1、1010203CONTENTS我院多重耐药菌感染统计我院多重耐药菌感染统计多重耐药菌感染流行病学多重耐药菌感染流行病学多重耐药菌预防与控制多重耐药菌预防与控制04多重耐药菌的基本概念多重耐药菌的基本概念05多重耐药菌的监测多重耐药菌的监测06多重耐药菌多学科多重耐药菌多学科协作管理模式协作管理模式201 01 多重耐药菌基本概念多重耐药菌基本概念多重耐药多重耐药(Multidrug Resistance Bacteria(Multidrug Resistance Bacteria，MDRO)MDRO)主要是指对临床使用的主要是指对临床使用的三类或三类以上三类或三类以上 抗菌药物同时呈现耐药的细
2、菌。抗菌药物同时呈现耐药的细菌。泛耐药泛耐药（XDRXDR）：对除对除1 1或或2 2种（粘菌素或替加环种（粘菌素或替加环素）外的所有抗菌药物均耐药的细菌。素）外的所有抗菌药物均耐药的细菌。全耐药全耐药（PDRPDR）：对所有抗菌药物全部耐药的细菌对所有抗菌药物全部耐药的细菌MDRMDRXDRXDRPDRPDR3耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSAVRE耐万古霉素肠球菌产超广谱-内酰胺酶（SBLs）肠杆菌科细菌ESBLsCRE耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌MDR-PA多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药鲍曼不动杆菌MDR-AB40102030405060大肠埃希菌肺炎克雷伯杆菌金黄色葡萄球菌鲍曼不动杆菌奇异变形
3、杆菌屎肠球菌人葡萄球菌铜绿假单胞菌表皮葡萄球菌阴沟肠杆菌脑膜脓毒性伊莉莎白葡菌洋葱伯克霍尔德比菌费格森埃希菌粪产碱杆菌催产克雷伯杆菌我院2018.1-2018.6多重耐药菌感染检测结果 02 我院多重耐药菌统计5我院多重耐药菌感染分布情况我院多重耐药菌感染分布情况 （2018.1-2018.62018.1-2018.6）急诊科内分泌肾内ICU2泌尿外ICU1神经外科儿科胸外中医消化骨二神经内二普外一妇科心内二神经内一心内一普外二手足外骨一6051015202530急诊科内分泌肾内ICU2泌尿外ICU1神经外科儿科胸外中医消化骨二神经内二普外一妇科心内二神经内一心内一普外二手足外骨一各科室多重耐
4、药菌感染情况统计各科室多重耐药菌感染情况统计2018.12018.62018.12018.6感染数总数社区感染医院感染7多重耐药菌的特点（MDRO）由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等，我院以下呼吸道感染最常见。803 03 多重耐药菌感染流行病学多重耐药菌感染流行病学9传传(感感)染源染源传播途径传播途径宿主宿主患者患者医务人员医务人员患者患者医务人员医务人员 空气、飞沫、接触空气、飞沫、接触易感人群易感人群10多重耐药菌感染的感染源：多重耐药菌感染的感染源：多重耐药菌多重耐药菌感染感染患者患者多重耐
5、药菌多重耐药菌定植定植患者患者被多重耐药菌被多重耐药菌污染污染的的医疗器械、器具及物品医疗器械、器具及物品污染污染的的环境环境、设备设备工作人员的工作人员的手手等等等等11MDRO传播源AMDRO传播源主要通过接触传播方式多重耐药菌是如何传播？QMDRO感染者及携带者生物性传播源非生物性传播源被MDRO污染的医疗器械和环境MDRO感染源121314传播途径呈多种形式，其中接触（包括媒介）传播是MRO医院内传播的最常见最重要途径。咳嗽能使口咽部及呼吸道的M 通过飞沫传播。空调出风口被M污染时可发生空气传播。其他产生飞沫或气溶胶的操作也可导致M传播风险增加。MDRO传播途径141 1、机体免疫机能
6、严重受损者、机体免疫机能严重受损者2 2、婴幼儿及老年人、婴幼儿及老年人3 3、接受各种免疫抑制剂治疗者、接受各种免疫抑制剂治疗者4 4、长期使用广谱抗菌药物者、长期使用广谱抗菌药物者5 5、接受各种侵袭性操作的患者、接受各种侵袭性操作的患者6 6、住院时间长者、住院时间长者7 7、手术时间长者、手术时间长者8 8、营养不良者、营养不良者如各种造血系统疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾病及肝病等如抗癌药物、皮质激素、放疗等手术、气管插管、气管切开、中心静脉置管、导尿、各种引流等等既往多次或长期住院,既往有M 定植或感染史151 1、有、有危险因素危险因素的患者易发生多重耐药菌感染的患者易发生多重耐
7、药菌感染 行行气管插管、中心静脉插管气管插管、中心静脉插管、泌尿道插管泌尿道插管的患者，的患者，手术时间长手术时间长。2 2、婴幼儿和老年人婴幼儿和老年人易发生多重耐药菌感染易发生多重耐药菌感染 主要与婴幼儿和老年人主要与婴幼儿和老年人抵抗力低抵抗力低有关有关3 3、多重耐药菌感染与、多重耐药菌感染与基础疾病基础疾病有关有关 血液和造血系统疾病患者、恶性肿瘤、内分泌、血液和造血系统疾病患者、恶性肿瘤、内分泌、营养代谢、免疫疾病类患者营养代谢、免疫疾病类患者4 4、多重耐药菌感染多数、多重耐药菌感染多数与性别无关与性别无关16多重耐药菌感染，导致：多重耐药菌感染，导致：病死率增加病死率增加 医疗
8、花费增加医疗花费增加 医疗质量和患者安全问题医疗质量和患者安全问题多重耐药菌感染的预防，有赖于：多重耐药菌感染的预防，有赖于：感染控制感染控制 抗菌药物控制抗菌药物控制17百分比MDROMDRO感染显著增加患感染显著增加患者死亡率者死亡率P0.001P0.001P=0.0032005-20082005-2008年美国德克萨斯医院年美国德克萨斯医院内开展的回顾性研究分析内开展的回顾性研究分析医疗花费（美元）MDROMDRO感染增加患者医感染增加患者医疗花费疗花费分析比较感染第三代头孢菌素耐药分析比较感染第三代头孢菌素耐药的肠杆菌属的的肠杆菌属的46 46 个患者与个患者与113113个无个无耐药
9、的患者医疗费用每病例前者是耐药的患者医疗费用每病例前者是79 323 79 323 元元,后者后者40 406 40 406 元元医疗质量和患医疗质量和患者安全问题者安全问题1804 04 多重耐药菌预防与控制多重耐药菌预防与控制19一、加强多重耐药菌医院感染管理一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术
10、操作规程（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力（二）提高临床微生物实验室的检测能力202022-10-31Dr.HU Bijie21 预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1
11、 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项措施项措施一、加强多重耐药菌医院感染管理21（一）重视多重耐药菌医院感染管理。医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控
12、措施。科室里要充分发挥医院感染管理小组的作用，从思想上重视多重耐药菌感染患者的管理22一、加强多重耐药菌医院感染管理一、加强多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理。医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。23一、加强多重耐药菌医院感染管理一、加强多重耐药菌医院感染管理（三）加大人员培训力度。医疗机构要加强对医务人员医
13、院感染预防与控制知识的教育和培训。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。24暴发医院感染的控制（暴发医院感染的控制（短时间内发生短时间内发生3例或以上同种同源医院感染例或以上同种同源医院感染）特殊防控措施特殊防控措施 医务人员如何预防医院MDRO感染？目 录医疗机构如何防控MDRO感染？手卫生管理隔离预防措施环境和设备清洁消毒的落实二、二、MDRO医院感染医院感染强化预防与控制措施强化预防与控制措施25医务人员接触患者前医务人员接触患者前实施清洁实施清洁/无菌操
14、作前无菌操作前接触患者后接触患者后接触患者血液接触患者血液/体液后体液后接触患者周围环境后接触患者周围环境后做好手卫生可使医院感染降低30%26医务人员：严格按照医务人员：严格按照WHOWHO五大洗手指征五大洗手指征进行手卫生。进行手卫生。保洁人员、工勤人员：进行面对面现场指导与演示，保洁人员、工勤人员：进行面对面现场指导与演示，主要是主要是手卫生、消毒隔离知识手卫生、消毒隔离知识。患者及家属：加强健康教育，进行耐心的说明，并患者及家属：加强健康教育，进行耐心的说明，并告知洗手告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。或手消毒剂。27洗手手消毒
15、手部有肉眼可见的污染物时，应立即使用洗手液和流动水洗手手部无可见污染物时推荐使用含醇类的速干手消毒剂进行擦手28原则方便可及 基本配置非手触式水龙头（重点科室宜使用感应式水龙头）洗手液干手设施（干手纸巾较好）流动洗手池含醇类速干手消毒剂29（单间安置）无单间时，可将相同MDRO感染/定植患者安置在同一房间不应将MDRO感染/定植患者与留置各种管道、有开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一房间主动筛查发现的MDRO定植患者也应采取有效隔离措施隔离房间或隔离区域应有隔离标识，并有注意事项提示30诊疗用品应专人专用采取标准预防，执行手卫生及时使用手套和隔离衣31（二）（二）严格实施隔离措施严格实施隔
16、离措施 主管医生在接到主管医生在接到通知通知后，开具后，开具“接触隔离接触隔离”医嘱，并在医嘱，并在多重耐药登记本多重耐药登记本上予以记录。上予以记录。护士采取接触隔离防控措施，并在护士采取接触隔离防控措施，并在多重耐多重耐药菌消毒措施落实登记表药菌消毒措施落实登记表上予以记录。上予以记录。通过各种形式的通过各种形式的隔离标识隔离标识，早交班通报早交班通报等信息发布形式，告等信息发布形式，告知全科医务人员注意，知全科医务人员注意，做好个人防护及各项隔离预防措施！做好个人防护及各项隔离预防措施！32病历夹病历夹、患者床旁患者床旁、患者一览表患者一览表、腕带腕带上设立醒目的上设立醒目的蓝色隔蓝色隔
17、离标识离标识，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。33病房外、病房外、床头床头/床尾放置床尾放置快速手消毒剂。快速手消毒剂。放置防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣、快放置防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣、快速手消毒剂）专柜，病房内门口放置医疗废物桶。速手消毒剂）专柜，病房内门口放置医疗废物桶。患者床旁放置小型医疗废物桶。患者床旁放置小型医疗废物桶。34 尽量尽量限制限制患者、减少其他人员出入房间，患者、减少其他人员出入房间，如如VREVRE应严格限制，应严格限制，医护人员相对固定医护人员相对固定，专人专人诊疗护理诊疗护理，所有诊疗尽可能由
18、他们完成，包，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。括标本的采集。35进入病房应进入病房应戴帽子、口罩、手套或隔离衣戴帽子、口罩、手套或隔离衣等，当等，当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和护目镜。时，应戴标准外科口罩和护目镜。离开房间前离开房间前先摘掉手套先摘掉手套，再脱去隔离衣、口罩再脱去隔离衣、口罩等丢至等丢至黄色医疗废物桶黄色医疗废物桶，再使用速干手消进行，再使用速干手消进行手卫生。手卫生。36在患者床旁在患者床旁就地就地进行换药进行换药换药后产生的医疗废物要换药后产生的医疗废物要双层双层医疗废物袋医疗废物袋规范
19、封扎规范封扎换药后脱去手套后换药后脱去手套后及时及时进行手卫生进行手卫生多重多重耐药菌患者的换药耐药菌患者的换药 37 听诊器听诊器 血压计血压计 体温计体温计 输液架输液架 担架担架 床旁心电图机床旁心电图机 轮椅轮椅专人专用专人专用非专人专用，每一位患者使用前后消毒非专人专用，每一位患者使用前后消毒1000mg/L1000mg/L含氯含氯消毒剂消毒剂或乙醇或乙醇 减少或避免设备共用减少或避免设备共用38李艳梅39外出诊疗：外出诊疗：先先通知通知该该诊疗科室诊疗科室，及时采取感染控制措施。，及时采取感染控制措施。转科或转院时转科或转院时，必须必须在在转科记录或出院小结中向转科记录或出院小结中
20、向接收方书面说明接收方书面说明培养结果及对该患者应使用接触培养结果及对该患者应使用接触隔离措施，并隔离措施，并安排医务人员陪同安排医务人员陪同，向接受方说明，向接受方说明对该患者应使用接触隔离措施。对该患者应使用接触隔离措施。40转科记录转科记录手术记录手术记录41 被服管理被服管理：患者使用后的被服应放置于患者使用后的被服应放置于黑色黑色塑料袋内塑料袋内规范规范封封扎，扎，封扎后在封口处粘贴封扎后在封口处粘贴“感染性被服感染性被服”标签标签，由洗衣房人员收集，并注意交接提示。由洗衣房人员收集，并注意交接提示。42 医疗废物管理医疗废物管理：利器置入利器置入利器盒利器盒，其余医疗废物均放置在，
21、其余医疗废物均放置在黄色废黄色废物袋物袋中，中，VRSEVRSE、VREVRE的感染患者医疗废物必须放的感染患者医疗废物必须放入入双层废物袋双层废物袋中，置入医疗废物周转桶中，由总中，置入医疗废物周转桶中，由总务科专职人员统一回收。务科专职人员统一回收。43三、预防控制关键措施三、预防控制关键措施合理用药合理用药“超级细菌超级细菌”的出现是滥用抗生素最直接的的出现是滥用抗生素最直接的恶果恶果44优化抗菌药物的合理使用，以减少耐药菌及多重优化抗菌药物的合理使用，以减少耐药菌及多重耐药菌的产生和筛选。耐药菌的产生和筛选。切实落实抗菌药物分级管理，禁止越级用药。切实落实抗菌药物分级管理，禁止越级用药
22、。提高提高治疗性抗菌药物使用的治疗性抗菌药物使用的微生物送检率微生物送检率严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定术前术前0.5-2h0.5-2h内使用抗菌药物内使用抗菌药物4546Q如何能够掌握MDRO现状及变化趋势？对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。耐药菌感染患者和定植患者。A需要切实开展MDRO监测工作M 监测是M 医院感染防控措施
23、的重要组成部分47 区分细菌感染与定植是让临床医师、院感人员和微生物人员等纠结的难题。如果将定植误认为感染，会导致过度使用抗菌药物，延长住院时间，增加不良反应和诱导细菌耐药。如果将感染误认为定植，会延误临床治疗，导致抗菌药物使用不恰当，疗程不充分，甚至病情加重危及生命。因此，尽早明确细菌定植还是感染对临床合理使用抗菌药，由经验治疗或抢先治疗过渡到目标治疗、减缓细菌耐药等均十分重要。开展MDRO监测，区分MDRO感染、定植48 细菌定植：各种细菌经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代。也即从临床标本中分离出细菌，但患者没有感染的相应临床症状及体征，一般不需要抗菌药物治疗。
24、细菌定植需要黏附力、适宜的环境及一定的数量。细菌感染：细菌侵入人体后，进行生长繁殖释放毒性物质并引起机体病理反应的过程，也即从临床标本中分离出致病菌，患者同时有感染的相应临床症状和体征，需要抗菌药物治疗。细菌定植在一定的条件下会发展成细菌感染。细菌的致病力与机体的抵抗力相互“斗争”，当人体免疫力低下，或者服用一些免疫抑制剂后，细菌便有可乘之机，诱发细菌感染。判断细菌感染与定植的基本方法临床标本微生物培养阳性（必须是合格的临床标本，规范的标本采集方法及实验室鉴定方式对判断细菌培养阳性的可靠性极为重要），结合临床危险因素和感染相关的临床症状和体征，是区分定植或感染的关键。4950采集标本的时机p既
25、往多次或长期住院者；带有既往多次或长期住院者；带有侵袭性操作管路者；接侵袭性操作管路者；接受各种免疫抑制剂治疗者；慢性病：糖尿病、慢性肾病及受各种免疫抑制剂治疗者；慢性病：糖尿病、慢性肾病及肝病等，最好入院肝病等，最好入院4848小时内就采集。小时内就采集。p用抗生素前；用抗生素前；p治疗效果不佳，需要更换抗生素前。治疗效果不佳，需要更换抗生素前。p注意注意：若标本采集过程操作不规范，将影响培养结果的可靠性。50患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至染情况，直至连续连续2次（每次间隔应大于次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊多重
26、耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。愈方可解除隔离。5152MDRO感染的管理涉及多个学科和部门，诊治和预防难度大怎么办？QA需要建立多学科协作体系临床诊治组预防管理组多学科协作管理模式临床科室、微生物专家、临床药师和医院感染控制专职人员医务科、护理部、医院感染管理可以及后勤负责部门负责人组成部门职能承担的任务包括指导 感染病例的检验、监测、诊治、隔离、环境消毒与清洁部门职能负责监督指导预防控制制度和措施的落实，并对重点科室每季度联合查房，现场解决问题。两组互相合作多学科协作管理分工协作1、微生物室负责检测到多重耐药菌即报临床科室和院感科2、院感科到临床科室指导多重耐药菌病人消毒隔离措施；3、临床科室逐条落实消毒隔离措施，科室质控小组和院感科检查落实情况。4、微生物室每季度将耐药菌情况汇总公布，并将相关耐药菌情况上报药剂科。5、药剂科根据抗生素耐药情况提交药事管理委员会，讨论要暂时停用的抗菌药物。6、院感科牵头，每半年召开一次有检验科、药剂科、医务部、护理部等多部门参加的对多重耐药菌管理的联系会议，各部门通报相关信息，对存在的问题分析、反馈，提出改进意见，做到持续改进。5354
