1、硬膜、蛛网膜、软膜解剖结构及脑脊液循环机制硬膜、蛛网膜、软膜解剖结构及脑脊液循环机制 硬膜：为一层坚韧纤维膜，由硬膜：为一层坚韧纤维膜，由2 2层合在一起构层合在一起构成，在颅内硬膜与颅骨内面紧密相贴。包在脊成，在颅内硬膜与颅骨内面紧密相贴。包在脊髓外面的叫硬脊膜，通过枕骨大孔与硬脑膜相髓外面的叫硬脊膜，通过枕骨大孔与硬脑膜相连。连。蛛网膜：为蛛网膜：为1 1层很薄的半透明膜，位于硬膜深层很薄的半透明膜，位于硬膜深面，蛛网膜与深面的软膜之间有许多小梁呈蛛面，蛛网膜与深面的软膜之间有许多小梁呈蛛网状，为蛛网膜下隙，腔内充满脑脊液，此腔网状，为蛛网膜下隙，腔内充满脑脊液，此腔贯通脑和脊髓。在上矢状
2、窦两旁蛛网膜形成许贯通脑和脊髓。在上矢状窦两旁蛛网膜形成许多突起突人到窦内，称蛛网膜颗粒，是脑脊液多突起突人到窦内，称蛛网膜颗粒，是脑脊液回流到静脉窦的最后通路。回流到静脉窦的最后通路。软膜：紧贴在脑和脊髓表面的薄膊。软膜：紧贴在脑和脊髓表面的薄膊。脑脊液循环：流动于脑室、中央管及蛛网膜下脑脊液循环：流动于脑室、中央管及蛛网膜下隙内的无色透明液体为脑脊液。隙内的无色透明液体为脑脊液。脑外科常见引流管脑外科常见引流管 脑室引流管脑室引流管 蛛网膜下隙持续引流管蛛网膜下隙持续引流管 瘤腔引流管瘤腔引流管 硬膜外引流管硬膜外引流管 硬膜下引流管硬膜下引流管 脑室引流：是颅脑术后常用的治疗措施脑室引流
3、：是颅脑术后常用的治疗措施之一，它不仅能迅速降低颅内压，排除之一，它不仅能迅速降低颅内压，排除脑室内积血，还可减少伤口脑脊液漏等。脑室内积血，还可减少伤口脑脊液漏等。此外还可以用于治疗重症脑室出血、外此外还可以用于治疗重症脑室出血、外伤性脑室内出血、高血压脑出血等。脑伤性脑室内出血、高血压脑出血等。脑室引流是经颅骨钻孔穿刺侧脑室，放置室引流是经颅骨钻孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液引流至体外。引流管将脑脊液引流至体外。脑室引流管主要目的：脑室引流管主要目的：抢救因脑脊液循环受阻所致的颅内高压抢救因脑脊液循环受阻所致的颅内高压应急状态应急状态 进行脑室系统检查，以明确诊断和方位进行脑室系统检查，
4、以明确诊断和方位 脑室内手术后安放引流管，引流血性脑脑室内手术后安放引流管，引流血性脑脊液，减少脑膜刺激症状及蛛网膜粘连，脊液，减少脑膜刺激症状及蛛网膜粘连，术后早期还可以起到控制颅内压的作用术后早期还可以起到控制颅内压的作用 颅内感染的患者经脑室注药冲洗，消除颅内感染的患者经脑室注药冲洗，消除颅内感染等颅内感染等 颅内肿瘤合并颅内高压症状患者，术前颅内肿瘤合并颅内高压症状患者，术前可行脑室引流术，以降低颅内压防止可行脑室引流术，以降低颅内压防止开颅术中颅压骤然降低，而引发脑疝开颅术中颅压骤然降低，而引发脑疝脑室引流管留置的护理脑室引流管留置的护理 严格无菌操作，防止感染严格无菌操作，防止感染
5、 引流袋高度的调节引流袋高度的调节 调节引流速度，控制脑脊液引流量调节引流速度，控制脑脊液引流量 保持引流管的通畅保持引流管的通畅 观察引流物性状观察引流物性状一、严格无菌操作，防止感染一、严格无菌操作，防止感染 每日定时倾倒引流液准确记录每日定时倾倒引流液准确记录引流量。在倾倒引流液前后要对引流量。在倾倒引流液前后要对引流袋口进行严格消毒。更换引引流袋口进行严格消毒。更换引流袋及倾倒引流液时应夹闭引流流袋及倾倒引流液时应夹闭引流管以免管内脑脊液逆流回脑室，管以免管内脑脊液逆流回脑室，禁止在引流管上穿刺以免造成污禁止在引流管上穿刺以免造成污染。染。二、引流袋高度二、引流袋高度 引流袋位置很重要
6、，过高可引起排引流袋位置很重要，过高可引起排流不畅，起不到降低颅压的作用。流不畅，起不到降低颅压的作用。过低可使引流过畅，造成颅内压过过低可使引流过畅，造成颅内压过低，易引起脑室内出血等。引流管低，易引起脑室内出血等。引流管的开口需高出侧脑室平面的开口需高出侧脑室平面(即外耳即外耳道水平道水平)10)1015 cm15 cm，以维持正常的，以维持正常的颅内压。侧卧位时以正中矢状面为颅内压。侧卧位时以正中矢状面为基线，高出基线，高出1515一一18 cm18 cm。三、调节引流速度，控制脑脊液引三、调节引流速度，控制脑脊液引流量流量 脑室引流早期要特别注意引流速度，切脑室引流早期要特别注意引流速
7、度，切忌引流过快过多，若患者出现低颅压性忌引流过快过多，若患者出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，应抬高引流管位置头痛、恶心、呕吐，应抬高引流管位置或暂时夹闭引流管以控制引流量。脑脊或暂时夹闭引流管以控制引流量。脑脊液由脑室系统内脉络丛分泌，每天产生液由脑室系统内脉络丛分泌，每天产生0 0500ml500ml脑脊液，因此引流量不应超过脑脊液，因此引流量不应超过500ml/500ml/天。天。四、观察引流物性状四、观察引流物性状 正常脑脊液无色透明、无沉淀。术后正常脑脊液无色透明、无沉淀。术后1 12d2d脑脊液可略带血性，以后转为淡血性。脑脊液可略带血性，以后转为淡血性。如术后脑脊液中有大量鲜血，或
8、术后血性如术后脑脊液中有大量鲜血，或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深，并出现血压波动，脑脊液的颜色逐渐加深，并出现血压波动，则提示有脑室出血，出血量过多时应急诊则提示有脑室出血，出血量过多时应急诊手术止血。脑室引流不宜过久，一般不宜手术止血。脑室引流不宜过久，一般不宜超过超过5 57d7d，过久易引起颅内感染，发生，过久易引起颅内感染，发生脑室炎。在发现脑脊液混浊，呈毛玻璃状脑室炎。在发现脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，并且临床出现高热、呕吐、或有絮状物，并且临床出现高热、呕吐、抽搐等症状时，应马上将脑脊液送检抽搐等症状时，应马上将脑脊液送检。五、保持引流管的通畅五、保持引流管的通畅 引流管不可
9、受压、扭曲、打折。术后引流管不可受压、扭曲、打折。术后患者头部活动范围应适当限制，在给患者头部活动范围应适当限制，在给患者翻身、治疗及护理操作时，动作患者翻身、治疗及护理操作时，动作要轻柔缓慢，夹闭并妥善固定好引流要轻柔缓慢，夹闭并妥善固定好引流管，避免牵拉引流管，防止引流管脱管，避免牵拉引流管，防止引流管脱落及气体进入。如发现无脑脊液引流落及气体进入。如发现无脑脊液引流出时应查明原因出时应查明原因 。六、防止气颅六、防止气颅 如引流过多过快，可造成颅压低。空气如引流过多过快，可造成颅压低。空气易从伤口及引流管吸入。如引流管有小易从伤口及引流管吸入。如引流管有小气泡回吸现象，说明引流过快过多或
10、者气泡回吸现象，说明引流过快过多或者补液不足导致相对颅内低压，此时要立补液不足导致相对颅内低压，此时要立即夹闭引流管或抬高引流袋，补充适当即夹闭引流管或抬高引流袋，补充适当的平衡液，使颅内压恢复。的平衡液，使颅内压恢复。七、拔管时注意事项七、拔管时注意事项 一般术后一般术后3 34 d4 d，脑水肿期将过，颅内，脑水肿期将过，颅内压已逐渐降低，应及早拔除引流管，最压已逐渐降低，应及早拔除引流管，最长不超过长不超过7 d7 d。拔管前。拔管前1 d1 d，可试行夹闭，可试行夹闭引流管，以便了解脑脊液循环是否通畅，引流管，以便了解脑脊液循环是否通畅，颅内压是否升高。拔管后观察患者生命颅内压是否升高
11、。拔管后观察患者生命体征、意识状态的变化，如出现头痛、体征、意识状态的变化，如出现头痛、呕吐等颅内压高症状，应及时通知医生，呕吐等颅内压高症状，应及时通知医生，打开引流管。而拔除后应检查引流管末打开引流管。而拔除后应检查引流管末端有无折断，切口处有无脑脊液漏。端有无折断，切口处有无脑脊液漏。蛛网膜下隙持续引流目的蛛网膜下隙持续引流目的 治疗颅内感染治疗颅内感染 可行颅内压监测，有效控制颅内压可行颅内压监测，有效控制颅内压 治疗脑脊液漏治疗脑脊液漏腰穿置管方法腰穿置管方法 患者取侧卧位头和双下肢屈曲，患者取侧卧位头和双下肢屈曲，在腰在腰1 1或腰或腰4-54-5椎体间，用硬脊膜椎体间，用硬脊膜外
12、穿刺针行穿刺术，见脑脊液出外穿刺针行穿刺术，见脑脊液出后，将直径后，将直径1 mm1 mm的韧硅胶管放入的韧硅胶管放入腰椎管蛛网膜下隙内，观察管内腰椎管蛛网膜下隙内，观察管内脑脊液呈流通状态后，在穿刺局脑脊液呈流通状态后，在穿刺局部缝硅胶管予以固定，以防脱出，部缝硅胶管予以固定，以防脱出，将该管外接于引流袋即可将该管外接于引流袋即可 。腰穿置管的术前护理腰穿置管的术前护理 心理护理：向患者及其家属说明治心理护理：向患者及其家属说明治疗目的及重要性消除恐惧心理，疗目的及重要性消除恐惧心理，以取得术中的密切配合，保证手术以取得术中的密切配合，保证手术顺利进行，同时也应说明可能出现顺利进行，同时也应
13、说明可能出现的并发症，并让家属签字。的并发症，并让家属签字。术前用药：术前术前用药：术前3030分钟快速滴注分钟快速滴注2020甘露醇甘露醇250250毫升，以降低颅内压，毫升，以降低颅内压，预防术中脑疝的发生。预防术中脑疝的发生。腰穿置管的术后护理腰穿置管的术后护理 严密观察病情变化严密观察病情变化 预防感染预防感染 严格控制流速严格控制流速 及时拔管及时拔管一、严密观察病情变化一、严密观察病情变化 在引流过程中，严密观察患者意在引流过程中，严密观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，正确区识、瞳孔、生命体征变化，正确区分颅内高压与颅内低压性头痛。颅分颅内高压与颅内低压性头痛。颅内低压综合征头痛的
14、特点是：在抬内低压综合征头痛的特点是：在抬高床头坐立时，头痛加重，平卧后高床头坐立时，头痛加重，平卧后头痛减轻。给予放低床头及停止、头痛减轻。给予放低床头及停止、减慢引流速度的处理后，头痛得到减慢引流速度的处理后，头痛得到缓解。缓解。二、预防感染二、预防感染 病室用紫线消毒病室用紫线消毒2 2次，减少探视和人员流动次，减少探视和人员流动 置管部位的敷料保持清洁干燥随时观察置置管部位的敷料保持清洁干燥随时观察置管部位皮肤是否有发红肿胀等异常现象管部位皮肤是否有发红肿胀等异常现象 对暴露在皮肤外端的引流装置用对暴露在皮肤外端的引流装置用7575的乙醇的乙醇消毒消毒3 3遍遍 搬动患者时，先夹闭开关
15、再搬动，防止引流搬动患者时，先夹闭开关再搬动，防止引流液逆流液逆流 严格遵照无菌操作原则：在更换引流袋、监严格遵照无菌操作原则：在更换引流袋、监测颅内压、椎管内测颅内压、椎管内 注射药物等，按照无菌注射药物等，按照无菌原则进行原则进行 可定时留取少量引流液标本做脑脊液检查，可定时留取少量引流液标本做脑脊液检查，检查脑脊液糖、蛋白、细胞计数，或送细菌检查脑脊液糖、蛋白、细胞计数，或送细菌培养，以便及时发现并治疗颅内感染培养，以便及时发现并治疗颅内感染 蛛网膜下隙持续外引流的并发症主要有脑膜蛛网膜下隙持续外引流的并发症主要有脑膜炎及过量引流引起低颅压。炎及过量引流引起低颅压。三、严格控制引流速度三
16、、严格控制引流速度 腰穿持续引流的引流管很细，每分钟的引流腰穿持续引流的引流管很细，每分钟的引流量较少，为保持引流畅通，引流袋应置于床下，量较少，为保持引流畅通，引流袋应置于床下，低于脑脊髓平面。引流袋低于创口低于脑脊髓平面。引流袋低于创口151520 20 厘厘米。若引流速度不加以调控，引流脑脊液过多，米。若引流速度不加以调控，引流脑脊液过多，除可造成颅内低压外，还可出现气颅等并发除可造成颅内低压外，还可出现气颅等并发症这是由于虹吸作用使空气自漏口或引流管症这是由于虹吸作用使空气自漏口或引流管进入而产生张力性气颅。因此应根据不同病因进入而产生张力性气颅。因此应根据不同病因严格控制流速严格控制
17、流速1010滴滴/min/min，一般以，一般以2 25 5滴滴/min/min为宜。腰穿持续引流过程中要保持匀速外滴，为宜。腰穿持续引流过程中要保持匀速外滴，切忌阵发性快滴或因管道系统欠通畅而不滴。切忌阵发性快滴或因管道系统欠通畅而不滴。四、及时拔管四、及时拔管 在蛛网膜下隙持续外引流中随着脑脊液色在蛛网膜下隙持续外引流中随着脑脊液色泽的清亮，蛋白含量的下降，细胞计数的减泽的清亮，蛋白含量的下降，细胞计数的减少脑脊液漏停止，应及时拔除引流管。否少脑脊液漏停止，应及时拔除引流管。否则，尽管每天行局部的消毒和更换敷料，仍则，尽管每天行局部的消毒和更换敷料，仍有可能诱发或加重感染。拔管前先试行夹管
18、有可能诱发或加重感染。拔管前先试行夹管242448 h48 h，观察意识、瞳孔、生命体征的变，观察意识、瞳孔、生命体征的变化，如无异常，则可拔除引流管。拔管后除化，如无异常，则可拔除引流管。拔管后除仍注意意识、生命体征的观察外，还注意置仍注意意识、生命体征的观察外，还注意置管处有无脑脊液漏。拔管后置管部位有脑脊管处有无脑脊液漏。拔管后置管部位有脑脊液溢出，给予缝合液溢出，给予缝合1 1针加压包扎，严格卧床。针加压包扎，严格卧床。瘤腔引流管瘤腔引流管 开颅颅内肿瘤切除术，随着颅内肿瘤的切除，开颅颅内肿瘤切除术，随着颅内肿瘤的切除，瘤周组织会形成腔隙，称为瘤腔。将内径瘤周组织会形成腔隙，称为瘤腔。
19、将内径3 mm3 mm的引流管置于瘤腔最低点，保证引流通畅。可的引流管置于瘤腔最低点，保证引流通畅。可引流出血性引流液，减轻脑膜刺激征。同时可引流出血性引流液，减轻脑膜刺激征。同时可防止瘤腔内出血压迫脑组织。要注意观察引流防止瘤腔内出血压迫脑组织。要注意观察引流液的性质一种可为血性引流液，另外一种可液的性质一种可为血性引流液，另外一种可引流出血性脑脊液，此时就要注意引流速度、引流出血性脑脊液，此时就要注意引流速度、引流量，防止低颅压的发生，护理上也要以维引流量，防止低颅压的发生，护理上也要以维持正常颅内压为原则。术后持正常颅内压为原则。术后48 h48 h内拔管。内拔管。硬膜外引流管硬膜外引流
20、管 硬膜外引流管：为预防开颅术后发生硬膜外硬膜外引流管：为预防开颅术后发生硬膜外血肿，常规置入内径为血肿，常规置入内径为2mmmm的引流管于硬膜外，的引流管于硬膜外，与颅骨内板相贴，外接引流袋或负压引流器。与颅骨内板相贴，外接引流袋或负压引流器。当引流量当引流量50mlml，术后，术后1-2天可拔除引流管。天可拔除引流管。当引流液性质为血性脑脊液时，不可外接负压当引流液性质为血性脑脊液时，不可外接负压引流器，应接引流袋。否则会导致脑脊液引流引流器，应接引流袋。否则会导致脑脊液引流过度，速度过快，患者会产生低颅压，严重者过度，速度过快，患者会产生低颅压，严重者会产生脑疝。此时护理方面应等同于脑室
21、引流会产生脑疝。此时护理方面应等同于脑室引流管护理。管护理。硬膜下引流管：硬膜下引流管：硬膜下血肿一但出现颅内压增高征状，硬膜下血肿一但出现颅内压增高征状，即应行手术治疗。一般包括钻孔冲洗引即应行手术治疗。一般包括钻孔冲洗引流和开颅包膜切除及血肿清除。术后为流和开颅包膜切除及血肿清除。术后为促进脑组织膨起，尽快使硬膜下血肿腔促进脑组织膨起，尽快使硬膜下血肿腔闭合，取头低足高位闭合，取头低足高位2-3天，患侧卧位，天，患侧卧位，引流袋的位置应低于头部引流袋的位置应低于头部10-40cm。但。但注意引流速度不宜过快，一般注意引流速度不宜过快，一般2-3天拔天拔管管。脑室脑室-腹腔分流管腹腔分流管
22、脑积水是由于各种炎症、外伤、粘连或脑积水是由于各种炎症、外伤、粘连或脑脊液循环受阻而导致脑脊液在颅内大脑脊液循环受阻而导致脑脊液在颅内大量积聚。脑室分流术是另建脑脊液循环量积聚。脑室分流术是另建脑脊液循环通路，对脑脊液进行分流改道，将超过通路，对脑脊液进行分流改道，将超过正常脑室量的脑脊液经引流至腹腔等体正常脑室量的脑脊液经引流至腹腔等体腔内，以降低颅内压是防止脑萎缩的一腔内，以降低颅内压是防止脑萎缩的一种重要方法。种重要方法。脑室脑室-腹腔分流管护理腹腔分流管护理 由于病人终生带管，教会病人挤压引流管由于病人终生带管，教会病人挤压引流管按压阀门的方法，即缓慢压下阀门后迅速按压阀门的方法，即缓
23、慢压下阀门后迅速放开，以保持分流管通畅放开，以保持分流管通畅.注意保持心情舒注意保持心情舒畅，保护伤口及避免分流管区受压和过度畅，保护伤口及避免分流管区受压和过度扭动，以免拉断拉脱分流管，半年内不能扭动，以免拉断拉脱分流管，半年内不能做过重的体力劳动和运动。出院后交待病做过重的体力劳动和运动。出院后交待病人如出现头痛、呕吐等颅内压增高表现，人如出现头痛、呕吐等颅内压增高表现，即按压阀门促进脑脊液分流，如按此处理即按压阀门促进脑脊液分流，如按此处理后症状未缓解应及时来院就诊。后症状未缓解应及时来院就诊。小结小结 1.护理人员应熟悉硬膜外、硬膜下、护理人员应熟悉硬膜外、硬膜下、蛛网膜下隙的解剖结构
24、，各腔隙引蛛网膜下隙的解剖结构，各腔隙引流液性质和各引流管放置的位置。流液性质和各引流管放置的位置。2.引流液性质和引流量的正确判断。引流液性质和引流量的正确判断。护士应学会整体护理引流管，懂得护士应学会整体护理引流管，懂得结合引流液性质、引流量来判断病结合引流液性质、引流量来判断病情变化。情变化。3.留置引流管原则为保持正常颅内压。留置引流管原则为保持正常颅内压。留置引流管原则为保持正常颅内压留置引流管原则为保持正常颅内压(成人成人颅内压力颅内压力0.7-2.0kpa,0.7-2.0kpa,儿童儿童0.5-1.0kPa)0.5-1.0kPa)。根据此原则来选择引流装置如负压引流根据此原则来选择引流装置如负压引流器或引流袋；调整引流管高度；控制引器或引流袋；调整引流管高度；控制引流量。流量。4.结合病情变化、临床表现进行引流管结合病情变化、临床表现进行引流管护理。患者术后诉头痛，要学会鉴别原护理。患者术后诉头痛，要学会鉴别原因。是术后伤口疼痛还是低颅压或高颅因。是术后伤口疼痛还是低颅压或高颅压性头痛。此外应结合患者是否有恶心、压性头痛。此外应结合患者是否有恶心、恶吐、意识变化进行判断。恶吐、意识变化进行判断。谢谢聆听谢谢聆听！
