1、肾脏疾病的诊断思路肾脏疾病的诊断思路与技巧与技巧 随着现代医学的发展,对各种原因所致的肾病的诊断率明显提高,然而,引发肾病的原因是多方面的,因此,相应的基础疾病的诊断在整个疾病的诊治过程中至关重要。要想准确地诊断肾脏病,首先要对肾脏疾病的分类有一个明确而清晰的思维框架,这样才能做到诊断分析过程中尽可能不遗漏基础疾病。肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病的分类肾脏疾病的分类原发性肾脏疾病原发性肾脏疾病继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病先天性肾脏疾病先天性肾脏疾病获得性肾脏疾病获得性肾脏疾病肾小球疾病肾小球疾病肾小管肾小管-间质疾病间质疾病肾血管性疾病肾血管性疾病代谢性疾病代谢性疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病恶性
2、疾病恶性疾病感染性疾病感染性疾病 肾病综合征不是一个独立的疾病,而是包括狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肿瘤等许多继发性疾病在内的一个综合征,若把继发性肾病综合征误诊为原发性肾病综合征,会延误病情。原发性肾综合征病理类型不同,其治疗方法、疗效和预后也不一样。因此,不了解肾病综合征的病理类型、并发症,无疑会影响临床疗效。本套幻灯分为五步,循序渐进地介绍了肾病综合征诊断临床思维。1.判定是否为肾病综合征判定是否为肾病综合征大量蛋白尿 大量蛋白尿是诊断肾病综合征最主要的指标。所谓大量蛋白尿,是指每日尿蛋白大于3.5 g。但一个5 岁6 岁的小孩和一个高大的成年人,3.5 g 蛋白尿就不是一个概念。因此,应该
3、按体表面积计算。中国人平均体表面积是1.73 m2。所以,大量蛋白尿除了要求每日 3.5 g外,还要用1.73 m2 体表面积来校正。判定是否为肾病综合征判定是否为肾病综合征低蛋白血症 大量白蛋白从尿中丢失,部分白蛋白从近曲小管上皮细胞中分解,肝脏代偿合成蛋白不足以抵消丢失和分解时,出现低蛋白血症。低蛋白血症主要是指血浆白蛋白30 g/L。除血浆白蛋白减少外,血浆中某些免疫球蛋白、补体成份、抗凝及纤溶因子等也减少,易发生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。判定是否为肾病综合征判定是否为肾病综合征高脂血症 大量蛋白尿、血浆蛋白降低,肝脏代偿合成蛋白增加,小分子蛋白还是从尿
4、中丢失,因为脂蛋白分子量大,不能从尿中丢失,在血液中堆积,出现高脂血症。蛋白尿越多,血浆白蛋白就越低,肝脏合成脂蛋白就越多,血脂就越高。若经治疗尿蛋白减少或消失,血浆蛋白恢复正常,血脂也就自然降至正常。判定是否为肾病综合征判定是否为肾病综合征水肿 肾病综合征时低蛋白血症,血浆胶体渗透压降低,使水份从血管腔内进入组织间隙,是造成肾病综合征水肿的主要原因。近年来研究表明,约50%患者血容量正常甚或增加,血浆肾素水平正常或下降,提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在肾病综合征水肿发生机制中起一定作用。2.2.排除继发性肾病综合征排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征确定原发性肾病综合征狼疮性肾炎 狼疮
5、性肾炎(LN)在出现大量蛋白尿时,易被误诊为原发性肾病综合征。除大量蛋白尿外,符合下述10 条中的3 条就可以诊断为LN。(1)蝶形皮疹;(2)盘状红斑;(3)光敏感;(4)口腔溃疡;(5)多发性关节炎;(6)浆膜炎;(7)神经系统病变:癫痫或精神病;(8)血液系统病变:溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少;(9)免疫系统损害:L E 细胞或抗DNA抗体或Sm 抗体阳性;(10)抗核抗体阳性。过敏性紫癜性肾炎 除有大量蛋白尿外,如下特征可考虑过敏性紫癜性肾炎:(1)最常见于儿童;(2)斑点状紫癜,常见于臀部和下肢,常有腹痛(约2/3 病人)和关节痛(约1/3 病人);(3)多数紫癜
6、后4 周8 周出现肾损害,肾活检有助于本病的诊断;(4)血小板计数多正常,50%病人血清IgA 升高,血冷球蛋白多阳性。排除继发性肾病综合征排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征确定原发性肾病综合征糖尿病肾病 除了表现为大量蛋白尿、低血浆白蛋白、高脂血症和水肿之外,年龄多在45岁以上,有多年的糖尿病病史或糖尿病的其他器管的微血管病变(如眼底病变、周围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠心病等)。排除继发性肾病综合征排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征确定原发性肾病综合征肿瘤(1)骨髓瘤性肾损害:该病有如下特点:好发于中老年;骨痛;血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M 带;尿本周氏蛋白阳性;骨髓象显示浆
7、细胞异常增生。若患者大量蛋白尿兼有上述特点者,可考虑本病的诊断。排除继发性肾病综合征排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征确定原发性肾病综合征肿瘤(2)何杰金氏病:多见于中年男性;突出地表现为浅表淋巴结肿大;有些浅表淋巴结不大,而深部淋巴结肿大,侵犯肝、脾或腹内淋巴结;发热、皮肤瘙痒、黄疸、可呈回归热型;饮酒后淋巴结疼痛;骨穿和淋巴结活检有助于诊断。排除继发性肾病综合征排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征确定原发性肾病综合征肾淀粉样变 好发于中老年,原发性淀粉样变病因不清,主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经;继发者常继发于慢性感染、结核、恶性肿瘤等疾病,主要累及肾、肝、脾等器官。肾受累时
8、体积增大。肾活检能确诊。排除继发性肾病综合征排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征确定原发性肾病综合征遗传性肾病 除符合肾病综合征特点外,凡符合下述3 条者,可诊断为遗传性肾炎:(1)有明显的家族病史;(2)30%50%病人有神经性耳聋,3%20%有眼部异常表现;(3)肾活检电镜下肾小球基膜的致密层分离,破碎并有电子致密颗粒沉积。排除继发性肾病综合征排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征确定原发性肾病综合征先天性肾病综合征 有下述特点者可诊断为先天性肾病综合征:(1)出生后2 个月发生肾病综合征;(2)患儿的胎盘一般很大;(3)初生儿出生体重较轻;(4)血中红细胞增多;(5)病情进展迅速,
9、未满周岁就发生肾病综合征的并发症或肾衰而死亡。排除继发性肾病综合征排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征确定原发性肾病综合征毒素及过敏(1)有蜜蜂刺伤、毒蛇咬伤、花粉过敏史,或注射白喉、百日咳、破伤风疫苗等病史;(2)(2)出现肾病综合征表现。排除继发性肾病综合征排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征确定原发性肾病综合征乙肝相关性肾炎及其它(1)有HBV感染的血清学证据;(2)有肾病综合征的临床表现;(3)肾组织中证实有乙肝病毒抗原的沉积(如能发现HBV-DNA 或HBsAg 提示乙肝病毒在肾组织复制)。排除继发性肾病综合征排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征确定原发性肾病综合征 另外
10、,长期接触和服用汞、有机金、青霉素、海洛因、丙磺舒、巯甲丙脯酸、非甾体抗炎药、华发令、利福平、造影剂等药物,也可引起肾病综合征排除继发性肾病综合征排除继发性肾病综合征确定原发性肾病综合征确定原发性肾病综合征微小病变(MCD)(1)临床特点:小孩多见;浮肿明显,大量蛋白尿;90%对激素敏感;经常复发,复发率高达60%;血压升高少见,血尿少见;选择性蛋白尿;一般没有肾功能不全,若有一般为一过性;若反复发作,可进展为MsPGN,FSGS。(2)病理特点:上皮细胞足突融合;基底膜无电子致密物沉着;阴离子屏障减少或消失,基膜负电荷下降。3.确定原发性肾病综合征病理类型确定原发性肾病综合征病理类型系膜增生
11、性肾小球肾炎(MsPGN)(1)临床特点:占肾活检病例的50%,在原发性肾病综合征中占30%;男性多于女性,好发于青少年;50%有前驱感染史;70%患者伴有血尿;病情由轻转重,肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。(2)病理特点:系膜区细胞增多;基质增宽;有C1q沉着;内皮细胞无增生;基膜无改变;上皮细胞无改变。确定原发性肾病综合征病理类型确定原发性肾病综合征病理类型局灶节段性肾小球硬化(FSGS)(1)临床特点:本病多发生于青少年男性,起病隐匿;3/4 患者有镜下血尿,25%可见肉眼血尿;常有血压增高;可发展至肾衰;多数对激素不敏感,25%轻型病例或继发于MCD 者经治疗可能获临床缓解。(2)
12、病理特点:节段性:一个或几个肾小球硬化,余肾小球正常;局灶性:一个肾小球部分硬化;多伴有肾小管萎缩,肾间质纤维化;可与MCD 合并;可与MsPGN 合并。确定原发性肾病综合征病理类型确定原发性肾病综合征病理类型膜性肾病(MN)(1)临床特点:大部分年龄大于40 岁,男性多于女性;30%有镜下血尿,一般无肉眼血尿;大部分肾功能好,5 年10 年可出现肾功能损害;20%35%可自行缓解,60%70%早期MN对激素和细胞毒药物有效,有钉突形成难以缓解;本病极易发生血栓栓塞并发症,肾静脉血栓发生率可高达40%50%。(2)病理特点:上皮下免疫复合物沉着;基底膜增厚与变形。确定原发性肾病综合征病理类型确
13、定原发性肾病综合征病理类型膜增生性肾炎(系膜毛细血管性肾炎,MPGN)(1)临床特点:70%有前驱感染史;几乎所有的患者均有血尿;肾功能损害、高血压及贫血出现较早;50%70%病例有血情C3 降低。(2)病理特征:基底膜增厚;系膜细胞增生确定原发性肾病综合征病理类型确定原发性肾病综合征病理类型4.了解并发症了解并发症感染 是肾病综合征最常见的并发症,其原因与大量尿蛋白所致的营养不良,免疫功能紊乱及应用糖皮质激素有关,常见的感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤,也可见牙龈炎、骨髓炎等隐匿感染。感染是导致肾病综合征复发和疗效不佳的重要原因之一。甚至导致患者死亡,应予以高度重视。但患者在治疗过程中应用糖皮
14、质激素,其临床征象不明显。因此,原发性肾病综合征在复发和激素疗效不好时,应积极寻找感染灶,及时给予治疗。了解并发症了解并发症血栓及栓塞 血栓和栓塞的并发症并不少见。其原因:(1)血液浓缩(有效循环血量减少);(2)高脂血症造成血液粘稠度增加;(3)血液中抗凝血酶从尿中丢失,造成抗凝功能低下;(4)抗纤溶物质从尿中丢失,造成纤溶功能低下;(5)免疫损伤,凝血因子的激活;(6)血小板功能亢进;(7)利尿剂的应用;(8)糖皮质激素的应用。因此,肾病综合征容易发生血栓、栓塞的并发症,其中以肾静脉血栓最为常见(发生率为10%40%,其中3/4 病例因慢性形成,临床并无症状);此外,肺血管血栓、栓塞,下肢
15、静脉、下腔静脉、冠状血管血栓、脑血管血栓也不少见。血栓、栓塞并发症是直接影响肾病综合征疗效和预后的重要因素。了解并发症了解并发症急性肾衰竭 肾病综合征患者可因大量蛋白尿血浆蛋白减少血浆胶体渗透压降低水分渗透到组织间隙血容量不足肾血流量下降诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数可出现急性肾衰竭。其机制是肾间质高度水肿压迫肾小管,以及大量蛋白管型阻塞肾小管所致。多发生在50 岁以上的患者,多无明显诱因,表现为少尿或无尿,扩容利尿无效。肾活检病理显示肾小球病变轻微,肾间质弥漫重度水肿,肾小管可为正常或有少数细胞变性、坏死,肾小管腔内有大量蛋白管型。5.原发性肾病综合征是原发性肾病综合征是
16、否对激素敏感的预测否对激素敏感的预测 (1)血尿:有血尿者多对激素不敏感;(2)血压:血压高者多对激素不敏感;(3)肾功能:肾功能不好者多对激素不敏感;(4)尿纤维蛋白降解产物(FDP):FDP 阳性者多对激素不敏感;(5)尿蛋白是否选择性:选择性蛋白尿多对激素敏感,反之则不敏感;(6)年龄:年龄越小对激素越敏感,45 岁的患者多对激素不敏感;(7)有感染和并发血栓时多对激素不敏感,但部分患者感染和血栓控制后又对激素敏感;(8)病理类:MCD、轻度MsPGN 多对激素敏感,早期MN 对激素治疗有较高缓解率,MPGN、FSGS、中晚期MN、重度MsPGN 多对激素敏感性差。伴有肾小管萎缩者对激素
17、反应差。其实，世上最温暖的语言，“不是我爱你，而是在一起。”所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好
18、的一生，一路同行。然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪，弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时，你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。岁月匆
19、匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏识，还是成长岁月无法躲避的经历愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你的内心更慈悲，更善良。所以生活的美好，缘于一颗善良的心，愿我们都能善待自己和他人。一路走来，愿相亲相爱的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不离不弃，相惜相守，共度人生的每一个朝夕直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的宝，感恩一路有你！感谢您对文章的阅读跟下载，希望本篇文章能帮助到您，建议您下载后自己先查看一遍，把用不上的部分页面删掉哦，当然包括最后一页，最后祝您生活愉快!
