1、抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则永川区中医院药学部永川区中医院药学部1抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应症和注意事项各类抗菌药物的适应症和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗2抗菌药物临床应用的基本原则（第一部分）抗菌药物临床应用的基本原则（第一部分）必须遵循必须遵循抗菌药物临床应用的管理（第二部分）抗菌药物临床应用的管理（第二部分）应当遵循应当遵循各类抗菌药物的适应症和注意事项及各类细菌性感各类抗菌药物的适应症和注意事项及各类细菌性感染的治疗原则及病原治
2、疗（第三、四部分）染的治疗原则及病原治疗（第三、四部分）仅供临床医师参考仅供临床医师参考3抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则q抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则中应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理4抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于两方面：抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于两方面：(1)(1)有无指征应用抗菌药物；有无指征应用抗菌药物；(2)(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。选用的品种
3、及给药方案是否正确、合理。诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规以及病原学等根据患者的症状、体征及血、尿常规以及病原学等实验室检查结果，实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物征应用抗菌药物 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染，均无指征应用抗菌药物成立者，以及病毒性感染，均无指征应用抗菌药物。5一、抗菌药物的临床应用基本原则一、抗菌药物的临床应用基本原则尽早确立感染性疾病的病原诊断尽早确立感染性疾病的
4、病原诊断 开始用药前先取相应标本分离病原并进行开始用药前先取相应标本分离病原并进行 细菌药敏试验细菌药敏试验 危重感染者在送验标本后立即经验治疗危重感染者在送验标本后立即经验治疗根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物应等结合药源价格等选用抗菌药物按照患者的生理、病理状态合理用药按照患者的生理、病理状态合理用药 新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能 减退等患者减退等患者6一、抗菌药物的临床应用基本原则一、抗菌药物的临床应用基本原则抗菌药物需避免应用或严加控制的情况抗菌药物需避免应用
5、或严加控制的情况 预防用药、局部用药、联合用药、预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等病毒性感染、发热原因未查明者等适当的给药方案、剂量和疗程适当的给药方案、剂量和疗程综合性治疗措施综合性治疗措施教育与培训报刊、杂志、讲座、培训班等教育与培训报刊、杂志、讲座、培训班等成立药事管理委员会、医院感染管理委员会等成立药事管理委员会、医院感染管理委员会等7给药方案的制订给药方案的制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用
6、品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等品种：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。品种：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。剂量：重症感染（败血症、心内膜炎、中枢感染）抗菌剂量：重症感染（败血症、心内膜炎、中枢感染）抗菌 药物剂量宜较大药物剂量宜较大 单纯性下尿路感染应用较小剂量单纯性下尿路感染应用较小剂量途径：抗菌药物的局部应用宜尽量避免，中枢剂量宜较大途径：抗菌药物的局部应用宜尽量避免，中枢剂量宜较大 胸腔包裹性脓胸、眼科。青、头孢不可胸腔包裹性脓胸、眼科。青、头孢不可 局部应用、氨基糖苷类不可滴耳局部应用、氨基糖苷类不可滴耳8给药方案的
7、制订给药方案的制订次数：青、头孢和次数：青、头孢和B B内酰胺类、红霉素、克林一日内酰胺类、红霉素、克林一日 多次，氟喹诺酮类、氨基糖苷类可一日一次多次，氟喹诺酮类、氨基糖苷类可一日一次 （重症除外）（重症除外）疗程：一般体温正常症状消失疗程：一般体温正常症状消失72-9672-96小时小时 败血症、心内膜炎、中枢感染、伤寒、布鲁败血症、心内膜炎、中枢感染、伤寒、布鲁 菌、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、菌、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌、结核需较长的疗程防止复发深部真菌、结核需较长的疗程防止复发9PK/PDPK/PD概念与疗效、耐药性概念与疗效、耐药性时间依赖性时间依赖性内
8、酰胺类、红霉素等老大环内酯类内酰胺类、红霉素等老大环内酯类浓度依赖性浓度依赖性氟喹诺酮类、氨基糖苷类、两性霉素氟喹诺酮类、氨基糖苷类、两性霉素B获最佳疗效获最佳疗效浓度依赖性浓度依赖性:Cmax/MIC比值比值810 AUC24/MIC肺炎链球菌下呼吸道感染肺炎链球菌下呼吸道感染2563严重革兰阴性杆菌感染严重革兰阴性杆菌感染100125 时间依赖性：时间依赖性：TMIC比值比值40%减少耐药性产生减少耐药性产生Cmax/MIC10AUC/MIC100（g-b），），30（g+c）10给药方案的制订给药方案的制订给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口
9、服吸收完全的抗菌药物，不必采用静选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。病情好转能口服时应及早转为口服给药。11口服口服抗菌药的投药法抗菌药的投药法口服抗菌药物应选用口服抗菌药物应选用口服吸收完全，生物利用度高者口服吸收完全，生物利用度高者(60%-90%以上以上)氯霉素、多西环素、米诺环素、异烟肼、利氯霉素、多西环素、米诺环素、异烟肼、利福平、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、甲福平、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定
10、、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、罗红硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、罗红霉素、复方霉素、复方SMZ-TMP、氧氟沙星、加替沙星、氧氟沙星、加替沙星12药敏试验的临床意义药敏试验的临床意义高度敏感高度敏感(S)(S)常规剂量时的平均血浓度常规剂量时的平均血浓度超过超过MICMIC的的5 5倍以上，用常规剂量通常有效倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感中度敏感(I)(I)常规剂量时的平均血浓度常规剂量时的平均血浓度等于或略高于等于或略高于MICMIC，需用高剂量或对药物，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效浓缩部位的感染可能有效耐药耐药(R)(R)药物的药物的MICMIC高于其常规剂量时
11、的高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效血浓度，通常治疗无效13二、抗菌药物的预防应用二、抗菌药物的预防应用临床上常采用预防用药的一些情况临床上常采用预防用药的一些情况发热发热上感上感其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷昏迷休克休克慢支慢支中毒中毒心力衰竭心力衰竭肿瘤肿瘤激素应用激素应用粒减粒减(各种原因引起各种原因引起)上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染导致耐药菌感染14内科内科(及儿科及儿科)预防用药原则预防用药原则预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当预防一、二种特殊细菌
12、引起感染时可能有相当效果效果如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的预防常不能达到目的原发疾病可以恢复原发疾病可以恢复(或纠正或纠正)者，预防用药可能者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗并及早给予经验治疗15抗菌药物在内科领域中
13、的应用（一）抗菌药物在内科领域中的应用（一）预防对象或目的预防对象或目的抗菌药物抗菌药物给药方案给药方案风湿热复发风湿热复发（儿童风心）（儿童风心）苄星青霉素或红苄星青霉素或红霉素霉素前者前者60万万-120万万U肌注，每月肌注，每月1次，数年，后者次，数年，后者每日每日0.25g数年数年流行性脑脊髓膜流行性脑脊髓膜炎炎SD或利福平或环或利福平或环丙沙星（成人）丙沙星（成人）或头孢曲松或头孢曲松每日每日2次次,每次成人每次成人0.5-1g,儿童儿童0.25g-05g.疗程疗程3d每每12h1次次,共共4次次,每次成人每次成人400-600mg,儿童儿童10mg/kg,1岁以下剂量减半岁以下剂量
14、减半成人口服成人口服750mg单剂单剂成人肌注成人肌注250mg,儿童肌注儿童肌注125mg单剂单剂 结核病结核病(与排菌者与排菌者密切接触儿童）密切接触儿童）异烟肼异烟肼每日成人每日成人300mg,儿童儿童5-10mg/kg,疗程疗程0.5-1年年霍乱密切接触者霍乱密切接触者多西环素多西环素四环素四环素多西环素多西环素300mg顿服顿服四环素四环素0.5qid 疗程疗程3天天疟疾疟疾(进入疫区者进入疫区者)乙胺嘧啶乙胺嘧啶+磺胺多磺胺多辛辛系复方片剂系复方片剂,成人每周成人每周1次次,每次每次2片片16抗菌药物在内科领域中的应用（二）预防对象或目的抗菌药物给药方案新生儿眼炎四环素、红霉素硝酸
15、银（眼膏）初生时用0.5%-1%四环素,或0.5%红霉素眼药水或眼药膏,或1%硝酸银眼药水实验中不慎感染 布鲁杆菌 鼠疫杆菌四环素+链霉素庆大+四环素用治疗量,42天用治疗量,14天复发性中耳炎SMZ-TMP、阿莫西林、阿齐霉素200mg/kg qd10mg/kg qw肝硬化腹水SMZ-TMP每周5天菌尿症(孕妇、婴幼儿、老年)SMZ-TMPco.喹酮诺类、阿莫西林用较小剂量，1014天17外科手术后感染的预防用药外科手术后感染的预防用药目的目的1.1.预防手术后切口感染和防止清洁污染或预防手术后切口感染和防止清洁污染或污染手术后的手术部位感染及全身感染污染手术后的手术部位感染及全身感染2.2
16、.降低术后感染的发病率及病死率降低术后感染的发病率及病死率3.3.避免延长住院时间避免延长住院时间4.4.降低费用降低费用 18外科预防用药原则外科预防用药原则预防用药应在手术开始前预防用药应在手术开始前2h2h或或2h2h内使用内使用 使手术伤口暴露时，局部组织中已有足够浓度使手术伤口暴露时，局部组织中已有足够浓度抗菌药抗菌药术前过早用药，术后感染率反上升，提示手术术前过早用药，术后感染率反上升，提示手术时间长者需在手术过程中补充用药时间长者需在手术过程中补充用药BuikeBuike证明在接种细菌超过证明在接种细菌超过4h4h后给药，无预防作后给药，无预防作用用预防用药应在手术开始前预防用药
17、应在手术开始前3030分钟内给药分钟内给药(静脉静脉)使局部组织在手术开始至术后使局部组织在手术开始至术后4h(4h(污染菌生长繁污染菌生长繁殖所需时间殖所需时间)均保持有效药浓度，手术时间均保持有效药浓度，手术时间3h3h者再用一剂者再用一剂)，预防用药通常不超过，预防用药通常不超过24h24h19手术前预防用药的适应证手术前预防用药的适应证手术野有显著污染手术野有显著污染手术范围大，时间长，污染机会大手术范围大，时间长，污染机会大异物植入手术，如人工心瓣移植异物植入手术，如人工心瓣移植手术涉及重要器官，如发生感染将造成手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后果，如头颅手术，心脏手术严重后果
18、，如头颅手术，心脏手术高龄或免疫缺陷患者高龄或免疫缺陷患者20外科手术分类及预防用药外科手术分类及预防用药手 术 种 类 感 染 危 险 度%手 术 特 点 预 防 用 药 清 洁 手 术 1.5 4.2 无 损 伤，无 炎 症，手 术 无 破 环 性，不 涉及 呼 吸、消 化、泌 尿 生 殖 道 一般不用，仅用 于 高 危 病 人 清 洁-污 染 2相加作用相加作用1+1=2无关作用无关作用1+1=1拮抗作用拮抗作用1+11联合用药的目的是获得协同作用或相加作用，避免联合用药的目的是获得协同作用或相加作用，避免拮抗作用拮抗作用抗菌药物的联合治疗抗菌药物的联合治疗29抗菌药物协同的机制抗菌药物
19、协同的机制两药的作用机制相同如两药的作用机制相同如SMZ-TMPSMZ-TMP两药的作用机制不同两药的作用机制不同 青霉素类与氨基糖苷类治疗肠球菌感染青霉素类与氨基糖苷类治疗肠球菌感染 两性霉素两性霉素B B与氟胞嘧啶与氟胞嘧啶内酰胺类联合应用酶抑制剂内酰胺类联合应用酶抑制剂(克拉维酸，克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦舒巴坦，三唑巴坦)抑制不同的耐药菌群如抗结核药抑制不同的耐药菌群如抗结核药30联合用药的条件联合用药的条件抗菌谱应尽可能广，这对病原未查明的严重抗菌谱应尽可能广，这对病原未查明的严重感染尤为重要感染尤为重要联合应用的两药中，至少一种对病原菌具良联合应用的两药中，至少一种对病原菌具良好活
20、性，另一种也不宜为病原菌对之高度耐好活性，另一种也不宜为病原菌对之高度耐药者药者病原菌对两者无交叉耐药性，联合药敏呈协病原菌对两者无交叉耐药性，联合药敏呈协同或累加同或累加两药具相似的药代动力学特性两药具相似的药代动力学特性31联合用药的适应证联合用药的适应证病原未查明的严重感染病原未查明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染需较长期用药细菌可能产生耐药者需较长期用药细菌可能产生耐药者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少其他加用易于渗入某些组织其他加用易于渗入
21、某些组织(如如CNS,CNS,骨骨)的药，以更好的控制感染的药，以更好的控制感染32不合理联合用药的后果不合理联合用药的后果使耐药菌株增多使耐药菌株增多使疗效减低使疗效减低不良反应增多不良反应增多(毒性反应，过敏反应毒性反应，过敏反应)二重感染发生的机会增多二重感染发生的机会增多浪费药物，增加医药费用浪费药物，增加医药费用给人以虚假的安全感，贻误正确治疗给人以虚假的安全感，贻误正确治疗33抗菌药物的局部应用原则抗菌药物的局部应用原则选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者选用能杀灭或抑制局部细菌而毒性较小者选用刺激性小的药物，以免损伤局部组织选用刺激性小的药物，以免损伤局部组织不易引起过敏反应不易
22、引起过敏反应尽量采用主要供局部应用的药物如新霉尽量采用主要供局部应用的药物如新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、素、杆菌肽、莫匹罗星、SD-SD-银盐等，避银盐等，避免用主要供全身应用的药物免用主要供全身应用的药物用于大面积烧伤或创伤时，注意因创面吸用于大面积烧伤或创伤时，注意因创面吸收药量过多发生不良反应的可能收药量过多发生不良反应的可能34v抗菌药物的鞘内注射：目前已很少应用抗菌药物的鞘内注射：目前已很少应用 庆大：庆大：5mg-10mg/次次 5mg/次为宜次为宜 两性霉素两性霉素B：0.01-1mg/次次 CSF 磺胺、氯霉素、大剂量青磺胺、氯霉素、大剂量青G、呋辛、三代头孢、呋辛、三代头孢v气
23、溶吸入：目前也很少应用气溶吸入：目前也很少应用 庆大：庆大：0.05%-0.1%5ml/次次 两性霉素两性霉素B：0.01%-0.02%5-10ml/次次 2-3次次/天天v关节腔、浆膜腔少用，多数药物腔内浓度为血浓度关节腔、浆膜腔少用，多数药物腔内浓度为血浓度 的的50%50%骨浓度骨浓度 克林、林可、磷霉素、氟喹诺酮类克林、林可、磷霉素、氟喹诺酮类35肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用尽量避免使用肾毒性抗菌药物确有指症时，必须调尽量避免使用肾毒性抗菌药物确有指症时，必须调整给药方案整给药方案根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏结果等选根据感染的严重程度、病原菌种类及药
24、敏结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体排出根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体排出途径调整给药剂量及方法途径调整给药剂量及方法36根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用退时抗菌药物的选用 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。维持原治疗量或剂量略减。主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度主要
25、经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。需适当调整。肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，也可按征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，也可按肾功能减退程度肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准以内生肌酐清除率为准)减量给药减量给药 37不宜应用：不宜应用：四环素类、呋喃类、萘啶酸四环素类、呋喃类、萘啶酸避免应用（剂量必须减少）：避免应用（剂量必须减少）：氨基糖苷类、万氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、多粘、
26、氟胞嘧啶、古、去甲万古、替考拉宁、多粘、氟胞嘧啶、两性霉素两性霉素B B、伊曲康唑静脉注射剂、伊曲康唑静脉注射剂可应用（剂量适当调整）：可应用（剂量适当调整）：羧苄、青霉素、头羧苄、青霉素、头孢他啶、唑肟、拉定、唑啉、亚胺培南、美罗孢他啶、唑肟、拉定、唑啉、亚胺培南、美罗培南、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星培南、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星可应用（按原剂量或略减量）：可应用（按原剂量或略减量）：大环内酯类、大环内酯类、利福平、头孢哌酮、曲松、噻肟、氨苄西林利福平、头孢哌酮、曲松、噻肟、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、伊曲康唑口服三唑巴坦、伊曲康唑口服38抗菌药物肾功能减
27、退时的应用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素两性霉素 B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟头孢吡肟氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素链霉素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁氟胞嘧啶伊曲康唑静脉注射剂避免使用
28、，确有指征应用者调整给药方案*四环素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用39肝肾功能损害时抗菌药物选用肝肾功能损害时抗菌药物选用主要经肝清除肝功损害时导致毒性反应主要经肝清除肝功损害时导致毒性反应避免使用：氯霉素、利福平、红酯化物、异避免使用：氯霉素、利福平、红酯化物、异烟肼、两性霉素烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑康唑、咪康唑主要经肝清除但无肝毒性主要经肝清除但无肝毒性慎用：红霉素（不包括酯化物）林可、克林慎用：红霉素（不包括酯化物）林可、克林主要经肾排泄，肝功能损害时不需调整剂量主要经肾排泄，肝功能损害时不需调整剂量氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢
29、他啶、氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多粘、氟喹诺酮类万古、多粘、氟喹诺酮类40抗菌药物肝功能减退 时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量 应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时 减量慎用林可霉素 培氟沙星 异烟肼*肝病时减量 慎用红 霉 素 酯化物四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免 应用41肾功能减退，自肾排出药量减少，血药肾功能减退，自肾排出药量减少，血药浓度增高
30、，青霉素、头孢和其他浓度增高，青霉素、头孢和其他内酰胺内酰胺类可用正常剂量的类可用正常剂量的2/3-1/22/3-1/2。宜选用毒性低具有杀菌作用的抗菌药物，宜选用毒性低具有杀菌作用的抗菌药物，青霉素、头孢和其他青霉素、头孢和其他内酰胺类为常用药内酰胺类为常用药氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古尽可氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古尽可能避免应用能避免应用有明确指征时慎用，并血药浓度监测有明确指征时慎用，并血药浓度监测42新生儿期肝肾未发育成熟、肝酶分泌不足，肾功能新生儿期肝肾未发育成熟、肝酶分泌不足，肾功能较差应避免应用毒性大的药物，包括：氨基糖苷类、较差应避免应用毒性大的药物，包括：氨基糖苷类、万
31、古霉素、去甲万古以及主要经肝代谢的氯霉素，万古霉素、去甲万古以及主要经肝代谢的氯霉素，有明确指征时慎用，并血药浓度监测有明确指征时慎用，并血药浓度监测新生儿期禁用四环素类、喹诺酮类，避免应用磺胺新生儿期禁用四环素类、喹诺酮类，避免应用磺胺药和呋喃类药和呋喃类新生儿期肾功能不完善，注意自肾排出的青霉素新生儿期肾功能不完善，注意自肾排出的青霉素、头孢和其他头孢和其他内酰胺类需减量内酰胺类需减量新生儿体重和组织器官变化快，抗菌药物宜按日龄新生儿体重和组织器官变化快，抗菌药物宜按日龄调整给药方案调整给药方案43氯霉素氯霉素灰婴综合征灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排肝酶不足，氯霉素与其结合减
32、少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药磺胺药脑性核黄疸脑性核黄疸磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置喹诺酮类喹诺酮类软骨损害软骨损害(动物动物)不明不明四环素类四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿齿及骨骼发育不良，牙齿黄染黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类氨基糖苷类肾、耳毒性肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高致血药浓度升高万古霉素万古霉素肾、耳毒性肾、耳毒性同氨基糖苷类同氨基糖苷类抗菌药物抗菌药物不良反应不良反应发生机制发生机制磺 胺
33、药 及 呋磺 胺 药 及 呋喃类喃类溶血性贫血溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢磷酸脱氢酶酶44A A类：妊娠期患者可安全使用类：妊娠期患者可安全使用B B类：有明确指征时慎用类：有明确指征时慎用青霉素、头孢和其他青霉素、头孢和其他内酰胺类、美罗培南、红霉素、阿奇霉素、内酰胺类、美罗培南、红霉素、阿奇霉素、磷霉素、两性霉素磷霉素、两性霉素B B等等C C类：在确有类：在确有指征时权衡利弊决定是否用指征时权衡利弊决定是否用 氟喹诺酮类、亚胺培南、伊曲康唑、氟康氟喹诺酮类、亚胺培南、伊曲康唑、氟康 唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等唑、酮康唑、利福平、氯霉素、
34、磺胺等D D类：避免应用：类：避免应用：氨基糖苷类、四环素类氨基糖苷类、四环素类45 FDA 分分类类抗抗微微生生物物药药A.在在孕孕妇妇中中研研究究证证实实无无危危险险性性B.动动物物中中研研究究无无危危险险性性，但但人人类类研研究究资资料料不不充充分分，或或对对动动物物有有毒毒性性，但但人人类类研研究究无无危危险险性性青青霉霉素素类类头头孢孢菌菌素素类类青青霉霉素素类类内内酰酰胺胺酶酶抑抑制制剂剂氨氨曲曲南南美美罗罗培培南南厄厄他他培培南南红红霉霉素素阿阿 奇奇 霉霉素素克克 林林 霉霉素素磷磷霉霉素素两两性性霉霉素素 B特特比比萘萘芬芬利利福福布布丁丁乙乙胺胺丁丁醇醇甲甲硝硝唑唑呋呋喃喃
35、妥妥因因C.动动 物物 研研 究究 显显 示示 毒毒性性，人人体体研研究究资资料料不不充充分分，但但用用药药时时可可能能患患者者的的受受益益大大于于危危险险性性亚亚 胺胺 培培 南南/西西司司他他丁丁氯氯霉霉素素克克拉拉霉霉素素万万古古霉霉素素氟氟康康唑唑伊伊 曲曲 康康唑唑酮酮康康唑唑氟氟 胞胞 嘧嘧啶啶磺磺胺胺药药/甲甲氧氧苄苄啶啶氟氟喹喹诺诺酮酮类类利利奈奈唑唑胺胺乙乙胺胺嘧嘧啶啶利利福福平平异异烟烟肼肼吡吡嗪嗪酰酰胺胺D.已已证证实实对对人人类类有有危危险险性性，但但仍仍可可能能受受益益多多氨氨基基糖糖苷苷类类 四四环环素素类类X.对对人人类类致致畸畸，危危险险性性大大于于受受益益奎奎
36、宁宁 乙乙硫硫异异烟烟胺胺 利利巴巴韦韦林林46氨基糖苷类应尽量避免应用，有明确应用指征氨基糖苷类应尽量避免应用，有明确应用指征又无其他毒性低的抗菌药物可选择时方可应用又无其他毒性低的抗菌药物可选择时方可应用万古、去甲万古在明确应用指征时方可应用万古、去甲万古在明确应用指征时方可应用四环素类抗生素可导致牙齿黄染，不可用于四环素类抗生素可导致牙齿黄染，不可用于8 8岁以下小儿岁以下小儿氟喹诺酮类对骨骼发育可能产生的不良影响，氟喹诺酮类对骨骼发育可能产生的不良影响，故避免用于故避免用于1818岁以下的未成年人岁以下的未成年人47母乳中含量母乳中含量1%1%：青霉素、头孢和其他：青霉素、头孢和其他内
37、酰内酰胺类、氨基糖苷类胺类、氨基糖苷类含量高，应避免应用：氟喹诺酮类、四环素含量高，应避免应用：氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲硝唑等类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲硝唑等哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳哺乳48抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊抗菌药物分为非限制使
38、用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。使用三类进行分级管理。医院细菌实验室进行药敏试验所选用的药物医院细菌实验室进行药敏试验所选用的药物应与药物分类相配合应与药物分类相配合各医院应根据本院专科设置，收治对象及医各医院应根据本院专科设置，收治对象及医院等级，制订本院应用抗菌药物的处方集院等级，制订本院应用抗菌药物的处方集49抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理指导原则中对抗菌药物的管理指导原则中对抗菌药物的管理分级管理原则分级管理原则非限制类非限制类限制类限制类排除类排除类50非限制类抗菌药非限制类抗菌药疗效确切疗效确切使用安全，不良反应较少使用安全，不良反应较少价格相对较低价格相对较低医师可
39、根据病情需要开处方医师可根据病情需要开处方51限制类抗菌药限制类抗菌药较易引起耐药菌产生较易引起耐药菌产生价格较贵价格较贵有某种安全性原因有某种安全性原因临床应用时可采取不同的限制措施所有临床应用时可采取不同的限制措施所有患者限制，不同人群或适应证、处方量限患者限制，不同人群或适应证、处方量限制、限会诊后用或限某些特殊科室使用等制、限会诊后用或限某些特殊科室使用等52特殊类抗菌药特殊类抗菌药具有明显或者严重不良反应，不宜随意具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；耐药的抗菌药物；疗效、
40、安全性方面的临床资料较少的抗疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；菌药物；价格昂贵的抗菌药物。价格昂贵的抗菌药物。53抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理临床选用抗菌药物应遵循本临床选用抗菌药物应遵循本指导原则指导原则，根据感，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑考虑参照参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药
41、物进行治疗；抗菌药物进行治疗；54抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌 只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。55抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理处方的管理处方的管理临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；菌药物处方；患者需要应用限制性抗菌药治疗时，应经患者需要应用限制性抗菌药治疗时，应经主治医师主治医师以上以上
42、专业技术职务资格的医师同意，并签名；专业技术职务资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。医师签名。紧急情况下临床医师可以紧急情况下临床医师可以越级使用越级使用高于权限的抗菌高于权限的抗菌药物，药物，但仅限于但仅限于1 1天用量天用量。56临床微生物实验室管理临床微生物实验室管理病原微生物检测病原微生物检测抗菌药物敏感试验抗菌药物敏感试验耐药
43、菌检测耐药菌检测细菌耐药性监测细菌耐药性监测57临床微生物实验室管理临床微生物实验室管理各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平原学诊断水平逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法和规范的细菌药物敏感试验条件与方法并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。选用抗菌药物的依据。三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开
44、展病原微生物培配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。质量控制标准，接受室间质量评价检查。58临床微生物实验室管理临床微生物实验室管理二级医院应创造和逐步完善条件二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室，正确开展病原微生物的培养、微生物实验室，正确开展病原微生物的培养、分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验。分离、鉴定和规范的细菌药物敏感试验。目前不具备条件的，可成立目前不具备条件的，可成立地区微生物中心地区微生物中心实验室或实验室或依托邻近医院的微生物实验室依托邻近医院的微生物实验室开展开展临床病原检测工作。临床病原检测工作。59
