1、危重症患儿病情观察与护理查阅病历查阅病历从头到脚从头到脚重点式重点式评估患儿评估患儿掌握病情，分掌握病情，分析护理重点问析护理重点问题题找到细节问题，找到细节问题，提供个性化护提供个性化护理理为评估和判断为评估和判断提供依据提供依据患儿生命体征患儿生命体征1、体温 应注意体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状，休克或极度衰弱患儿体温常有下降，体温过高41以上或过低35以下，都提示病情严重。（1）是否过高或过低（2）四肢是否温暖（3）体温维持情况2、呼吸（1）呼吸频率、节律是否规则（2）呼吸是否费力、有无呻吟、点头状呼吸 等，呼吸音是否有啰音（3）吸气状态，有无吸气时凹陷，鼻扇（4
2、）是否有呼吸机支持或CPAP（5）气管插管（6）痰量、颜色、性质3、心率呼吸年龄 心率 呼吸新生儿 120-140 40-55婴儿期 110-130 30-60幼儿期 100-120 25-40学龄前期 80-100 20-25学龄后期 70-90 18-204、血压年龄 收缩压 舒张压新生儿 60-90 20-601-6个月 70-100 30-456-12个月 90-105 35-451-2岁 85-105 40-502-7岁 85-105 55-657-12岁 90-110 60-752岁以上公式：收缩压：年龄*2+80mmhg 舒张压：收缩压的1/2或1/35、皮肤（1）是否红润或苍白
3、、青紫、发花（2）是否有出血点、有无瘀斑、黄疸、水肿 或皮疹等（3）是否有压疮 6、意识状态 凡能影响大脑功能获得的疾病皆能引起意识状态的改变：如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等。根据其程度分：清醒、嗜睡、意识模糊、瞻望、昏睡、浅昏迷、深昏迷。意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚 患儿意识状态患儿意识状态 浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴
4、留7、心血管系统（1）心率及心律（2）心音，是否有杂音（3）血压、脉压差（4）四肢循环情况（毛细血管再充盈情况）8、胃肠道（1）是否有腹胀或肠形（2）是否排便，担保是否带脓血，是否有异味（3）是否有胃肠减压，减压液量、颜色、性质9、泌尿系统（1）尿量、颜色、性质（2）是否有导尿管存在（3）是否有外生殖器畸形10、神经、运动系统（1）前囟是否饱满或凹陷（2）瞳孔反应（3）四肢肌张力高或低（4）对刺激的反应（5）哭声是否尖直或微弱（6）是否有抽搐（全身或局部）患儿瞳孔患儿瞳孔 正常瞳孔正常瞳孔异常瞳孔异常瞳孔散大散大缩小缩小单侧缩小单侧缩小不等大不等大附：特级护理要点（卫生部下发 2009-7-1
5、开始执行）n严密观察患者病情变化，监测生命体征n根据医嘱，正确实施治疗、给药措施n根据医嘱，准确测量出入量n根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施n保持患者的舒适和功能位n实施床旁交接班重症新生儿护理（1）重症新生儿入院后安置在重症抢救区域，放置在辐射床上，根据病情提供各种生命脏器功能状态的监护。（2）由责任护士负责重症病人的日常管理、治疗及抢救工作，各项生命体征按医嘱要求逐项测量并记录。病情许可，应予洗澡。（3）入室后即刻用试纸法测血糖，发现结果6.67mmol/L或1.67mmol/L者及时告诉医生并按医嘱处理，监测。（4）尽快建
6、立静脉通路，按医嘱要求用药或输液，按时记录液体进量。（5）进行24h床边监护，按医嘱测T，P，R，BP，SPO2。（6）及时完成一切治疗与护理，准时记录病情及出入量，病情变化随时记录。入量包括静脉补液及经口摄入奶、水。出量包括尿、大便、呕吐、胃肠引流等。每晨统计24h出入量，记录于护理记录单上。重症新生儿护理（7）按规定的时间及时、准确地记录病情变化及用药处理情况，突发情况随时记录，严格“三查”、“七对”，对手圈、脚圈上的床号、姓名、性别、住院号给药。（8）使用呼吸机、CPAP时，严格按操作规程进行。加强呼吸道护理，每2-4h记录呼吸机参数，数据变化时及时记录。（9）按时按量喂养，胃管喂养时忌
7、快速推入，每次喂奶前回抽胃内残留量，如1/3喂奶量时与医生联系。重症新生儿护理（10）做好晨，晚间护理，保持病儿口腔，五官，全身皮肤清洁，床单位整洁。（11）按常规留取大小便标本送检。（12）保持监护室清洁、整齐、舒适、安静，保持适宜的温度，定时开窗通风，每天2次，每次20分钟，使室内空气新鲜流通。（13）监护室内的一切物品、仪器、药物均定位放置、专人专管、定时检查、消毒、维修、保养，各班要严格检查、清点、记录，保证紧急使用。吸痰管、吸痰杯随时更换消毒备用。重症新生儿护理（14）每班交、接班护士进行逐个患儿的床头交接，包括监护仪参数、输液速度、患儿的情况等。（15）认真做好气道护理，防止发生呼吸机相关性肺炎。（16）严格执行手卫生规范和消毒隔离制度。重症新生儿护理
