1、老年病科技术病种诊疗常规关于老年病科的设置规划老年病科是为适应老龄化社会而逐渐兴起的一门综合学科，简单说就和儿科一样是针对特定年龄段的患者的学科，重点是研究导致老年人病残和过早死亡的常见老年病，综合了常见老年慢性病的防治、保健、康复、营养、心理等多种专业的学科。根据国务院关于加快发展养老服务业的若干意见精神，二级以上综合医院要设置老年病科，满足本地区老年人就医需求。人口老龄化在医疗上也带来了前所未有的挑战，患有三种以上疾病，伴有老年综合征、多器官衰竭的高龄老人在就诊时，常常需要多学科同时处置，但分科过细的科室设置，使专科医师不具备综合协调处置的能力，因此设置侧重全科综合能力的老年病科势在必行。
2、初步规划老年病科以老年常见慢性病（高血压、冠心病、脑梗死、糖尿病、代谢综合症、痛风、骨关节病、阿尔茨海默病）的规范化防治为主，辅以中医保健，康复理疗、营养改善等多位一体的科室。一般不收治急危重症患者，以非急性期患者为主。人员设置：医师以临床内科专业及中医专业为主，辅以康复、理疗、营养、心理等专业。护士以有内科系统（尤其心内科）实际工作经验的人员为主，并要对老年人有感情。配备专职护工，尽量要男性。病区需行政楼改造病区的一或两层，设置单间、双人间病房，康复室，理疗室。病区配备防滑、防跌倒设施。设备：中央监护系统、无创呼吸机、防褥疮设备、注射泵、输液泵、抢救设备、常规设备。慢性阻塞性肺疾病【临床表现
3、】1、病史多有长期吸烟史或较长期接触粉尘、烟雾、有害气体等。常有反复呼吸道感染史，多于冬季发病。症状持续存在，缓慢进展，间有急性加重。2、症状 （1）咳嗽多为长期慢性咳嗽，部分病人于早晚咳嗽明显加重。（2）咳痰常为白色黏液痰，合并感染时有脓痰。（3）气短为劳力性气促，渐进性加重。（4）喘息部分患者有喘息的表现。3、体征早期可不明显。通常可有桶状胸；肺下界移动度下降，叩诊过清音；肺泡呼吸音降低，呼气延长，可有湿性哕音（两肺底多见），少数病人有干性哕音。当合并有呼吸衰竭和肺心病时有相应的体征。【辅助检查】1、X线征象有慢性支气管炎的表现，如肺纹理增加、紊乱等，合并急性感染时出现更为严重的片状影等改
4、变。肺气肿的表现：肺容量增大，肋间隙增宽，肋骨走向变平，肺野透亮度和胸骨后透亮区增加，横膈低平，心影狭长等。肺心病的表现：当并发肺心病时可有肺动脉圆锥膨隆，右下肺动脉干增宽，外周肺野的周围血管纹理减少、纤细，右心增大等。2、肺功能改变 有呼气气流阻塞，表现为FEV1/FVC、FEV1、PEF和MEFV下降。气道阻塞可逆性评价：支气管扩张剂吸入试验或试验性平喘治疗前后的肺功能变化有助于与哮喘的鉴别（FEV1改善15和绝对值增加200ml时，提示合并有哮喘的可能）。肺容量测定：肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气容积（RV）增加，肺活量下降，RV/TLC增大，KLCO下降。动脉血气：早期有
5、轻至中度低氧血症，随病情加重，可伴发高碳酸血症。【诊断与鉴别诊断】 根据病史、症状、体征、实验室检查多方面综合进行。如有FEV1/FVC70即可诊断有呼气气流阻塞；RV/TLC40可诊断有肺气肿。COPD须与其他慢性肺疾病和支气管哮喘进行鉴别。1、分级 O级（高危）：正常肺功能，有慢性咳嗽，咳痰等症状。I级（轻）：FEV1/FVC70；FEV180预计值；伴有或不伴有慢性咳嗽、咳痰症状。级（中）：FEV1/FCV70；30FEVl80预计值；A50FEV180预计值；11B 30FEV150预计值；伴有或不伴有慢性咳嗽，咳痰症状。级（重）：FEV1/FVC70；FEVl30预计值或FEV150
6、预计值加呼吸衰竭或右心衰竭的临床表现。2、分期（1）急性加重期 患者在短期内咳嗽、气促、喘息或/和咳痰加重。可伴有发热、疲乏、纳差、咳脓性或黏液性痰等表现。（2）稳定期患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。【治疗和预防】1、急性加重期的治疗（1）确定急性发作的原因 常见的原因有：呼吸系统感染、气道痉挛、黏液纤毛清除系统障碍、合并心功能不全、气胸、反流误吸，较少见的原因有不适当吸氧、使用镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳及合并其他疾病。（2）未发生威胁生命情况时的处理1）氧疗。2）使用支气管舒张剂 2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱等。3）防治感染。4）必要时使用糖皮质激素口服或静滴。5）解除黏液纤毛
7、清除系统障碍，清除痰液，通畅气道。6）治疗合并存在的肺心病、心衰或其他合并症。7）一般性治疗、营养支持和密切监护等。 （3）有威胁生命情况时按呼吸衰竭治疗。注：COPD患者对药物治疗反应个体差异较大，治疗过程中要注意观察对每一种药物的疗效，尤其是应用激素时，应该观察治疗前后肺功能和临床表现的改变，以便建立个体化的长期治疗方案。约有3040的COPD患者应用激素后症状和肺功能均有一定的改善，宜习惯应用吸入激素。2、稳定期的治疗和预防（1）戒烟，避免或防止粉尘、烟雾及有害气体的吸人。（2）支气管扩张剂。抗胆碱能药物（异丙托品等）或/和2激动剂吸人治疗。可加用茶碱的缓释（或控释）剂。（3）解除黏液纤
8、毛清除系统障碍，恢复人体局部和全身的防御功能。可选用全面作用于黏液纤毛清除系统的药物吉诺通和祛痰药（如安普索等）、体位引流等方法，促进痰液的清除。（4）使用各种支气管扩张剂不能缓解呼吸困难症状时，或支气管舒张吸人试验阳性者，可考虑口服糖皮质激素（强的松2030mg，1014d）。症状改善后减量并改用吸人治疗，无效则及时停用。（5）一般不使用抗菌药物用于预防感染，可考虑应用肺炎球菌疫苗、流感病毒疫苗或应用免疫增强剂预防感染。（6）康复治疗。有低氧血症者长期家庭氧疗。心力衰竭慢性心力衰竭【临床表现】1、左心衰竭（1）症状 表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿、咳嗽、咳白色
9、泡沫痰、痰带血丝、肺水肿时咳粉红色泡沫痰、病人感到体力下降、乏力和虚弱、早期出现夜尿增多。严重时出现少尿和肾功能不全。（2）体征肺循环淤血表现为两肺湿性哕音、左心室扩大、舒张早期奔马律、P2亢进、活动后呼吸困难、心率加快、收缩压下降、外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发绀。2、右心衰竭（1）症状食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。（2）体征体循环淤血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水，右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律。3、全心衰竭同时具有左、右心衰竭。【辅助检查】1、X线检查 心脏扩大、肺淤血征。2、超声心动图 测量心腔大小、瓣膜结
10、构与功能。收缩功能：射血分数（EF值）。舒张功能：E/A值。3、心电图检查 了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常等。4、实验室检查 血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能等。5、6min步行试验 6min步行距离评价患者的运动耐时和预后预测，6min步行预测对步行100450m/6min的心衰病人有意义。【诊断与鉴别诊断】1、诊断 基础心脏病诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、心功能分级。（1）NYHA心功能分级（1928年，根据患者自觉活动能力分级）：I级：活动量不受限制。级：体力活动轻度受限。级：体力活动明显受限。级：不能从事体力活动。（2）ABCD心功能分级（1994年，根据心脏客观
11、检查结果分级）A级：无心血管病的客观依据。B级：有轻度心血管疾病证据。C级：有中度心血管疾病证据。D级：有严重心血管病表现。2、鉴别诊断左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别；右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。【治疗】1、治疗原则（1）治疗原则病因治疗：除去心力衰竭的始动机制。调节心衰代偿机制：拮抗神经内分泌异常激活和调节细胞因子，逆转心室重塑。缓解症状：减轻心脏负荷，增加心排血量。（2）治疗目的主要是提高心衰患者运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。2、治疗方法（1）病因治疗1）基本病因治疗高血压、冠心病、心瓣膜病、先心
12、病、扩张型心肌病等。2）除去诱发因素呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血等。（2）减轻心脏负荷1）休息和镇静剂的应用 心衰加重时，限制体力和心理活动可以减轻心脏负荷；心衰改善时，鼓励病人适度活动。应予心理治疗，适当应用镇静剂保证病人充分休息。2）控制钠盐和水分摄入 每日摄入氯化钠5 g左右和水1.5L以内。强效利尿剂应用时，限水、不严格限制钠盐摄入。3）利尿剂的应用 武都力l片，1日1次。氢氯噻嗪（haydrochlorithiazide）2550 mg，1日1次，速尿（furosemide）2080 mg，1日1次，同时需要补充氯化钾，根据尿量确定补充钾量。利尿剂强调间断用药。4）血管扩张剂的应
13、用 可用硝酸盐和肼苯达嗪，目前已被血管紧张素转换酶抑制剂取代。（3）增加心排血量洋地黄制剂：1）洋地黄类药物的选择地高辛（digoxin）0.1250.25mg/d；毛花苷丙（1anatoside C）0.20.4mg+5葡萄糖注射液，稀释后缓慢静脉注射。2）应用洋地黄的适应证 主要适应证是心力衰竭，对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好，对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳。肺心病慎用。肥厚型心肌病禁用。3）洋地黄中毒表现最重要的反应是各类心律失常，心肌兴奋性过强：室早二联律、非阵发交界区性心动过速、房早、心房颤动。传导系统的阻滞：房室传导阻滞。胃肠道反应：恶心、呕吐。中枢神经的症状：视力模
14、糊、黄视、倦怠。洋地黄血药浓度：治疗剂量为12mg/ml。4）洋地黄中毒的处理立即停药；单发室早、I度房室传导阻滞停药后常自动消失；对快速性心律失常，低血钾者静脉补钾、补镁，血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠；对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品（atropine）0.51mg静脉注射。非洋地黄类正性肌力药：1）肾上腺能受体激动剂 多巴胺（dopamine）：较小剂量2g/（kgmin）增加心肌收缩力、血管扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显。用法：多巴胺4060mg+50ml生理盐水，微泵静脉注射，310ml/h。多巴酚丁胺（dobutamine）：兴奋1受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显、加快心率
15、。用法：多巴酚丁胺4060 mg+50ml生理盐水微泵静脉注射，310ml/h。2）磷酸二酯酶抑制剂抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+内流增加，心肌收缩力增加。用法：米力农（milrinone）0.5g/（kgmin）静脉滴注。在慢性心衰加重时，短期静脉应用非洋地黄类正性肌力药物，改善心衰症状，渡过危险期。（4）神经激素拮抗剂的应用1）血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂 卡托普利（captopril）12.525 mg，每天2次，培哚普利（perindopril）4mg/d，苯那普利（benazepril）lomg/d，咪达普利（imidapril）5mg/d，福辛普利（fusinopr
16、il）10mg/d。初次应用时剂量减半，注意低血压反应。2）受体阻滞剂当心衰相对稳定后，从小剂量开始，每隔24周增加剂量，到达靶剂量后维持。用法：卡维地洛（carvedil01）3.125 mg，每天2次，靶剂量25mg，每天2次；比索洛尔（bisopml01）125mg/d，靶剂量10mg/d；美托洛尔（mempml01）12.525mg/d，靶剂量200mg/d。受体阻滞剂具有调节细胞因子作用。3）抗醛固酮制剂螺内酯（spironolactone）20 mg，每天1次至每天3次。 4）血管紧张素受体拮抗剂缬沙坦（valsartan）80：mg，每天1次至每天3次，坎地沙坦（candesar
17、tan）48 mg，每天1次至每天2次，氯沙坦（10sartan）50mg/d。（5）收缩性心力衰竭的治疗应用ACE抑制剂；其他血管扩张剂，如硝酸盐、肼苯达嗪等；地高辛；利尿剂同时补钾补镁；抗凝剂；受体阻滞剂；非洋地黄类正性肌力药。（6）舒张性心力衰竭的治疗应用p受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂、抗凝剂（心室内血栓形成者），尽量维持窦性心律，对肺淤血者，静脉扩张剂或利尿剂，无收缩功能障碍者禁用正性肌力药。（7）不同心功能分级心力衰竭的治疗要点（中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议）NYHA心功能I级：控制危险因素；ACE抑制剂。NYHA心功能级：ACE抑制剂；利尿剂；受体阻滞剂；地高辛用或不用。N
18、YHA心功能级：ACE抑制剂；利尿剂；受体阻滞剂；地高辛。NYHA心功能级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用B受体阻滞剂。（8）难治性心力衰竭难治性心力衰竭指经各种药物治疗心衰不见好转，甚至有进展者，并非指心脏情况到终末期不可逆转者。寻找和纠正潜在的难治性心力衰竭的原因：心肌衰竭、神经一激素机制异常激活：去甲肾上腺素、血管紧张素、醛固酮水平增高、低钠血症、低钾低镁血症，甲状腺素和皮质醇水平降低、细胞因子：（TNF-） 增高。1）调整心衰药物强效利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药联合应用。2）纠正低钠血症血钠130mmol/L者，饮食中补充钠盐；血钠120Mmol
19、/L者，静脉补充氯化钠，可短期应用10氯化钠5080ml/d微泵静脉注射，310ml/h，低钠血症纠正后停用。3）高度水肿的处理可应用利尿合剂：5糖盐水50ml+速尿60200 mg+多巴胺40 mg，微泵静脉注射，310ml/h。限制水分摄入，静脉液体入量入量800ml以上。4）激素补充甲状腺素降低者补充甲状腺素（thyroxin）2040mg/d；皮质醇降低者补充强的松（prednisone）10mg，每日3次，l2周，逐渐减量至停用。急性心力衰竭【临床表现】1、症状 患者突发严重呼吸困难、呼吸3040次/min、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、神志模糊。2、体
20、征血压一度升高然后降低、两肺布满湿性哕音和哮鸣音、心率快、心音低、奔马律。肺水肿不能及时纠正，导致心源性休克。【诊断与鉴别诊断】1、诊断根据典型症状和体征诊断。2、鉴别诊断与重度支气管哮喘相鉴别，与其他原因引起的休克相鉴别。【治疗】1、体位患者取双腿下垂坐位。2、吸氧50酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧。3、吗啡35 mg静脉注射。4、快速利尿速尿2040mg静脉注射。5、血管扩张剂硝普钠12.525g/min静脉滴注；硝酸甘油10g/min静脉滴注；酚妥拉明0.1mg/min静脉滴注，据病情调整剂量。6、毛花苷丙0.44mg+5葡萄糖注射液40ml静脉注射。7、氨茶碱、地塞米松及其他措施。高血压原
21、发性高血压【血压分类和定义】表2-7-1 血压水平的定义和分类（2004年中国高血压防治指南）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值1201398089高血压140901级高血压（轻度）14015990992级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14090若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级。将120139/8089 mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。血压处在此正常范围内者，应认真改善生活方式，及早预防，以免发展为高血压。【临床表现】1
22、、症状大多数起病缓慢，常见症状有：头晕、头痛、疲劳、心悸等，在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数症状可自行缓解。也可出现视力模糊、鼻出血等症状。约1/5患者无症状。2、体征可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。【辅助检查】1、常规检查 眼底、尿常规、血红蛋白和血细胞压积、空腹血糖、血电解质、血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血甘油三酯、肾功能、血尿酸、心电图、心脏二位片和心脏超声心动图。2、特殊检查 24h动态血压监测、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖、高敏感性C反应蛋白、微量白蛋白尿、肾上腺超声或CT或MRI、肾脏超
23、声。【诊断和鉴别诊断】 1、高血压诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。必要时测量平卧位和站立位血压。高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。2、高血压患者心血管危险分层 即分为低危、中危、高危、很高危，分别表示10年内将发生心、脑血管事件的概率为15、1520、2030、30。具体分层标准根据血压水平、其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害以及并发症情况。用于分层的其他心血管危险因素：男性55岁、女性65岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄300mg/24h）、
24、糖尿病、外周血管疾病、视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）。表2-7-2高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史1级高血压2级高血压3级高血压无其他危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危很高危3个以上危险因素，或靶器官损害高危高危很高危并存的临床情况很高危很高危很高危3、高血压的鉴别诊断即鉴别是原发性还是继发性高血压。主要病因包：肾上腺性、肾实质性、肾血管性、大血管疾病、与内分泌疾病和激素相关的各种疾病、睡眠呼吸暂停。继发性高血压【临床特征】1、肾血管性高血压的临床特征30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压；DBP120 mmHg占90，140 mmHg占50，SBP200 mm
25、Hg占75；部分病例脐周或背部可闻及血管杂音；有动脉粥样硬化者合并难治性高血压；有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压；单侧小肾；用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重低钾血症。2、肾实质性高血压的临床特征常有慢性肾脏病史，发病年龄较轻，高血压、水肿、尿检异常，肾功能不全则可产生相关症状，多伴贫血、血肌酐水平升高等，诊断并不困难。3、原发性醛固酮增多症的临床特征 中重度高血压常规治疗效果欠佳；高血压合并低血钾，尤其是在使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂后；高血压患者伴有肌无力、嗜睡、周身不适、肌肉痉挛、多尿等低血钾症状；安体舒通治疗有效。过去的诊断标准：高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素，发病率只占高
26、血压人群的1，现在认识到大部分原醛病人无低血钾，过去的诊断标准大大低估了本病的发病率。Mosso报道：原醛伴有低血钾的病人只占16，近几年世界各地的流行病学研究表明，原醛占高血压人群525。4、嗜铬细胞瘤的临床特征（1）心血管系统高血压。阵发性高血压型：血压骤升200300/130180 mmHg，伴剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速、胸痛、心律失常、焦虑、恐惧感、恶心、呕吐、视物模糊、甚至急性左心衰或脑血管意外；发作终止时，面色潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小。持续性高血压型：常伴阵发性血压升高。低血压、休克。心脏：心动过速、心室颤动、左心肥厚、心脏扩大、心力衰竭。（2）代谢紊乱高浓度儿茶
27、酚胺。兴奋交感神经系统、基础代谢率增高，发热、消瘦。肝糖原分解及胰岛素分泌受抑制，血糖升高。旨肪分解加速，血脂异常。促使血钾进入细胞内和肾素一醛固酮一排钾，低钾血症。（3）其他表现便秘、肠坏死、排尿诱发血压增高。（4）儿茶酚胺增多症包括：肾上腺嗜铬细胞瘤、肾上腺外的异位嗜铬细胞瘤以及肾上腺髓质增生3类。其病理生理改变和临床特征都与儿茶酚胺分泌过多有关。肾上腺髓质增生的临床特征与嗜铬细胞瘤相似。5、库欣综合征的临床特征具有典型的向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质外貌等特征，过夜皮质醇测定可较敏感确定皮质醇水平，诊断不难。亚临床库欣综合征 能自主分泌糖皮质激素而没有典型的库欣综合征；有激素分泌过多
28、的表现：体重增加（并不表现为肥胖）、高血压等；发病率要比典型库欣综合征高。【治疗】1、治疗目标 主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高脂血症或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种I临床情况。收缩压、舒张压降至140/90 mmHg以下，老年患者的收缩压降至150 mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者降压目标为130/80 mmHg以下。2、治疗策略 检查患者及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危。医生应为患者制定具体的全面治疗方案，监测病人的血压和各种危险因素。（1）很高危与高
29、危病人 无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。（2）中危病人 如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。（3）低危病人 观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。3、改变生活方式（非药物治疗）：适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。（1）减轻体重尽量将体重指数控制在25。（2）减少钠盐摄人每人每日食盐量6 g。（3）补充钙和钾盐每人每日吃新鲜蔬菜400500g，喝牛奶500ml，可以补充钾1000mg和钙400mg。（4）减少脂肪摄人 膳食中脂肪量应控制在总
30、热量的25以下。（5）限制饮酒饮酒量每日不超过相当于50g乙醇的量。（6）增加运动可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行，一般每日适度运动，每次3060min。4、药物治疗（1）药物治疗原则 采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效；为了有效地防止靶器官损害，要求每天24h内血压稳定于目标范围内，最好使用l天1次给药而有持续24h作用的药物；为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用2种或多种降压药联合治疗，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。（2）常用降压药物归纳为6类 即利尿剂、阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张
31、素受体阻滞剂、阻滞剂。药物分类药物名称剂量用法（每日）利尿剂氢氧噻嗪12.5mg12次氯噻酮12.550mg1次螺内酯2040mg12次氨苯喋啶50mg12次阿定洛利510mg1次呋塞米2040mg12次吲达帕胺1.252.5mg1次受体阻滞剂普萘洛尔1020mg23次美托洛尔2550mg2次阿替洛尔50100mg1次倍他洛尔1020mg1次比索洛尔510mg1次卡维洛卡12.525mg12次拉贝洛尔100mg23次钙通道阻滞剂硝苯地平控释剂3060mg1次尼卡地平40mg2次尼群地平10mg2次非洛地平缓释剂510mg1次氨氯地平510mg1次拉西地平46mg1次乐卡地平1020mg1次维拉
32、帕米缓释剂240mg1次地尔硫卓缓释剂90180mg1次血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利12.550mg23次依那普利1020mg2次贝那普利1020mg1次赖诺普利1020mg1次雷米普利2.510mg1次福辛普利1020mg1次西拉普利2.55mg1次培哚普利48mg1次血管紧张素受体阻滞剂氯沙坦50100mg1次缬沙坦80160mg1次伊贝沙坦150300mg1次替米沙坦4080mg1次坎地沙坦816mg1次（3）降压药物的选择 降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药安全性保证下的降压能力。类别适应症强制性禁忌证可能禁忌证噻嗪类利尿剂充血性心力衰竭，老年高血压、单纯收缩期高血压痛
33、风妊娠血压袢利尿剂肾功能不全，充血性心力衰竭利尿剂（抗醛固酮药）充血性心力衰竭，心肌梗死后肾功能衰竭，高血钾阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠-度AVB，哮喘，慢性阻塞性肺病周围血管病，糖耐量降低钙拮抗剂（二氢吡啶）老年高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛快速心律失常钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速-度AVB充血性心力衰竭ACEI充血性心衰，心肌梗死后，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄ARB2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血钾双侧肾动脉狭窄阻滞
34、剂前列腺增生，高血脂体位性低血压充血性心衰（4）降压药的联合应用 现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：利尿剂和B阻滞剂；利尿剂和ACEI或ARB；钙拮抗剂（二氢吡啶）和阻滞剂；钙拮抗剂和ACEI或A：RB；钙拮抗剂和利尿剂；阻滞剂和B阻滞剂。5、特殊人群的降压治疗（1）脑血管病 可选择ARB、长效钙拮抗剂、ACEI、利尿剂等，注意从单种药物小剂量开始，再缓慢递增剂量或联合治疗。（2）冠心病 稳定性心绞痛时首选B阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征时选用阻滞剂和ACEI；心肌梗死后病人选用ACEI、阻滞剂和醛固酮拮抗剂。（3）心力衰竭 症状轻者用ACEI和阻滞剂，注意从小剂量开始；症状重
35、者可将ACEI、B阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。（4）慢性肾病 ACEI、ARB有利于防止肾病进展，但要注意在低血容量或病情晚期（肌酐清除率265mol/L，即3.0mg/d1）可能反而使肾功能恶化。血液透析患者仍需降压治疗。（5）糖尿病 要求将血压降至130/80 mmHg以下，常须联合用药。小剂量噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB和长效钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。 （6）老年人 老年界限为60岁。老年人降压治疗同样受益，应逐步降压。可选用利尿剂、长效钙拮抗剂、阻滞剂、ACEI等降压药。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否
36、同样得益，尚有待研究。6、顽固性高血压的治疗约10高血压患者，尽管使用了3种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，称为顽固性高血压或难治性高血压。对顽固性高血压的处理，首先要寻找原因，然后针对具体原因进行治疗。常见原因：（1）血压测量错误。（2）降压治疗方案不合理如在3种降压药的联合治疗方案中无利尿剂。（3）药物干扰降压作用非类固醇性抗炎药引起水钠潴留，增强对升压激素的血管收缩反应，能抵消除钙拮抗剂外的各种降压药的作用。拟交感胺类药物具有激动肾上腺素能活性作用，如抑制食欲的减肥药，长期使用可升高血压或干扰降压作用。三环类抗抑郁制剂阻止交感神经末梢摄取利血平等降压药；环孢素刺激内皮
37、素释放，增加肾血管阻力，减少水钠排泄；重组人红细胞生成素能直接作用于血管，升高周围血管阻力；口服避孕药和糖皮质激素也拮抗降压药的作用。 （4）容量超负荷饮食钠摄入过多抵消降压药作用。肥胖、糖尿病、肾脏损害时通常有容量超负荷。（5）胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因。可在降压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂，肥胖者应减轻体重。（6）继发性高血压应特别注意排除无低血钾症的原发性醛固酮增多症患者、有肾动脉狭窄的老年患者、阻塞性睡眠呼吸暂停、过多饮酒、重度吸烟等。糖尿病及其并发症【临床表现】1、一般症状常有“三多一少”的代谢紊乱症候群：即多尿、多饮、多食和体重减轻。l型糖尿病患者大
38、多起病快，病情重，症状明显且严重；2型糖尿病患者多数起病缓慢，病情相对较轻，临床症状不明显。患者可有乏力、皮肤瘙痒，尤其是外阴瘙痒、视力模糊等症状。相当一部分患者由于出现并发症和/或伴发症状而就诊。反应性低血糖也可为首发症状，另有部分患者在手术围产期或健康体检时发现高血糖。2、急性并发症的临床表现 （1）糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷见后。（2）感染糖尿病患者容易伴发各部位感染，如疖、痈、皮肤真菌感染、真菌性阴道炎、尿路感染、糖尿病合并肺结核等。3、慢性并发症的临床表现严格控制血糖达标是防止或延缓各种并发症的关键。（1）大血管病变患者的动脉粥样硬化发生率高，大、中动脉粥样硬化主要侵犯
39、主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。外周肢体动脉硬化常以下肢动脉病变为主，表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重供血不足可导致肢体坏疽。（2）微血管病变1）糖尿病肾病 糖尿病肾损害的发生发展可分为5期。I期：为糖尿病初期，肾体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球人球小动扩张，肾小球内压增加。期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率多数正常，或间歇性增高（如运动后）。期：早期肾病，出现微量白蛋白尿。期：临床肾病，尿白蛋白排出量300 mg/24h相当于尿蛋白总量0.5g/24h，肾小球滤过率下降，可伴有浮肿和高血压，肾
40、功能逐渐减退。V期：尿毒症。减少蛋白质摄入对各期肾病均有利，ACEI或ARB类药物既可起到降低血压的作用，也可减轻微量白蛋白尿。2）糖尿病性视网膜病变 I期：微血管瘤，出血。期：微血管瘤，出血并有硬性渗出。期：出现棉絮状软性渗出。以上I-3期为背景性视网膜病变。期：新生血管形成，玻璃体出血。V期：机化物增生。期：继发性视网膜脱离，失明。以上3期为增殖性视网膜病变（PDR）。当眼底出现PDR时，常伴有糖尿病肾病及神经病变。进入增殖期后，应改用胰岛素治疗，此外可用活血化淤的中药。（3）神经病变 以周围神经病变最常见，为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。先出现感觉异常，如麻木、针刺、灼热或踏棉感
41、、痛觉过敏，随后有肢体疼痛，夜间及寒冷季节加重。后期是运动神经受累，可有肌张力减弱，肌力减弱致肌萎缩和瘫痪。单一神经损害不常发生，主要累及脑神经。自主神经病变也较常见，影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官功能，并有相应的临床表现，如胃肠功能失调、直立性低血压、神经源性膀胱。（4）眼的其他病变 黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。 （5）糖尿病足WHO定义为下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏，是截肢致残的主要原因。强调注意预防，防止外伤、感染，积极治疗末梢神经病变。1、尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病可能。2、血浆
42、葡萄糖测定 是诊断糖尿病的主要指标。正常范围3.96.0 mmol/L（70108mg/d1）。糖尿病患者空腹及餐后血糖均升高。空腹血糖6.1 mmol/L。餐后两小时血糖7.8 mmoL/L时，应作糖耐量检查。3、葡萄糖耐量 口服葡萄糖耐量试验（13GTF）用于糖尿病的诊断。成人清晨口服75 g无水葡萄糖后，2 h后再测静脉血浆葡萄糖。儿童按每千克体重1.75g计算，总量75 g。4、糖化血红蛋白A1 HbA1c和糖化血浆白蛋白测定 检测HbA1c，反映取血前23个月的血糖平均水平，糖化血浆白蛋白反映取血前23周内血糖平均水平。两者都是糖尿病病情监测的指标，反映糖代谢紊乱的程度。5、血浆胰岛
43、素和C-肽测定用于评价胰岛功能，指导治疗，不做为诊断。【诊断与鉴别诊断】1、根据1997年ADA建议及1999年WHO报告诊断标准如下：糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1 mmol/L（200mg/d1）或空腹血浆葡萄糖水平7.0 mmol/L（126.mg/d1）或OGTF试验中，2hPG水平11.1 mmol/L（200mg/d1），上述情况需再测1次，予以证实，方可诊断。2、需要鉴别的有其他原因所致的尿糖阳性；药物影响导致的糖耐量减低或血糖升高；继发性糖尿病，如肢端肥大症、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤等。【治疗】 强调早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则。治疗目
44、标是纠正代谢紊乱、防止或延缓并发症的发生、延长生命、提高生活质量。糖尿病治疗有5个要点：饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。1、糖尿病健康教育给予患者及家属充分的宣传教育，使其了解有关糖尿病的知识，是取得良好治疗效果的基础和保证。2、饮食治疗首先根据理想体重和工作性质制定每天需要的总热量，然后按碳水化合物占总热量的5060、蛋白质含量不超过总热量的15、脂肪占总热量的30的比例来换算成各种食物的重量，再选择相应的食品制定食谱，并根据生活习惯、病情和药物治疗的需要进行合理安排。最后还应注意多与医生交流，保持随访，调整方案。3、体育锻炼适当锻炼可以减轻体重，提高胰岛素敏感性，改善糖脂代谢紊乱。4、自我监测血糖包括定期复查血糖，每3个月复查HbA1C，每年12次全面复查，尽早了解有无并发症出现，给予相应治疗，达到长期良好的病情控制。5、口服药物治疗（1）促进胰岛素分泌剂1）磺脲类 常用的有格列本脲、格列毗嗪、格列齐特、格列扬脲、格列喹酮、格列美脲等。 2）非磺脲类常用的有苯甲酸衍生物瑞格列奈、D-苯丙氨酸衍生物那格列奈。（2）双胍类通过
