1、第四节 白血病病人的护理平凉医专内儿护理教研室平凉医专内儿护理教研室【概述】白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆的白血病细胞增殖失控、分病。其克隆的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停留在细胞发育化障碍、凋亡受阻，而停留在细胞发育的不同阶段。的不同阶段。临床上以临床上以发热、贫血、出血、肝脾淋巴结发热、贫血、出血、肝脾淋巴结肿大肿大为表现。为表现。急性白血病多于慢性白血病。急性白血病多于慢性白血病。【分类】据细胞成熟程度和自然病程，可分：据细胞成熟程度和自然病程，可分：急性：细胞分化停在较早阶段。急性：细胞分化停在较早阶段。慢性：分化较好，
2、预后好。慢性：分化较好，预后好。据主要受累细胞系列，急性可分急淋和急据主要受累细胞系列，急性可分急淋和急非淋；慢性可分慢粒和慢淋。非淋；慢性可分慢粒和慢淋。【病因和发病机制】病因不明。可能与下列因素相关：病因不明。可能与下列因素相关：1.病毒病毒 HTLV-1、EB、HIV病毒等。病毒等。2.电离辐射电离辐射 X射线、电离辐射等。射线、电离辐射等。3.化学因素化学因素 苯及其衍生物、氯霉素、保泰苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、乙双吗啉、烷化剂等。松、乙双吗啉、烷化剂等。4.遗传因素遗传因素 【临床表现】（一）急性白血病（一）急性白血病 以突然高热或皮肤紫癜、月经过多、出血以突然高热或皮肤紫癜、月
3、经过多、出血不止起病。不止起病。1.贫血贫血 多为重度，多为重度，首发首发症状。症状。2.发热发热 常见，其原因多为口腔炎、牙龈炎、常见，其原因多为口腔炎、牙龈炎、咽峡炎。重时可致败血症。咽峡炎。重时可致败血症。3.出血出血 以皮肤瘀点瘀斑、鼻出血、牙龈出以皮肤瘀点瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。血、月经过多为多见。4.白血病细胞增殖浸润的表现白血病细胞增殖浸润的表现1）肝脾）肝脾 淋巴结肿大淋巴结肿大2）骨骼和关节）骨骼和关节 疼痛，坏死时可有剧痛。疼痛，坏死时可有剧痛。3）眼部）眼部 眼球突出、复视、失明。眼球突出、复视、失明。4）口腔和皮肤）口腔和皮肤 牙龈增生肿胀、皮肤隆起、牙
4、龈增生肿胀、皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。变硬，呈紫蓝色结节。5）中枢神经系统白血病）中枢神经系统白血病 轻者为头痛、头轻者为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直、抽搐、昏晕，重者有呕吐、颈项强直、抽搐、昏迷。迷。6）睾丸）睾丸 无痛性肿大，多为一侧性。无痛性肿大，多为一侧性。（二）慢性白血病我国慢粒多于慢淋，西方慢淋多于慢粒。我国慢粒多于慢淋，西方慢淋多于慢粒。慢粒病程分慢粒病程分1）慢性期）慢性期 乏力、低热、多汗、体重减轻乏力、低热、多汗、体重减轻2）加速期）加速期 维持几月到几年，贫血出血，维持几月到几年，贫血出血，脾持续或进行性肿大。脾持续或进行性肿大。3）急性变）急性变 终末期终末期
5、预后极差。预后极差。慢淋慢淋 起病缓，无自觉症状、淋巴结肿大为起病缓，无自觉症状、淋巴结肿大为首发症状。首发症状。1）早期）早期 疲乏无力疲乏无力2）中期）中期 食欲减退、消瘦、低热盗汗食欲减退、消瘦、低热盗汗3）晚期）晚期 贫血、血小板减少、皮肤粘膜紫贫血、血小板减少、皮肤粘膜紫癜。癜。两者区别两者区别：慢淋：以颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股慢淋：以颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟等处淋巴结肿大为主。肝脾轻至中度沟等处淋巴结肿大为主。肝脾轻至中度肿大。肿大。慢粒：脾大可达脐平面，质地坚实、平慢粒：脾大可达脐平面，质地坚实、平滑、无压痛。肝轻度肿大。滑、无压痛。肝轻度肿大。【辅助检查】（一）血象（一）
6、血象1.急性：白细胞增多，血涂片可见较急性：白细胞增多，血涂片可见较多原始及幼稚细胞血小板减少。多原始及幼稚细胞血小板减少。2.慢性：白细胞增高明显，有各阶段慢性：白细胞增高明显，有各阶段的幼稚细胞，但以接近成熟的白细的幼稚细胞，但以接近成熟的白细胞为主。晚期血红蛋白及血小板均胞为主。晚期血红蛋白及血小板均明显减少。明显减少。（二）骨髓象是确诊白血病的主要依据和必做检查。是确诊白血病的主要依据和必做检查。1.急性：骨髓有核细胞显著增生，以原始急性：骨髓有核细胞显著增生，以原始细胞为主，形成细胞为主，形成“裂孔现象裂孔现象”。奥尔小。奥尔小体。体。2.慢性：骨髓增生极度活跃，以某一系列慢性：骨髓
7、增生极度活跃，以某一系列白细胞增生为主。白细胞增生为主。（三）血液生化（三）血液生化尿酸浓度及尿液中尿酸排泄均增加。尿酸浓度及尿液中尿酸排泄均增加。【处理要点】以支持治疗、多药联合化学治疗为主。以支持治疗、多药联合化学治疗为主。（一）化疗（一）化疗1.急性：急性：1）诱导缓解）诱导缓解 急淋：儿童（急淋：儿童（VP方案），成年方案），成年（DVLP或或VLP/VDP方案）。方案）。急非淋：急非淋：DA或或HA方案。方案。2）缓解后治疗）缓解后治疗 主要为化疗和造血干细胞移植。主要为化疗和造血干细胞移植。防止中枢神经系统白血病是防止复防止中枢神经系统白血病是防止复发的关键，即缓解后鞘内注射甲胺蝶
8、龄。发的关键，即缓解后鞘内注射甲胺蝶龄。2.慢性：首先羟基脲。首先羟基脲。白消安曾是治疗慢性白血病的最常用白消安曾是治疗慢性白血病的最常用药，但过量会造成严重的骨髓抑制。慢药，但过量会造成严重的骨髓抑制。慢淋进展期最常用药为苯丁酸氮芥和佛达淋进展期最常用药为苯丁酸氮芥和佛达拉滨。拉滨。（二）紧急处理高白细胞血症（二）紧急处理高白细胞血症 出现呼吸困难、窘迫、低氧血症、出现呼吸困难、窘迫、低氧血症、言语不清、颅内出血时为言语不清、颅内出血时为“白细胞瘀滞白细胞瘀滞症症”，需要用血细胞分离机，单采清除，需要用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞，同时化疗，预防高尿酸过高的白细胞，同时化疗，预防高尿酸
9、血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等并发症。等并发症。（三）防止感染（三）防止感染用（用（G-CSF或或GM-CSF）提升白细胞。）提升白细胞。真菌感染时用两性霉素真菌感染时用两性霉素B、氟康唑。、氟康唑。病毒感染时用阿昔洛韦等。病毒感染时用阿昔洛韦等。（四）成分输血支持（四）成分输血支持严重贫血输浓缩红细胞，因血小板过严重贫血输浓缩红细胞，因血小板过低而出血者，输注单采血小板悬液低而出血者，输注单采血小板悬液直至止血。直至止血。（五）造血干细胞移植（五）造血干细胞移植是根治性标准治疗。是根治性标准治疗。【护理评估】询问病人就诊的原因及主要症状。询问病人就诊的
10、原因及主要症状。进食情况及活动量的耐受程度。进食情况及活动量的耐受程度。【护理诊断】1.活动无耐力活动无耐力 与化疗、贫血有关与化疗、贫血有关2.有感染的危险有感染的危险 与化疗使免疫力下降有与化疗使免疫力下降有关关3.预感性悲哀预感性悲哀 与患白血病感受到死亡威与患白血病感受到死亡威胁有关胁有关4.潜在并发症潜在并发症 出血、中枢神经系统白血出血、中枢神经系统白血病、化疗药物副作用、尿酸性肾病病、化疗药物副作用、尿酸性肾病【护理措施】（一）一般护理（一）一般护理休息与活动休息与活动 有计划的适量活动有计划的适量活动饮食护理饮食护理 高蛋白、高维生素、高热量、高蛋白、高维生素、高热量、清淡易消
11、化饮食。清淡易消化饮食。（二）病情观察（二）病情观察 检测白细胞计数、观察生命体征的检测白细胞计数、观察生命体征的变化、注意有无出血征兆、测量脾脏的变化、注意有无出血征兆、测量脾脏的大小、质地，检查有无压痛并记录。大小、质地，检查有无压痛并记录。（三）感染的预防护理进行保护性隔离。进行保护性隔离。有感染时遵医嘱使用有效抗生素。有感染时遵医嘱使用有效抗生素。（四）化疗的护理（四）化疗的护理1.化疗的不良反应及护理化疗的不良反应及护理1）局部反应）局部反应 静脉周围组织炎症静脉周围组织炎症 注意注意 保护血管；保护血管；注射前后用生理盐水冲洗，注毕轻压数分钟注射前后用生理盐水冲洗，注毕轻压数分钟止
12、血；输液时若有外渗停止输注，于原部位止血；输液时若有外渗停止输注，于原部位回抽少量血液以除去部分药液，并滴入解药；回抽少量血液以除去部分药液，并滴入解药；发生静脉炎时处理同上，并可用紫外线灯照发生静脉炎时处理同上，并可用紫外线灯照射，每日一次，每次三十分钟。射，每日一次，每次三十分钟。2）骨髓抑制）骨髓抑制 从化疗开始止停止化疗从化疗开始止停止化疗2周内加强周内加强预防感染及出血的措施。预防感染及出血的措施。3）消化道反应）消化道反应 环境安静、舒适、通风良好，饮环境安静、舒适、通风良好，饮食清淡、可口、少量多餐，及时清除呕吐物，食清淡、可口、少量多餐，及时清除呕吐物，保持口腔清洁。保持口腔清
13、洁。4）肝肾功能损害）肝肾功能损害 用药期间观察病人有无黄疸、用药期间观察病人有无黄疸、定期检测肝功能。观察小便的量及颜色。定期检测肝功能。观察小便的量及颜色。5）长春新碱可引起末梢神经炎，停药后可逐渐）长春新碱可引起末梢神经炎，停药后可逐渐消失。消失。2.做好口腔护理做好口腔护理 嘱不食用对口腔粘膜有刺激的食嘱不食用对口腔粘膜有刺激的食物。物。3.预防尿酸性肾病预防尿酸性肾病 鼓励多饮水，勤排尿。鼓励多饮水，勤排尿。4。鞘内注射化疗药物的护理。鞘内注射化疗药物的护理 慢，注毕去枕平卧慢，注毕去枕平卧4-6小时，观察有无头痛、发热等并发症发生。小时，观察有无头痛、发热等并发症发生。（五）心理护
14、理向病人及家属说明白血病属于骨髓造向病人及家属说明白血病属于骨髓造血系统肿瘤性疾病，虽然难治，但血系统肿瘤性疾病，虽然难治，但目前治疗进展快、效果好、树立战目前治疗进展快、效果好、树立战胜疾病的信心。胜疾病的信心。家属及亲友要给病人物质和精神的鼓家属及亲友要给病人物质和精神的鼓励及支持。给病人创造好的环境，励及支持。给病人创造好的环境，保持其良好的情绪状态，有利于身保持其良好的情绪状态，有利于身体的康复。体的康复。谜语三只眼睛一条腿三只眼睛一条腿 每次只睁一只眼每次只睁一只眼 打一物品：打一物品：买的时候是绿色的，用了里面红色的，扔买的时候是绿色的，用了里面红色的，扔掉黑色的掉黑色的 打一物打一物 谢 谢！
