1、大家好1儿儿 内内 科科 病病 历历 书书 写写大家好2 书 写 病 历 的 重 要 性 u医疗实践的客观记录,书写有严格的要求u书写病历是医生的责任和基本功u病历反应内容(1.疾病方面:疾病过程、相关因素、诊疗经过;2.书写者:人品、能力、学识;3.整体上:医疗质量、学术及管理水平)u临床资料的积累,诊断的依据,具科研价值u病历具有法律效力,不得擅自涂改大家好3 书 写 病 历 的 基 本 要 求u客观客观(记录全面、系统、逻辑、专业)u规范规范(相应的格式、必要的信息、客观的依据)u认真认真(病历完整、用词严谨、思维清晰、签字清楚)u完整完整(内容完整、每项必添、每页不缺、做好标记)u及时
2、及时(抢救记录6;首程8;出、入院,死亡记录24;交班、转科在接班、转科前)大家好4 医 生 的 素 质u有法制观念、自律意识、社会责任感和活动能力u责任救死扶伤;以人为本;技术精湛u法制观念遵纪守法(执业医师法、病人知情权)u自我保护意识有对医疗纠纷、事故的防范能力大家好5儿 科 病 历 的 内 容(1)u一切有关本患儿疾病的原始、当前记录u收集门诊记录、以往病历资料u写好自接诊病人以来的一切必要的记录:大病历(实习医及毕业1年内住院医生完成)病历摘要(同上)拟诊讨论(同上)病程记录首程(高年住院医生)日程(月总结、会诊、转科记录等)出院(死亡)记录大家好6 儿 科 病 历 的 内 容(2)
3、u住院医 实习医入院记录-表格病历 入院病历-表格文字化 成人系统回顾、儿科重点在个人史 病历摘要-大病历的缩写小结 首日病程 拟诊讨论-诊断鉴别诊断日常病程-月总结、转科记录、上级大夫查 房记录、转科记录、会诊记录大家好7 病 历 书 写 的 基 本 内 容u采集病历(了解发病全过程、抓重点)u填写首页(每项必填、有据可查)u体检描述(客观、全面、系统)u相关信息的综合分析(病例摘要、拟诊讨论)u决定诊疗策略(医嘱-诊治方案)u完善相应法规记录(病情通知书、特殊检验、用药同意书及相关协议签字书)大家好8 如何采集儿科病历(1)u方法:边询问、边记录、边观察、耐心、细心、结合查体综合判断做评估
4、u询问对象:患儿、法定监护人或病情知情人u询问内容:一般项目(姓名、性别、年龄、出 生年月、种族、病历陈述者、家长姓名、年龄、职业、身份证号、联系方式)就诊原因(主诉:主要症状、起病时间)围绕疾病的相关问题(现病史、个人史、既往史、家族史、社会史)大家好9 如 何 采 集 儿 科 病 历(2)u现病史:症状起始的时间、发展的过程、出现 的先后次序、程度、可能的相关因素、伴 随的情况(精神状态、体力、食欲、睡眠、大小便)、就医过程(诊疗情况、检验结 果、疗效)u要求:主次分明、条理清楚、语言简练、客观 描述疾病演变过程,注意追问相关的阴性 资料大家好10 如 何 采 集 儿 科 病 历(3)u个
5、人史(不同年龄、病种,侧重点不同):内容:出生、喂养、生长发育、预防接种情况及 既往史u出生史:胎次、产次、母孕程、产式、过程顺 利与否、患儿出生体重、评分、开奶时间、胎便情况、黄疸史、脐带情况(新生儿)母亲妊娠及分娩史u喂养史:婴幼儿期饮食种类、断奶、辅食、钙 剂添加的时间、饮食习惯、嗜异僻、食物 过敏(营养不良、佝偻病)大家好11 如 何 采 集 儿 科 病 历(4)u生长发育史:体格神经精神发育的指标(哭、笑、抬头、认人、坐、爬、站、走、说话、出牙、控制大小便、身长、体重增长、智 力、体力发育)u预防接种史:卡介苗(出生)、乙肝 (出生、1、6月)、脊髓灰质炎三价混合 疫苗(2、3、4月
6、、4岁)、百白破混合制 剂(5月、1.5-2岁)、麻疹疫苗(8月、7 岁+吸附精制白破二联类毒素)大家好12 如 何 采 集 儿 科 病 历(5)u既往史既往史:此前健康状况、患过何种疾病、时间、经过、转归、频率,曾患肾炎、过敏性紫癜、反复发作性血尿则有助于肾疾病的鉴别诊断u过敏史过敏史:药物、食物、气候、环境等u家族史家族史:双亲健康状况、家族及遗传病史、是否近亲婚配、同胞及家系中的相关病史;有助诊断:遗传性肾炎、糖尿病、强直性脊柱炎u社会史:社会史:家庭居住环境、经济状况、传染病接触(近期肝炎、结核、流行性腮腺炎、麻疹)大家好13 书 写 儿 科 大 病 历(1)u书写人:毕业1年内的住院
7、医及实习 医生u目的:养成良好的临床思路、磨练 临床基本功、掌握医疗本领、学习临床科研能力u内容:以上病历采集内容及病历摘 要、拟诊讨论等大家好14书 写 儿 科 大 病 历(2)u记录采集病历时间(时);u主诉主诉20字(简明扼要,包括症状和时间);u现病史现病史(本次发病过程、伴随症状、相关因素及有鉴别意义的证据。应层次清楚、语言简练。u查体查体(记录有序、准确、全面、系统)。u相关处置相关处置(及时写好抢救记录,在老师指导下开医嘱)u可靠性评估(叙述者心理、对病人关心程度、客观性)大家好15 写 好儿 科 病 历 摘 要u目的:整理思路、抓住重点u内容:大病历的缩写小结,重点扼要列 出病
8、史、体检、实验室检查特点u要求:通过摘要反应出诊治思路,有必 要的阳性和阴性结果u格式:姓名、性别、年龄、主诉、入院 日(时)病例特点、初步诊断、签 名(正楷、全名)大家好16 写 好 儿 科 拟 诊 记 录u内容:结合本病历特点,做诊断分析、鉴别诊断及需要做的进一步诊察u格式:姓名、性别、年龄、主诉、入院 日(时)初步诊断的依据、鉴别诊 断和必要的进一步诊察计划、间隔 约两行空间、右下角填写主要、次 要诊断、签名(正楷、全名)大家好17 开 列 医 嘱 单u医嘱种类:长期长期不需每日变更的内容;临临时时即刻执行的一(或数)次性治疗u医嘱内容:(?疾病)护理;(?)级别;病情(危?重?);相关
9、处置(隔离、陪住、呼吸机、氧疗、内置管、卧床等);饮食(性质、量、次);药物治疗(剂量、途径、时间;按主、次排列)u签全名(医嘱人、执行人及时间)u及时了解医嘱的可行性和执行情况大家好18 填 写 各 种 申 请 单u各种检验有不同的表格或申请单,应认真、逐一填写,依目的不同而内容侧重点不同u必填项目:姓名、性别、年龄、诊断、申请项目、标本、目的、病儿具体床号u标明特殊要求u签全名u跟踪申请单的去向,分析结果并归档u会诊记录单的填写大家好19 再 入 院 记 录 的 书 写u再入院记录旧病复发或继续住院治疗(为第2.3.4.次)在我院曾经有住院病历,本次疾病与之关系不大者重写新病历(前次住院情
10、况记录于既往史中)u内容:分段写第1.2.3.次入、出院时间、主诉、病例要点(病史、体检、化验、诊断、治疗、疗效、出院时转归)出院期间患儿情况等,对上次出院至本次入院前病情做小结式概述u本次入院主诉、现病史.大家好20 病 程 记 录 的 书 写u内容:记录客观病情、主要体征、诊疗措施、检验结果和分析、病情变化、护理记录(体温、饮食、出入量)及一切与病人、病情相关的内容u形式首次病程 日常病程记录(转科、交接班、病程小结、月总结、病历讨论、会诊记录、手术记录、附:各种检验报告单、医嘱单、体温单、护士记录单等)大家好21书写病程记录的具体要求(1)u首次病程(高年住院医书写)对病情了解清楚、思维
11、清晰、有条理、有依据、有步骤、有措施u内容:病例特点、诊断分析、相关鉴别诊断(写出支持点和不同点及解决措施)、治疗计划入院后的检查(说明目的,根据轻重缓急先后排列)、治疗方案(详细具体剂量途径时间)u书写者正楷签全名u记录当日病儿病情及上级医师对病情和诊治的初步意见大家好22书写病程记录的具体要求(2)u病程日志(及时、客观、全面反映住院中诊疗过程,有检验依据、有缜密分析、有护理注意事项、切忌流水帐,每个记录均有记录者签全名)u内容:病人每天的一般情况、症状体征的变化、有关检验、结果的分析、治疗变更、治疗适应症、禁忌症和注意事项、病人反应、疗效判断、上级医师查房意见、专业会诊意见、病人知情的相
12、关记录及其亲笔签字u对实习医生的要求:应结合所学基础理论作更详尽的记录大家好23书写病程记录的具体要求(3)u1.病程日志要求 1)新入院病人:最初三天每天有记录 2)危重儿:随时记录病情变化及相关措施(各班都有记录甚至多次);部分危重儿要有危重患儿观察表 3)病情平稳的病人:可隔天但不得超过三天记病程 4)待查和危重的病人:入院一周后应有初步小结,目的:通过对入院时诊疗计划实施情况的分析,系统思维、查询漏洞、制订新的措施大家好24书写病程记录的具体要求(4)u2.月总结(住院达一个月时)u格式:标题、姓名、性别、年龄、主因于年月日以(诊断)入院;u内容:回顾患儿住院以来的病情变化,评价诊疗效
13、果,做进一步的诊断及鉴别,拟订今后的观察项目和治疗计划u记录者签全名大家好25书写病程记录的具体要求(5)u3.转科记录(转出、转入)u格式:标题、姓名、性别、年龄、主因于年月日以(诊断)入院,转出(入)时间、诊断、住院天数u内容:简明扼要的病历摘要和诊断依据;会诊科室的意见和转科目的;转科时患儿的病情及需要注意的事宜;主管医生签全名u转入记录不得照抄转出记录,应复习全病历,了解病人全过程,做必要的补充、完善转入依据,做出合理的处置计划并开列转入医嘱大家好26书写病程记录的具体要求(6)u4.交(接)班记录u格式:标题、姓名、性别、年龄、主因于年月日以(诊断)入院,交(接)班时间、诊断u内容:
14、入院以来诊治经过、病情变化、交班诊断的依据、具体治疗、病人现状和注意事宜u交班者签全名u接班记录不得照抄交班记录,书写形式内容同交班志,查实交班内容,全面了解病情,做必要的补充和完善诊疗计划,必要时修改医嘱大家好27书写病程记录的具体要求(7)u5.病历讨论(如实,尽可能不做汇总性记录)u格式:时间、地点、参加人员(职务)、讨论内容、记录者签全名u6.上级医师查房意见的记录:尽可能记录原话,做到有条理,如有新观点应记明出处u7.手术记录(姓名、性别、诊断、手术名称、麻醉方式、手术式、步骤、术中所见、采取措施、结果)大家好28 出院(死亡)记录的书写u要求:24H内完成u格式:姓名、性别、年龄、
15、入院日期、诊断,出院(死亡)日期、诊断,住院日、疾病转归u内容:入院时主诉、主要现病史、体检要点、诊断依据、治疗经过及病情变化、恢复情况(一般状况、体征、检验数据),出院时存在的问题(症状、体征)、带药、注意事项,复诊时间、地点、内容u死亡记录重点死亡记录重点:病情变化的时间、抢救经过、死亡时间、诊断(临床及病理)、死亡讨论意见大家好29 住 院 病 历 排 序(1)u体温单(按页序逆排,近期放在最上面)u医嘱单(排序同上)u住院病历(现病史页、个人史页、体检页、病历摘要)u入院记录u病程记录u出院记录u会诊记录u转科记录大家好30 住 院 病 历 排 序(2)u手术记录u心电图、超声心动、脑
16、电图等报告单u绿边化验单u各种检查的条形报告单贴页u门诊病历首页u护士记录单u既往住院病历记录及其他外院诊疗资料大家好31 出 院 病 历 排 序(1)u门诊病历首页u住院病历(现病史页、个人史页、体检页、病历摘要)u入院记录u病程记录u出院记录u会诊(手术)记录大家好32 出 院 病 历 排 序(2)u心电图、超声心动、脑电图等报告单各种A 4纸的观察记录表u绿边化验单u各种检查的条形报告单贴页u医嘱单(按页顺序排)u体温单(按页顺序排)、护士抢救记录单u护士记录单(死亡病历护士记录单与病历装订在一起)u既往住院病历记录及其他外院诊疗资料大家好33u病历 medical recordu临床资
17、料 clinical materialu摘要 abstract(summary)u现病史 present medical historyu个人史 individual historyu既往史 formerly historyu家族史 family historyu喂养史 feeding historyu过敏史 allergic historyu预防接种史 prophylactic inoculation istory大家好34参考资料u沈颖主编:儿科实习医师手册,第一版,郑州大学出版社 P3-12u胡亚美,江载芳主编:诸福棠实用儿科学,第七版,人民卫生出版社 P129-131大家好35大家好36Bye Bye