1、 2013-03-22姑息治疗姑息治疗根治性治疗根治性治疗外科手术外科手术放射治疗放射治疗化学治疗化学治疗（化疗）（化疗）热热点点抗抗肿肿瘤瘤药药物物肿瘤肿瘤细胞细胞正常正常细胞细胞毒性反应毒性反应影响患者影响患者生存质量生存质量限制剂量限制剂量 使用使用抗肿瘤药物的毒性反应抗肿瘤药物的毒性反应近期毒性近期毒性 共有的毒性反应共有的毒性反应 特点特点:发生较早发生较早,多见于增殖迅速的组织，产生骨髓抑制、多见于增殖迅速的组织，产生骨髓抑制、消化道反应和脱发等消化道反应和脱发等 特有的毒性反应特有的毒性反应 特点特点:发生较晚，常见于长期大量用药后，可累及心、肾、发生较晚，常见于长期大量用药后，
2、可累及心、肾、肝、肺等重要器官肝、肺等重要器官 远期毒性远期毒性 特点特点:主要见于长期生存患者，包括第二原发恶性肿瘤、主要见于长期生存患者，包括第二原发恶性肿瘤、不育和致畸不育和致畸1、药物外渗漏和化学性静脉炎药物外渗漏和化学性静脉炎抗肿瘤药物的组织刺激性有关抗肿瘤药物的组织刺激性有关强刺激性（组织坏死）强刺激性（组织坏死）:NVB:NVB、氮芥、多、氮芥、多柔比星、柔红霉素、丝裂霉素、长春新柔比星、柔红霉素、丝裂霉素、长春新碱、长春花碱、长春瑞滨、放线菌素碱、长春花碱、长春瑞滨、放线菌素D等等刺激明显（灼伤）刺激明显（灼伤）：氮烯咪胺、替尼泊：氮烯咪胺、替尼泊苷、鬼臼乙叉苷等苷、鬼臼乙叉苷
3、等相对无明显刺激相对无明显刺激：环磷酰胺、甲氨蝶呤、：环磷酰胺、甲氨蝶呤、博莱霉素、博莱霉素、氟尿嘧啶氟尿嘧啶、阿糖胞苷、顺铂等、阿糖胞苷、顺铂等刺刺激激性性分分类类预防措施预防措施 静脉炎：防胜于治，一定比例稀释药物，调静脉炎：防胜于治，一定比例稀释药物，调节滴速；选择好静脉节滴速；选择好静脉（中心静脉）及深静脉置（中心静脉）及深静脉置管管；局部热敷；局部热敷 渗漏：局部应用相关解毒剂（如：渗漏：局部应用相关解毒剂（如：0.25%普普鲁卡因溶液局部封闭），避免溃疡形成，促进鲁卡因溶液局部封闭），避免溃疡形成，促进损伤恢复损伤恢复2、过敏反应过敏反应局部表现局部表现：沿静脉出现风团、荨麻疹或红
4、斑，常：沿静脉出现风团、荨麻疹或红斑，常见于见于多柔比星和表柔比星多柔比星和表柔比星全身表现全身表现：型型型过敏反应，严重者导致死型过敏反应，严重者导致死亡。常在用药开始后亡。常在用药开始后15分钟内出现症状或体征。分钟内出现症状或体征。可表现为颜面发红、荨麻疹、低血压、紫绀等。可表现为颜面发红、荨麻疹、低血压、紫绀等。患者可诉有瘙痒、胸闷、言语困难、恶心、失听、患者可诉有瘙痒、胸闷、言语困难、恶心、失听、眩晕、寒战、腹痛、便意及焦虑等眩晕、寒战、腹痛、便意及焦虑等 紫杉醇紫杉醇、多西他赛、依托泊苷、替尼泊苷、多西他赛、依托泊苷、替尼泊苷、博莱博莱霉素霉素、多柔比星、左旋门冬酰胺酶、多柔比星、
5、左旋门冬酰胺酶、顺铂顺铂、奥、奥沙沙利铂利铂等。分子靶向药物中带有非全人源成分的单等。分子靶向药物中带有非全人源成分的单克隆抗体，如克隆抗体，如利妥昔单抗利妥昔单抗、西妥昔单抗西妥昔单抗等都可导等都可导致过敏反应致过敏反应较易发生过敏反应药物较易发生过敏反应药物过敏反应的处理原则过敏反应的处理原则过敏反应发生率较高，程度较严重的化疗药物需过敏反应发生率较高，程度较严重的化疗药物需要预防性抗过敏治疗，如：要预防性抗过敏治疗，如：紫杉类、博莱霉素、紫杉类、博莱霉素、L门冬酰胺酶门冬酰胺酶局部荨麻疹并非停药指征，但需要严密观察或治局部荨麻疹并非停药指征，但需要严密观察或治疗好转后继续用药疗好转后继续
6、用药如有全身过敏表现，应立即停药，联合应用如有全身过敏表现，应立即停药，联合应用H1,2-受体拮抗剂，糖皮质激素、升压药等对症治疗受体拮抗剂，糖皮质激素、升压药等对症治疗常规预防过敏反应方案常规预防过敏反应方案 地塞米松或强的松地塞米松或强的松、扑尔敏、雷尼替丁、扑尔敏、雷尼替丁常规剂量，用药前常规剂量，用药前1天开始预防性治疗天开始预防性治疗3、发热、发热 易引起发热的药物有易引起发热的药物有 博来霉素博来霉素、更生霉素、多柔、更生霉素、多柔比星、吉西他滨、氮芥、光辉霉素、甲氨喋呤、比星、吉西他滨、氮芥、光辉霉素、甲氨喋呤、氮烯咪胺、左旋门冬酰胺酶、阿糖胞苷及大多数氮烯咪胺、左旋门冬酰胺酶、
7、阿糖胞苷及大多数细胞因子和单克隆抗体细胞因子和单克隆抗体 发热一般不需特别处理发热一般不需特别处理 如淋巴瘤患者在使用博莱如淋巴瘤患者在使用博莱霉素过程中发热的现象，可在用药前以低剂量霉素过程中发热的现象，可在用药前以低剂量（1mg）作皮肤试验，严密观察体温、血压等）作皮肤试验，严密观察体温、血压等 4、造血系统反应造血系统反应 细胞毒药物中，除博莱霉素、门冬酰胺酶和长细胞毒药物中，除博莱霉素、门冬酰胺酶和长春新碱等少数药物骨髓抑制作用轻微外，春新碱等少数药物骨髓抑制作用轻微外，几乎所几乎所有细胞毒药物都有骨髓抑制反应有细胞毒药物都有骨髓抑制反应。干扰素和三苯。干扰素和三苯氧胺也可引起白细胞减
8、少，但多不严重。皮质激氧胺也可引起白细胞减少，但多不严重。皮质激素在某种程度上有骨髓保护作用。少数靶向药物，素在某种程度上有骨髓保护作用。少数靶向药物，如索拉非尼也有轻中度的骨髓抑制作用如索拉非尼也有轻中度的骨髓抑制作用（化疗的最大障碍）（化疗的最大障碍）骨髓抑制的救治措施骨髓抑制的救治措施粒细胞减少粒细胞减少口服利血生、鲨肝醇口服利血生、鲨肝醇注射粒细胞集落刺激因子注射粒细胞集落刺激因子避免损伤性、侵入性操作及交叉感染避免损伤性、侵入性操作及交叉感染粒细胞严重低下的患者实行隔离粒细胞严重低下的患者实行隔离血小板低于血小板低于20109/L输注单采血小板输注单采血小板皮下注射皮下注射重组人白细
9、胞介素重组人白细胞介素11或血小板生长因子或血小板生长因子(TPO)5、消化系统反应消化系统反应 黏膜炎、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻黏膜炎、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，严重者甚至出现血性腹泻。食欲不振为化疗等，严重者甚至出现血性腹泻。食欲不振为化疗最初反应，出现于化疗后最初反应，出现于化疗后1 12 2天，一般无需特殊天，一般无需特殊处理。处理。孕酮类孕酮类药物有助于改善食欲药物有助于改善食欲最常见反应最常见反应易致恶心、呕吐的药物易致恶心、呕吐的药物 洛莫司丁、丙卡巴肼、氮芥、洛莫司丁、丙卡巴肼、氮芥、顺铂顺铂、氮烯脒胺、氮烯脒胺、多柔比星、链脲霉素多柔比星、链脲霉素 止吐药止
10、吐药5HT3受体拮抗剂受体拮抗剂甲氧氯普胺甲氧氯普胺地塞米松地塞米松氯丙嗪氯丙嗪 黏膜炎特征黏膜炎特征一般发生于化疗后一般发生于化疗后57天天抗代谢药物和抗生素类药物多见抗代谢药物和抗生素类药物多见首先见于颊粘膜和口唇交接处首先见于颊粘膜和口唇交接处对酸性刺激敏感为早期线索对酸性刺激敏感为早期线索有龋齿和牙周病者多较严重有龋齿和牙周病者多较严重反应常与剂量有关并呈累积性反应常与剂量有关并呈累积性事先对患者介绍有关口事先对患者介绍有关口腔卫生及护理的常识腔卫生及护理的常识预防措施预防措施口腔炎特征口腔炎特征发生率约为发生率约为40%早期表现为轻度红斑和水肿，早期表现为轻度红斑和水肿，严重的口腔炎
11、可引起溃疡、严重的口腔炎可引起溃疡、感染和出血感染和出血多在化疗后多在化疗后514天出现，天出现，710天可愈合天可愈合向患者介绍有关口腔卫生及护理的常识向患者介绍有关口腔卫生及护理的常识进食后进食后30分钟用复方硼酸溶液、分钟用复方硼酸溶液、25%碳酸氢钠或碳酸氢钠或1%双氧水含漱双氧水含漱忌烟酒、避免食用过热、过凉、辛辣、粗糙的刺忌烟酒、避免食用过热、过凉、辛辣、粗糙的刺激性食物激性食物用含制霉菌素的口腔涂剂局部涂布用含制霉菌素的口腔涂剂局部涂布口腔溃疡用中成药如冰硼散、珍珠散或锡类散涂口腔溃疡用中成药如冰硼散、珍珠散或锡类散涂布布合理调整进食，进相当于室温的高营养流质或饮合理调整进食，进
12、相当于室温的高营养流质或饮食食急性期疼痛明显时可在进食前急性期疼痛明显时可在进食前1530分钟用抗组胺分钟用抗组胺药或表面麻醉剂如普鲁卡因或利多卡因止痛药或表面麻醉剂如普鲁卡因或利多卡因止痛预防预防、护理护理措施措施5-FU5-FU、CPT-11CPT-11、甲氨喋呤、甲氨喋呤、阿糖胞苷、更生霉素、阿糖胞苷、更生霉素、羟基脲、柔红霉素、羟基脲、柔红霉素、伊立替康伊立替康、亚硝脲类、亚硝脲类、紫杉醇紫杉醇、吉非替尼、索拉非尼、干扰素和白介素吉非替尼、索拉非尼、干扰素和白介素-2等等易致腹易致腹泻药物泻药物停止化疗并及时对症治疗停止化疗并及时对症治疗进低纤维素、高蛋进低纤维素、高蛋白食物、补充足够
13、液体避免对胃肠道有刺激的白食物、补充足够液体避免对胃肠道有刺激的药物必要时静脉补充液体和电解质止泻药药物必要时静脉补充液体和电解质止泻药（易蒙停）（易蒙停）治疗治疗原则原则调整饮食，避免刺激性饮食调整饮食，避免刺激性饮食避免进食产气性食物如糖类、豆类、碳酸饮料等避免进食产气性食物如糖类、豆类、碳酸饮料等严重腹泻时先进流质，逐渐改半流汁直至普食严重腹泻时先进流质，逐渐改半流汁直至普食排便后用温水及软性肥皂清洗肛门，并保持肛门排便后用温水及软性肥皂清洗肛门，并保持肛门部干燥，表面涂氧化锌软膏，防止局部皮肤受损部干燥，表面涂氧化锌软膏，防止局部皮肤受损严重者可用高锰酸钾液坐浴严重者可用高锰酸钾液坐浴
14、大便异常留标本送检，疑有感染需行培养。大便异常留标本送检，疑有感染需行培养。护理护理措施措施神经毒性的化疗神经毒性的化疗药物药物长春长春新碱、长春花新碱、长春花碱、长春酰胺、碱、长春酰胺、长春瑞滨，依长春瑞滨，依托泊苷和顺铂托泊苷和顺铂及多西他赛、及多西他赛、米托蒽醌米托蒽醌便秘便秘膳食富含纤维性食膳食富含纤维性食物及新鲜水果和蔬物及新鲜水果和蔬菜，充分摄入液体菜，充分摄入液体缓泻剂（果导片）缓泻剂（果导片）控制使用控制使用5-HT3受受体拮抗剂体拮抗剂腹部腹部X光片了解肠光片了解肠道情况道情况6、皮肤反应、皮肤反应常见常见 脱发、荨麻疹、红斑浮肿、色素沉着症、皮疹脱发、荨麻疹、红斑浮肿、色素
15、沉着症、皮疹 蒽环类和植物类药物脱发最为明显蒽环类和植物类药物脱发最为明显罕见罕见吉非替尼吉非替尼西妥昔单抗西妥昔单抗甲沟炎甲沟炎卡培他滨卡培他滨索拉非尼索拉非尼手足综合症手足综合症赛来昔布赛来昔布VitB67、心脏毒性、心脏毒性蒽环类药物蒽环类药物(如米托蒽醌如米托蒽醌)最常见最常见多柔比星多柔比星(阿霉素阿霉素)最严重最严重延迟性毒性型延迟性毒性型 用药用药16个月后，表现为个月后，表现为难逆转的心肌病变或心衰，多发生于用难逆转的心肌病变或心衰，多发生于用药总量超过药总量超过550mg/m2的患者。与本身心的患者。与本身心脏疾病无关脏疾病无关 分分类类急性毒性型急性毒性型 在用药后数小时至
16、数天发生，在用药后数小时至数天发生，可逆，停药后数天至可逆，停药后数天至2个月内可恢复正常，个月内可恢复正常，但少数可能出现心包炎但少数可能出现心包炎曲妥珠单抗所致收缩性左化学性静脉炎，主曲妥珠单抗所致收缩性左化学性静脉炎，主要依靠预防要依靠预防防防治治措措施施辅用辅酶辅用辅酶Q10、维生素、维生素C、E等清除自由基药等清除自由基药物，降低心脏毒性物，降低心脏毒性有心脏疾病或纵隔接受过放疗的患者，慎有心脏疾病或纵隔接受过放疗的患者，慎用蒽环类药物，严格控制累积剂量用蒽环类药物，严格控制累积剂量严把用药指征，控制用药，联合化疗避免合严把用药指征，控制用药，联合化疗避免合用心脏毒性药物，并监测心电
17、图、心功能，用心脏毒性药物，并监测心电图、心功能，或联合应用右丙亚胺等或联合应用右丙亚胺等表表2 常用蒽环类药物的推荐剂量表常用蒽环类药物的推荐剂量表 药物药物推荐剂量推荐剂量柔红霉素柔红霉素 500600mg/m2 阿霉素阿霉素450550mg/m2，如与长春新碱、博来霉素、环磷酰胺联，如与长春新碱、博来霉素、环磷酰胺联用或心脏、纵隔同时或曾经放疗者应减至用或心脏、纵隔同时或曾经放疗者应减至300450mg/m2 表阿霉素表阿霉素以往未曾用过阿霉素者，最高累积量为以往未曾用过阿霉素者，最高累积量为900mg/m2；如曾用；如曾用过阿霉素但低于过阿霉素但低于550mg/m2，则用量为阿霉素剩余
18、量的，则用量为阿霉素剩余量的2倍倍 阿克拉霉素阿克拉霉素不宜超过不宜超过1100mg/m2；以往曾用过柔红霉素或阿霉素，则；以往曾用过柔红霉素或阿霉素，则总量应在总量应在600mg以下以下吡喃阿霉素吡喃阿霉素同表阿霉素同表阿霉素 米托蒽醌米托蒽醌安全系数为表阿霉素的安全系数为表阿霉素的2倍倍 8、肺毒性、肺毒性最常见药物最常见药物博莱霉素、亚硝脲类、丝裂霉素博莱霉素、亚硝脲类、丝裂霉素最常见表现最常见表现非特异性间质性肺炎、肺纤维化非特异性间质性肺炎、肺纤维化主主要要症症状状胸部胸部X线表现为弥漫性或肺底部网状渗出阴影线表现为弥漫性或肺底部网状渗出阴影胸闷、呼吸困难、干咳、疲倦等，通常在停胸闷
19、、呼吸困难、干咳、疲倦等，通常在停药数周至数月后出现药数周至数月后出现肺功能试验常见一氧化碳弥散能力下降，肺功能试验常见一氧化碳弥散能力下降，并伴限制性通气功能障碍、低氧血症并伴限制性通气功能障碍、低氧血症肺组织活检可见弥散性细胞损害、透明膜形肺组织活检可见弥散性细胞损害、透明膜形成、间质性肺炎和血管内皮细胞和肺泡上皮成、间质性肺炎和血管内皮细胞和肺泡上皮细胞纤维化细胞纤维化严格掌握药物应用量：严格掌握药物应用量：BLM累积量累积量300mg，卡氮芥卡氮芥1200mg/m2，环己亚硝脲，环己亚硝脲1100mg/m2防防治治措措施施用药前对患者身体状况进行全面评估，用药前对患者身体状况进行全面评
20、估，高龄、高龄、肺功能不良慢性支气管炎患者禁用或慎用肺功能不良慢性支气管炎患者禁用或慎用肺毒性发生率高的药物肺毒性发生率高的药物(BLM、BUS、MMC)避免联合使用或与放疗同时应用避免联合使用或与放疗同时应用一旦发生毒性，立即停药，大剂量应用皮质一旦发生毒性，立即停药，大剂量应用皮质类固醇激素，逐渐减量并维持类固醇激素，逐渐减量并维持配合有效抗生素预防感染，低氧流量吸入配合有效抗生素预防感染，低氧流量吸入9、肝毒性、肝毒性特征特征 多为急性损害，表现为中毒性肝炎和胆多为急性损害，表现为中毒性肝炎和胆汁淤积，严重者可致肝硬化汁淤积，严重者可致肝硬化 了解患者用药史、饮酒史及肝功能状况，化疗了解
21、患者用药史、饮酒史及肝功能状况，化疗前、后定时检查肝功能，区别原发性、转移性前、后定时检查肝功能，区别原发性、转移性肝癌和病毒性肝炎肝癌和病毒性肝炎防防治治措措施施临床症状不甚明显，仅丙氨酸转移酶、碱性临床症状不甚明显，仅丙氨酸转移酶、碱性磷酸酶、磷酸酶、-谷氨酰转移酶显著升高等血清酶谷氨酰转移酶显著升高等血清酶学改变，则停药后可自行恢复学改变，则停药后可自行恢复调节饮食，避免高糖、高脂饮食加重肝脏负担调节饮食，避免高糖、高脂饮食加重肝脏负担应用应用保肝药物保肝药物(联苯双酯联苯双酯)有助降低转氨酶；类有助降低转氨酶；类固醇激素利于改善症状、防止肝纤维化；应用固醇激素利于改善症状、防止肝纤维化
22、；应用VitB、大剂量、大剂量VitC10、泌尿系统反应、泌尿系统反应机理机理抗肿瘤药物抗肿瘤药物肿瘤细胞肿瘤细胞杀杀尿酸沉积尿酸沉积排尿障碍排尿障碍肾功能损害肾功能损害顺铂顺铂伤伤崩崩解解最最强强临床特点临床特点多发生于用药多发生于用药 712天，一月左右恢复，天，一月左右恢复，少数不可逆少数不可逆肾功能显示肾功能显示BUN、Cr升高，升高，GFR下降下降 多年高血压、糖尿病的老年患者，慎用或减量使用多年高血压、糖尿病的老年患者，慎用或减量使用 肾毒性强的化疗药肾毒性强的化疗药 防防治治措措施施 化疗前评估患者的肾功能化疗前评估患者的肾功能(常用指标为：血尿素氮、常用指标为：血尿素氮、血肌酐
23、、尿血肌酐、尿2 2微球蛋白微球蛋白)肾毒性强的药物肾毒性强的药物(DDP等等)，要求应用前、后，要求应用前、后6小时小时 内尿量保持在内尿量保持在150200 ml/h，随后，随后23天内维持天内维持 尿量尿量100 ml/h以上以上 使用使用MTX前一天水化、碱化尿液（前一天水化、碱化尿液（pH7.4）至化）至化 疗结束后疗结束后3天，同时监测血药浓度天，同时监测血药浓度 大剂量药物化疗时，合用促进尿酸排泄药大剂量药物化疗时，合用促进尿酸排泄药 肾功能异常，建议利尿剂合用肾血管扩张剂、抗肾功能异常，建议利尿剂合用肾血管扩张剂、抗 氧化氧化 剂、碱性药物，保持尿液碱性且每日尿量大于剂、碱性药
24、物，保持尿液碱性且每日尿量大于3000 ml 11、神经系统毒性、神经系统毒性常见药物常见药物长春碱类、草酸铂、肽素类、顺铂、长春碱类、草酸铂、肽素类、顺铂、甲氨喋呤、甲氨喋呤、5-FU、干扰素等、干扰素等剂量依赖性毒性，停药后可恢复剂量依赖性毒性，停药后可恢复毒性反应类别毒性反应类别外周神经毒性外周神经毒性中枢神经毒性中枢神经毒性长春碱、长春碱、顺铂、顺铂、草酸铂草酸铂异环磷异环磷酰胺、酰胺、5-FU防防治治措措施施胆碱能受体激动剂，禁食和胃肠减压，静脉胆碱能受体激动剂，禁食和胃肠减压，静脉营养支持营养支持忌冷食、冷饮，勿接触冷水或其他冷的物品忌冷食、冷饮，勿接触冷水或其他冷的物品个体化用药
25、，密切观察，以减少不良反应个体化用药，密切观察，以减少不良反应发生周围神经炎时给予维生素发生周围神经炎时给予维生素B Bl l、B B1212等等中医药，针灸，导泄灌肠中医药，针灸，导泄灌肠 12、出血、凝血障碍、出血、凝血障碍调整用药周期并减少药物剂量调整用药周期并减少药物剂量必要时，补充血小板治疗必要时，补充血小板治疗常见药物常见药物光辉霉素、左旋门冬酰胺酶、光辉霉素、左旋门冬酰胺酶、贝伐单抗、吉非替尼、伊马替尼贝伐单抗、吉非替尼、伊马替尼处理原则处理原则13、远期反应、远期反应免疫免疫抑制抑制肺纤肺纤维化维化第二原发第二原发恶性肿瘤恶性肿瘤生长迟缓、生长迟缓、不育不育烷化剂类烷化剂类甲基苄肼甲基苄肼长春花碱长春花碱发生率发生率6%-15%，放化疗综合可致其放化疗综合可致其发生率升高发生率升高不良反应监测不良反应监测及预防措施及预防措施规范用药规范用药合理用药合理用药宣教与检测宣教与检测早发现早处理早发现早处理注重临床注重临床经验积累经验积累
