1、第二十二章抗心律失常药物第八药理学优选第二十二章抗心律失常药物第八版药理学心肌组织的电生理特性心肌组织的电生理特性兴奋性兴奋性自律性自律性传导性传导性静静 息息 电电 位位 水水 平平阈阈 电电 位位 水水 平平引起引起0期去极化的离子通道性状期去极化的离子通道性状4期自动除极的速度期自动除极的速度最大舒张电位的水平最大舒张电位的水平阈电位水平阈电位水平结构因素结构因素生理因素生理因素动作电位动作电位0期除极速度和幅度期除极速度和幅度邻近部位膜的兴奋性邻近部位膜的兴奋性电生理电生理 特性特性心脏的电生理学基础心脏的电生理学基础按动作电位特征可分为两大类：按动作电位特征可分为两大类：心房肌心房肌
2、 快反应细胞快反应细胞 心室肌心室肌 浦肯野细胞浦肯野细胞 慢反应细胞慢反应细胞 窦房结窦房结 房室结房室结 工作细胞工作细胞自律细胞自律细胞安静时膜电位稳定安静时膜电位稳定4期自动去极化期自动去极化 Phase 4 Spontaneous Depolarization静息电位静息电位最大复极电位最大复极电位1、静息电位和动作电位静息电位和动作电位 Resting Potential and Action Potential人和哺乳类动物心室肌的静息电位约人和哺乳类动物心室肌的静息电位约为为-90mV阈电位阈电位 Threshold Potential：-70mV(1)去极化期去极化期Depo
3、larization(0期期 Phase 0)(2)快速复极初期快速复极初期Early Phase of Rapid Repolarization (l期期 Phase 1)(3)平台期平台期Plateau(2期期 Phase 2)：心肌动作电位的特征心肌动作电位的特征(4)快速复极末期快速复极末期Terminal Phase of Rapid Repolarization (3期期 Phase 3)(5)静息期静息期Resting Phase(4期期 Phase 4)心肌细胞主要的跨膜离子电流心肌细胞主要的跨膜离子电流离子电流离子电流主要作用主要作用内向离子电流内向离子电流钠电流（钠电流（I
4、Na）快反应细胞快反应细胞0期去极化期去极化T型钙电流（型钙电流（ICa-T）参与参与0期去极化期去极化参与参与P细胞后段细胞后段4期自动去极化期自动去极化起搏钙电流（起搏钙电流（If，主要由，主要由Na+负载负载快反应细胞平台期快反应细胞平台期慢反应细胞慢反应细胞0期去极化期去极化触发肌浆网释放触发肌浆网释放Ca2+钠钠-钙交换电流钙交换电流（INaCa）膜内膜内Ca2+的稳定的稳定一过性内向电流一过性内向电流（Iti）延迟性后除极延迟性后除极钠电流（钠电流（INa）快反应细胞快反应细胞0期去极化期去极化L型钙电流（型钙电流（ICa-L）浦肯野细胞浦肯野细胞4期自动去极化期自动去极化参与参与
5、P细胞细胞4期自动去极化期自动去极化心肌细胞主要的跨膜离子电流心肌细胞主要的跨膜离子电流离子电流离子电流主要作用主要作用外向离子电流外向离子电流钠电流（钠电流（INa）快反应细胞快反应细胞0期去极化期去极化延迟整流电流（延迟整流电流（IK，主要由，主要由K+负载负载快反应细胞快反应细胞2、3期复极化期复极化慢反应细胞慢反应细胞3期复极期复极参与浦肯野细胞参与浦肯野细胞4期自动去极化期自动去极化是是P细胞自动去极化的主要因素细胞自动去极化的主要因素一过性外向钾电流（一过性外向钾电流（If，主要由，主要由K+负载负载快反应细胞快反应细胞1期复极化期复极化泵电流（泵电流（Ip）参与形成静息电位超速压
6、抑参与形成静息电位超速压抑ATP依从性钾电流依从性钾电流（IKATP）延迟性后除极延迟性后除极内向整流电流（内向整流电流（IK1）快反应细胞静息电位快反应细胞静息电位快反应细胞快反应细胞2、3期复极化期复极化乙酰胆碱激活的钾电流乙酰胆碱激活的钾电流（IK-Ach）超极化超极化药理作用 作用与利多卡因相似心肌细胞主要的跨膜离子电流广谱抗心律失常：室上性、室性心律失常代表心室各部分心肌细胞均处于动作电位的平台期ERPAPD -（绝对延长）（3）II度以上房室传导阻滞禁用折返激动（reentrant excitation）：指一次冲动下传后，又可顺着另一环形通路折回再次兴奋原已兴奋过的心肌心肌动作电
7、位的特征慢反应细胞 窦房结调节钾通道，适度延长有效不应期如何才能减少异位起搏活动、消除折返？III类：延长动作电位时程药利多卡因对心室肌动作电位、单极电图（中）及ERP、APD影响的模式图单向传导阻滞：由于心肌某一部分不应期异常延长，使与邻近细胞不应期不一致，或由病变引起的传导递减所致。钠钾泵Na+-K+Pump是决定传导速度的主要因素2、离子机制、离子机制 Ionic Mechanisms(1)静息电位产生机理静息电位产生机理a.钾平衡电位钾平衡电位 K+Equilibrium Potential：主要机主要机制制b.钠内向背景电流钠内向背景电流 INa,bc.生电性钠生电性钠-钾泵外向电流
8、钾泵外向电流 IpNa+Na+(2)动作电位产生机制动作电位产生机制 0期：期：阈电位阈电位 Threshold Potential(约为约为-70mV)Na+内流，形成快钠内向电流内流，形成快钠内向电流 INa 再生性循环再生性循环 Regenerative CycleNa+通道特征：通道特征：a.激活、失活、复活快，故又称快激活、失活、复活快，故又称快Na+通道通道 Fast Na+Channel 快反应细胞快反应细胞 Fast Response Cells 快反应电位快反应电位 Fast Response Potentialb.对对Na+具高度选择性具高度选择性c.电位依从性，电位依从性
9、，TP-70mVd.可被可被Tetrodotoxin(TTX)阻断阻断1期：期：Na+内流停止内流停止短暂的短暂的K+外向电流外向电流,瞬时性外向离子电流，瞬时性外向离子电流，Transient Outward Current,Ito2期期：内向电流内向电流(Ca2+内流为主和微弱的内流为主和微弱的Na+内流内流)K+外向电流（外向电流（IK）浦肯野细胞按动作电位特征可分为两大类：肌和浦氏纤维的APD和ERP，比其他抗心律失常药物都要明显。急性心肌梗塞引起的室性心律失常为首选药.APD和ERP:延长房室结ERP提高动作电位的发生阈值（3）II度以上房室传导阻滞禁用迟后除极：细胞内Ca2+过多
10、和短暂Na+内流症状：房室、室内传导阻滞、室性心律失常（尖端扭转型心动过速）抑制慢反应细胞4相Ca2+内流-降低4相去极斜率-自律性触发肌浆网释放Ca2+提高动作电位的发生阈值参与形成静息电位超速压抑心律失常是由冲动形成异常和冲动传导异常所引起原为抗癫痫药，对强心苷引起的心律失常有治疗作用Maximal Repolarization Potential降低自律性：窦房结、浦氏纤维等的自律性。奎尼丁：抑制Na+内流-Vmax-传导单向传导阻滞：由于心肌某一部分不应期异常延长，使与邻近细胞不应期不一致，或由病变引起的传导递减所致。Ca2+通道特征通道特征：激活、失活、复活慢，故又称慢激活、失活、复
11、活慢，故又称慢Ca2+通道通道 Slow Ca2+Channel对对Ca2+具有相对选择性具有相对选择性电位依从性：电位依从性：TP-40mV可被可被Mn2+和多种和多种Ca2+阻断剂阻断阻断剂阻断3期期：Ca2+通道完全失活通道完全失活K+外流逐渐递增，再生性外流逐渐递增，再生性K+外流外流 Regenerative K+Outward Current4期期：钠钾泵钠钾泵Na+-K+Pump钠钙交换钠钙交换Na+-Ca2+Exchange钙泵钙泵Ca2+Pump自律细胞的跨膜电位及其离子机制自律细胞的跨膜电位及其离子机制窦房结窦房结浦肯野细胞浦肯野细胞窦房结细胞窦房结细胞IK If 激活激活
12、ICa（T）激活ICa（L）激活浦肯野细胞浦肯野细胞If 激活激活IK 膜反应性与传导速度膜反应性与传导速度是心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所是心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所表现的除极反应表现的除极反应是决定传导速度的主要因素是决定传导速度的主要因素有效不应期有效不应期(ERP)心肌细胞一次兴奋过程中，由心肌细胞一次兴奋过程中，由0期开始到期开始到3期膜内电位恢复到期膜内电位恢复到-60mV这一段不能再产这一段不能再产生动作电位的时期，称为有效不应期生动作电位的时期，称为有效不应期 其原因是这段时间内膜电位绝对值太低，其原因是这段时间内膜电位绝对值太低，Na+通道完全失活，或刚刚开始复活
13、，但还通道完全失活，或刚刚开始复活，但还远远没有恢复到可以被激活的备用状态的远远没有恢复到可以被激活的备用状态的缘故缘故 delayed afterdepolarization (DAD)药理作用：可明显地阻滞复极过程，阻断钠、钾、钙通道，阻断及受体。-钙拮抗药+Na+通道阻滞药单向传导阻滞：由于心肌某一部分不应期异常延长，使与邻近细胞不应期不一致，或由病变引起的传导递减所致。按动作电位特征可分为两大类：早后除极：Ca2+内流所致钙拮抗药参与P细胞4期自动去极化扩张血管、减弱心肌收缩力，引起低血压阈电位 Threshold Potential：-70mV心脏毒性反应与奎尼丁晕厥室性早搏和室性心
14、动过速、心房颤动、心房扑动内向整流电流（IK1）原为抗癫痫药，对强心苷引起的心律失常有治疗作用（2）过量时，亦可产生血压下降、心率减慢、甚至停博如何才能减少异位起搏活动、消除折返？内向电流(Ca2+内流为主和微弱的Na+内流)第二十二章抗心律失常药物第八药理学类 延长APD和ERP药物类：延长动作电位时程药K+外流逐渐递增，再生性K+外流 Regenerative K+Outward Current发生在完全复极之后的4相中（舒张早期）；不应期与动作电位时程不应期与动作电位时程+20 0-20-40-60-80-1001230动作电位时程动作电位时程绝对不应期绝对不应期有效不应期有效不应期 相
15、对不应期相对不应期 超常期超常期心脏传导系统心脏传导系统反映在左右两反映在左右两心房的去极化心房的去极化过程过程 代表左右两心室去代表左右两心室去极化过程的电位变极化过程的电位变化化 反映心室复极（心室肌反映心室复极（心室肌细胞细胞3期复极）过程中期复极）过程中的电位变化的电位变化 房室传导时间房室传导时间 代表心室开始兴奋去极到完代表心室开始兴奋去极到完全复极到静息状态的时间全复极到静息状态的时间 代表心室各部分心肌细胞均代表心室各部分心肌细胞均处于动作电位的平台期处于动作电位的平台期 心电图心电图心律失常心律失常 概述概述 心律失常是由冲动形成异常和冲动传心律失常是由冲动形成异常和冲动传导
16、异常所引起导异常所引起窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐冲动传导异常冲动传导异常被动性被动性主动性主动性：逸搏与逸搏心律：逸搏与逸搏心律早搏早搏非阵发性与阵发性心动过速非阵发性与阵发性心动过速扑动与颤动扑动与颤动生理性传导障碍：干扰与脱节生理性传导障碍：干扰与脱节病理性传导障碍病理性传导障碍窦房阻滞窦房阻滞房内阻滞房内阻滞房室阻滞房室阻滞室内阻滞室内阻滞意外传导意外传导捷径传导捷径传导异位心律异位心律冲动起源异常冲动起源异常心心律律失失常常心律失常发生的电生理机制心律失常发生的电生理机制冲动形成异常冲动形成异常自律性异常自律性异常后除极与触发活动后除极与触
17、发活动冲动传导异常冲动传导异常传导阻滞传导阻滞折返折返触发活动和后除极触发活动和后除极触发活动（触发活动（triggered activity）:指冲动的形成是由指冲动的形成是由于紧接着一个动作电位后的第二次阈值除极化即后于紧接着一个动作电位后的第二次阈值除极化即后除极所造成。除极所造成。后除极（后除极（after depolarization）：是在动作电位）：是在动作电位0相相除极后，发生于复极过程中或复极后的一种除极，除极后，发生于复极过程中或复极后的一种除极，其振幅小，频率较快，膜电位往往呈振荡性波动，其振幅小，频率较快，膜电位往往呈振荡性波动，一旦达到阈电位，易引起异常冲动，即触发活
18、动一旦达到阈电位，易引起异常冲动，即触发活动早后除极：发生在早后除极：发生在2、3相复极中相复极中滞后除极：发生在滞后除极：发生在4相复极中相复极中早后除极早后除极(ealy afterdepolarization)特点：特点：.是在心肌尚未完全复极时出现的除极，多出现于是在心肌尚未完全复极时出现的除极，多出现于2相或相或3相；相；.主要由主要由Ca2+内流增多所引起；内流增多所引起；.最大舒张电位水平较高（绝对值较小最大舒张电位水平较高（绝对值较小),除极频率快，振幅小。除极频率快，振幅小。C早后除极与触发活动早后除极与触发活动ABAB 1000ms 60/min 750ms80/min迟后
19、除极与触发活动迟后除极与触发活动迟后除极迟后除极(delayed afterdepolarization)特点：特点：.发生在完全复极之后的发生在完全复极之后的4相中（舒张早期）；相中（舒张早期）；.是细胞内是细胞内Ca2+过多诱发短暂过多诱发短暂Na+内流所引起；内流所引起；.最大舒张电位水平较低（负值大最大舒张电位水平较低（负值大),除极振幅较大。除极振幅较大。early afterdepolarization,EAD23mVt早后除极早后除极：心肌尚未完全复极时出现的除极，多出现在2、3 相中，APD过度延长时易发生，以尖端扭转型心动过速多见。delayed afterdepolariz
20、ation (DAD)triggered activity44mVt迟后除极迟后除极：出现在完全复极后的4相。是由于细胞内Ca2+超载，而引起短暂Na+内流所致。诱发因素有强心苷中毒、心肌缺血、细胞外高钙等。冲动传导异常冲动传导异常单向传导阻滞：由于心肌某一部分不应期单向传导阻滞：由于心肌某一部分不应期异常延长，使与邻近细胞不应期不一致，异常延长，使与邻近细胞不应期不一致，或由病变引起的传导递减所致。或由病变引起的传导递减所致。折返激动（折返激动（reentrant excitation）：）：指一次指一次冲动下传后，又可顺着另一环形通路折回冲动下传后，又可顺着另一环形通路折回再次兴奋原已兴奋
21、过的心肌再次兴奋原已兴奋过的心肌A21正常冲动传导正常冲动传导B单向阻滞区单向阻滞区21单向阻滞和折返单向阻滞和折返浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成正常冲动传导正常冲动传导ABC折返激动的形成机制折返激动的形成机制ABC单向传导阻滞发生原理单向传导阻滞发生原理1.1.存在着递减性传导区存在着递减性传导区 2.2.心电活动的不均衡性心电活动的不均衡性 抗心律失常药的基本电生理学作用机制：抗心律失常药的基本电生理学作用机制：（针对起源异常：）（针对起源异常：）1 降低自律性：降低自律性：促进促进3相相K+外流外流-增加最大舒张电位增加最大舒张
22、电位-使其远离阈电位使其远离阈电位-自律性自律性抑制快反应细胞抑制快反应细胞4相相Na+内流内流-降低降低4相去极斜率相去极斜率-自律性自律性抑制慢反应细胞抑制慢反应细胞4相相Ca2+内流内流-降低降低4相去极斜率相去极斜率-自律性自律性2 减少后除极与触发活动：减少后除极与触发活动：早后除极：早后除极：Ca2+内流内流所致所致钙拮抗药钙拮抗药迟后除极：细胞内迟后除极：细胞内Ca2+过多过多 和短暂和短暂Na+内流内流 -钙拮抗药钙拮抗药+Na+通道阻滞药通道阻滞药（针对传导异常）：（针对传导异常）：3 改变传导速度：改变传导速度：增强膜反应性增强膜反应性改善传导改善传导取消单向传导阻滞取消单
23、向传导阻滞-折返激动折返激动；苯妥英钠苯妥英钠:促促K+外流外流-最大舒张电位最大舒张电位-与阈电位距离与阈电位距离-传导传导；减弱膜反应性减弱膜反应性-减慢传导减慢传导-使单向传导阻滞变为双向传导阻滞使单向传导阻滞变为双向传导阻滞-折返激动折返激动 ；奎尼丁：奎尼丁：抑制抑制Na+内流内流-Vmax-传导传导4 延长或相对延长有效不应期延长或相对延长有效不应期 (使使ERP/APD比值比值)ERPAPD -（绝对延长）（绝对延长）奎尼丁：奎尼丁：抑制抑制Na+通道通道-恢复重新开放的时间延长恢复重新开放的时间延长-冲动将有冲动将有 更多机会落入更多机会落入ERP中中-消除折返；消除折返；ER
24、PAPD -（相对延长）（相对延长）利多卡因：利多卡因：促进促进K+外流外流 抑制抑制Na+内流内流APD缩短，相对延长缩短，相对延长ERP抗心律失常药物的基本作用机制抗心律失常药物的基本作用机制降低自律性降低自律性减少后除极减少后除极消除折返消除折返降低动作电位降低动作电位4相斜率相斜率提高动作电位的发生阈值提高动作电位的发生阈值增加最大复极电位增加最大复极电位减少迟后除极：减少迟后除极：钠通道、钙通道阻滞药钠通道、钙通道阻滞药减少早后除极：减少早后除极：缩短缩短APD的药物的药物改变传导性改变传导性延长延长ERP延长动作电位时程延长动作电位时程相对延长相对延长ERP绝对延长绝对延长ERPE
25、RP均一化均一化加快传导，取消单向阻滞加快传导，取消单向阻滞减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞降低相斜率降低相斜率提高阈电位提高阈电位增大最大舒张电位增大最大舒张电位延长动作电位时程延长动作电位时程降低自律性的四种方式降低自律性的四种方式奎尼丁：抑制Na+内流-Vmax-传导心律失常是由冲动形成异常和冲动传导异常所引起(1)静息电位产生机理心律失常是由冲动形成异常和冲动传导异常所引起III类：延长动作电位时程药工作细胞自律细胞III类：延长动作电位时程药钠内向背景电流 INa,b降低自律性：窦房结、浦氏纤维等的自律性。(1)去极化期Depolarization(0期
26、Phase 0)阻断心脏受体，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和L-型钙电流增加，表现为减慢4相除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导性。抑制慢反应细胞4相Ca2+内流-降低4相去极斜率-自律性减少迟后除极：钠通道、钙通道阻滞药广谱抗心律失常：室上性、室性心律失常钠内向背景电流 INa,b减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞早后除极：Ca2+内流所致钙拮抗药可被Tetrodotoxin(TTX)阻断折返激动（reentrant excitation）：指一次冲动下传后，又可顺着另一环形通路折回再次兴奋原已兴奋过的心肌可被Tetrodotoxin(TTX)阻断如何才能减少异位如
27、何才能减少异位起搏活动、消除折起搏活动、消除折返？返？阻滞钠通道阻滞钠通道拮抗心脏的交感效应拮抗心脏的交感效应调节钾通道，适度延长有效不应期调节钾通道，适度延长有效不应期阻滞钙通道阻滞钙通道抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类I类：钠通道阻滞药类：钠通道阻滞药II类：类：肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药III类：延长动作电位时程药类：延长动作电位时程药IV类：钙通道阻滞药类：钙通道阻滞药抗心律失常药分类抗心律失常药分类类：钠通道阻滞药类：钠通道阻滞药 a：适度阻滞钠通道，降低动作电位：适度阻滞钠通道，降低动作电位0相上升速率，不同相上升速率，不同程度程度 抑制心肌细胞膜抑制心肌细胞膜 K+
28、、Ca2+通透性，延长复极过程。通透性，延长复极过程。奎尼丁奎尼丁、普鲁卡因胺普鲁卡因胺 b：轻度阻滞钠通道，轻度降低动作电位：轻度阻滞钠通道，轻度降低动作电位0相上升速率，相上升速率，促进促进K+外流，降低自律性，缩短或不影响动作电位时程。外流，降低自律性，缩短或不影响动作电位时程。苯妥英钠苯妥英钠、利多卡因利多卡因 c：明显阻滞钠通道，显著降低动作电位：明显阻滞钠通道，显著降低动作电位0相上升速率和相上升速率和幅度，减慢传导性的作用最为明显。幅度，减慢传导性的作用最为明显。普罗帕酮普罗帕酮、氟卡尼氟卡尼类：类：肾上腺受体拮抗药肾上腺受体拮抗药 阻断心脏阻断心脏受体，抑制交感神经兴奋所致的起
29、搏电受体，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和流、钠电流和L-型钙电流增加，表现为减慢型钙电流增加，表现为减慢4相除极相除极速率而降低自律性，降低动作电位速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减相上升速率而减慢传导性。慢传导性。普萘洛尔普萘洛尔类：延长动作电位时程药类：延长动作电位时程药 抑制多种钾电流，延长抑制多种钾电流，延长APD和和ERP，对动作电位幅，对动作电位幅度和去极化速率影响小。度和去极化速率影响小。胺碘酮胺碘酮类：钙通道阻滞药类：钙通道阻滞药 抑制抑制L-型钙电流，降低窦房结自律性，减慢房室结型钙电流，降低窦房结自律性，减慢房室结传导。传导。维拉帕米维拉帕米、地尔硫卓
30、地尔硫卓类：钠通道阻滞药类：钠通道阻滞药a：适度阻滞钠通道，降低动作电位：适度阻滞钠通道，降低动作电位0相上相上升速率，不同程度升速率，不同程度 抑制心肌细胞膜抑制心肌细胞膜 K+、Ca2+通透性，延长复极过程。通透性，延长复极过程。代表药物：代表药物：奎尼丁奎尼丁、普鲁卡因胺普鲁卡因胺奎尼丁奎尼丁(quinidine)药理作用药理作用1.自律性：自律性：降低（快反应细胞）降低（快反应细胞）2.传导性：传导性：减慢（快反应细胞）减慢（快反应细胞）3.APD和和ERP：延长延长4.对对ECG的影响：的影响：使使Q-T间期延长和间期延长和QRS波增宽波增宽5.对血流动力学的影响：对血流动力学的影响
31、：负性肌力作用负性肌力作用6.对植物神经的作用：对植物神经的作用：抗胆碱作用、阻断外周抗胆碱作用、阻断外周 血管血管-受体作用受体作用奎尼丁对心室肌动奎尼丁对心室肌动作电位、单极电图作电位、单极电图（中）及（中）及ERP、APD影响的模式图影响的模式图为正常情况为正常情况给奎尼丁后情给奎尼丁后情况况奎尼丁奎尼丁(quinidine)体内过程体内过程 吸收：口服吸收良好，生物利用度约吸收：口服吸收良好，生物利用度约80%分布：血浆蛋白结合率分布：血浆蛋白结合率80%代谢：肝内代谢，代谢产物仍有活性代谢：肝内代谢，代谢产物仍有活性 排泄：肾排出排泄：肾排出奎尼丁奎尼丁(quinidine)临床应用
32、临床应用 为广谱抗心律失常药物，为广谱抗心律失常药物，适用于房扑、房颤、室上性和室性心律失常适用于房扑、房颤、室上性和室性心律失常 治疗房颤时与地高辛合用，防止心室率加快治疗房颤时与地高辛合用，防止心室率加快奎尼丁奎尼丁(quinidine)不良反应不良反应1.胃肠道反应：胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻恶心、呕吐、腹泻2.金鸡纳反应：金鸡纳反应：头痛、头晕、耳鸣、腹泻、恶心、视头痛、头晕、耳鸣、腹泻、恶心、视力模糊等力模糊等3.心脏毒性反应与奎尼丁晕厥心脏毒性反应与奎尼丁晕厥症状：房室、室内传导阻滞、室性心律失症状：房室、室内传导阻滞、室性心律失常（尖端扭转型心动过速）常（尖端扭转型心动过速）4
33、.栓塞栓塞5.扩张血管、减弱心肌收缩力，引起低血压扩张血管、减弱心肌收缩力，引起低血压普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（procainamide）是局部麻醉药普鲁卡因的酰胺型化合物是局部麻醉药普鲁卡因的酰胺型化合物对房性心律失常的作用比奎尼丁弱，对室对房性心律失常的作用比奎尼丁弱，对室性心律失常的作用优于奎尼丁性心律失常的作用优于奎尼丁普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（procainamide）药理作用药理作用 对心肌的直接作用与奎尼丁相似，但无明对心肌的直接作用与奎尼丁相似，但无明显阻滞胆碱或显阻滞胆碱或-受体作用受体作用1.自律性自律性2.传导性传导性3.APD和和ERP普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（procain
34、amide）临床应用临床应用 室性早搏和室性心动过速、心房颤动、心房室性早搏和室性心动过速、心房颤动、心房扑动扑动 不良反应不良反应 胃肠道反应、心脏毒性、过敏反应胃肠道反应、心脏毒性、过敏反应 长期应用可能产生全身性红斑狼疮样症状长期应用可能产生全身性红斑狼疮样症状 triggered activity按动作电位特征可分为两大类：参与形成静息电位超速压抑治疗房颤时与地高辛合用，防止心室率加快2、离子机制 Ionic Mechanisms抑制慢反应细胞4相Ca2+内流-降低4相去极斜率-自律性房室结代表心室开始兴奋去极到完全复极到静息状态的时间加快传导，取消单向阻滞竞争性阻断受体，抑制受体激活
35、所介导的心脏生理反应症状：房室、室内传导阻滞、室性心律失常（尖端扭转型心动过速）适用于房扑、房颤、室上性和室性心律失常降低自律性：窦房结、浦氏纤维等的自律性。分布：血浆蛋白结合率80%代表心室开始兴奋去极到完全复极到静息状态的时间单向传导阻滞：由于心肌某一部分不应期异常延长，使与邻近细胞不应期不一致，或由病变引起的传导递减所致。氟卡尼（Flecainide）折返激动（reentrant excitation）：指一次冲动下传后，又可顺着另一环形通路折回再次兴奋原已兴奋过的心肌减慢传导：减慢浦氏纤维和房室结的传导速度。广谱抗心律失常：室上性、室性心律失常静 息 电 位 水 平b类类b：轻度抑制钠
36、内流：降低：轻度抑制钠内流：降低0相上升最大速相上升最大速 率，减慢传导速度，抑制率，减慢传导速度，抑制4相钠内流，相钠内流，降低自律性降低自律性 促钾外流：缩短复极过程，缩短促钾外流：缩短复极过程，缩短APD 代表药物：代表药物：利多卡因利多卡因、苯妥英钠苯妥英钠利多卡因（利多卡因（lidocaine）利多卡因利多卡因是常用的局部麻醉药。静脉给药是常用的局部麻醉药。静脉给药是安全、速效和高效的防治急性室性快速是安全、速效和高效的防治急性室性快速性心律失常的药物性心律失常的药物利多卡因（利多卡因（lidocaine）药理作用药理作用 选择性作用于房室束浦肯野纤维，具有轻度阻滞钠内流和选择性作用
37、于房室束浦肯野纤维，具有轻度阻滞钠内流和促进钾外流的作用促进钾外流的作用1.自律性：自律性：选择性作用于浦氏纤维，促进选择性作用于浦氏纤维，促进4相相K+外流和抑制外流和抑制Na+内流内流.2.传导性：传导性：细胞外高钾时，使单向传导阻滞转为双向传导阻滞，消除细胞外高钾时，使单向传导阻滞转为双向传导阻滞，消除折返激动。折返激动。对因受损而部分除极的心肌组织，可消除单向传导阻滞和对因受损而部分除极的心肌组织，可消除单向传导阻滞和折返激动折返激动 3.APD和和ERP：促进促进3相相K+外流，缩短浦氏纤维的外流，缩短浦氏纤维的APD和和ERP，ERP相对延长相对延长 利多卡因利多卡因对心室肌动作对
38、心室肌动作电位、单极电图（中）电位、单极电图（中）及及ERP、APD影响的模影响的模式图式图为正常情况为正常情况为给利多卡因后情为给利多卡因后情况况利多卡因（利多卡因（lidocaine）体内过程体内过程 口服：首关消除明显口服：首关消除明显 静注持续时间短，一般用静脉滴注静注持续时间短，一般用静脉滴注 肝内代谢肝内代谢利多卡因（利多卡因（lidocaine）临床应用临床应用1.室性心律失常，对室性早搏疗效好室性心律失常，对室性早搏疗效好.2.强心苷强心苷中毒引起的室性或室上性心律失常中毒引起的室性或室上性心律失常.3.急性心肌梗塞引起的室性心律失常为急性心肌梗塞引起的室性心律失常为首选首选药
39、药.利多卡因（利多卡因（lidocaine）不良反应不良反应（1）静滴过快或肝功能不良时，常可出现嗜）静滴过快或肝功能不良时，常可出现嗜睡、头痛、视觉模糊、感觉异常、肌肉抽睡、头痛、视觉模糊、感觉异常、肌肉抽搐搐（2）过量时，亦可产生血压下降、心率减慢、）过量时，亦可产生血压下降、心率减慢、甚至停博甚至停博（3）II度以上房室传导阻滞禁用度以上房室传导阻滞禁用苯妥英钠（苯妥英钠（phenytoin sodium）原为抗癫痫药，对强心苷引起的心律失常原为抗癫痫药，对强心苷引起的心律失常有治疗作用有治疗作用药理作用：药理作用：与利多卡因相似与利多卡因相似临床应用：临床应用：用于强心苷中毒引起的心律
40、失用于强心苷中毒引起的心律失常常美西律（美西律（mexiletinemexiletine）特点：可口服，特点：可口服，F=90%,tF=90%,t1/21/2为为12h12h药理作用药理作用 作用与利多卡因相似作用与利多卡因相似临床作用临床作用 室性心律失常室性心律失常,特别是心梗后急性室性特别是心梗后急性室性心律失常，常用于维持心律失常，常用于维持利多卡因利多卡因的疗效。的疗效。c类类 c：明显抑制钠通道，抑制明显抑制钠通道，抑制0相钠内流，抑相钠内流，抑制传导制传导代表药物：代表药物：普罗帕酮普罗帕酮、氟卡尼氟卡尼普罗帕酮（普罗帕酮（propafenone）与与普萘洛尔普萘洛尔化学结构相似
41、，具有弱的化学结构相似，具有弱的-受体受体拮抗作用和钙通道阻断作用拮抗作用和钙通道阻断作用药理作用药理作用1.自律性自律性：降低浦肯野细胞的自律性：降低浦肯野细胞的自律性2.传导性传导性：减慢心房、心室、浦肯野纤维的：减慢心房、心室、浦肯野纤维的 传导性传导性3.APD和和ERP：延长：延长慢反应细胞 窦房结(1)去极化期Depolarization(0期 Phase 0)(1)去极化期Depolarization(0期 Phase 0)主要由Ca2+内流增多所引起；代表心室各部分心肌细胞均处于动作电位的平台期APD和ERP：促进3相K+外流，缩短浦氏纤维的APD和ERP，ERP相对延长症状：
42、房室、室内传导阻滞、室性心律失常（尖端扭转型心动过速）激活、失活、复活慢，故又称慢Ca2+通道抑制慢反应细胞4相Ca2+内流-降低4相去极斜率-自律性减少迟后除极：钠通道、钙通道阻滞药(3)平台期Plateau(2期 Phase 2)：奎尼丁：抑制Na+内流-Vmax-传导（2）过量时，亦可产生血压下降、心率减慢、甚至停博可被Tetrodotoxin(TTX)阻断阈电位 Threshold Potential：-70mV分布：血浆蛋白结合率80%短暂的K+外向电流,瞬时性外向离子电流，Transient Outward Current,Ito室性心动过速：室早、室速（运动、情绪特点：可口服，F
43、=90%,t1/2为12h普罗帕酮（普罗帕酮（propafenone）临床应用临床应用 室上性和室性早搏、室上性和室性心动过速室上性和室性早搏、室上性和室性心动过速不良反应不良反应1.胃肠道反应胃肠道反应2.低血压、房室传导阻滞低血压、房室传导阻滞 心电图出现心电图出现QRS波增宽超过波增宽超过20%以上，或以上，或Q-T间期明显延长者，需减量或停药间期明显延长者，需减量或停药氟卡尼氟卡尼（Flecainide）减慢传导作用显著减慢传导作用显著广谱抗心律失常：室上性、室性心广谱抗心律失常：室上性、室性心律失常律失常类：类：肾上腺受体拮抗药肾上腺受体拮抗药竞争性阻断竞争性阻断受体，抑制受体，抑制
44、受体激活所介导受体激活所介导的心脏生理反应的心脏生理反应抑制抑制Na内流，具有膜稳定作用内流，具有膜稳定作用普萘洛尔自律性：降低窦房结、心房传导纤维及浦肯野纤自律性：降低窦房结、心房传导纤维及浦肯野纤维的自律性维的自律性传导速度：传导速度：0相除极速率相除极速率 传导速度传导速度APD和和ERP:延长房室结延长房室结ERP 临床应用临床应用 室上性心律失常：房颤、房扑及阵发性室室上性心律失常：房颤、房扑及阵发性室 上性心动过速上性心动过速 室性心动过速：室早、室速（运动、情绪室性心动过速：室早、室速（运动、情绪 波动所致）波动所致）缺血性心脏病缺血性心脏病类类 延长延长APD和和ERP药物药物
45、 胺碘酮胺碘酮药理作用：药理作用：可明显地阻滞复极过程，阻断钠、钾、钙通道，可明显地阻滞复极过程，阻断钠、钾、钙通道，阻断阻断及及受体。受体。1.降低自律性降低自律性：窦房结、浦氏纤维等的自律性。窦房结、浦氏纤维等的自律性。与阻滞钠、钙通道及阻断与阻滞钠、钙通道及阻断受体有关。受体有关。2.减慢传导减慢传导：减慢浦氏纤维和房室结的传导速度。减慢浦氏纤维和房室结的传导速度。与阻滞钠、钙通道有关。与阻滞钠、钙通道有关。3.延长延长ERP和和APD：长期用药后，可明显延长心房肌、心室长期用药后，可明显延长心房肌、心室 肌和浦氏纤维的肌和浦氏纤维的APD和和ERP，比其他抗心律失常药物都要明比其他抗心律失常药物都要明显。与阻滞钾通道有关。显。与阻滞钾通道有关。胺碘酮胺碘酮临床应用临床应用 广谱抗心律失常药，可用于各种室性及广谱抗心律失常药，可用于各种室性及室上性心律失常。室上性心律失常。由于其不良反应，仅用于顽固性心律失由于其不良反应，仅用于顽固性心律失常常
