术前训练 前路手术前路手术 气管推移气管推移 后路后路手术手术俯卧位训练。俯卧位训练。4、功能锻炼、功能锻炼术后护理术后护理1、颈部制动颈部制动2、密切观察脸色及呼吸情况、密切观察脸色及呼吸情况3、观察伤口出血、观察伤口出血 血压、伤口敷料、引流液、局部血压、伤口敷料、引流液、局部情况。情况。4、鼓励病人最大程度自理、鼓励病人最大程度自理健康教育健康教育纠正不良姿势纠正不良姿势选择正确的睡眠体位和适当的枕头选择正确的睡眠体位和适当的枕头避免颈肩部的外伤避免颈肩部的外伤加强功能锻炼加强功能锻炼
