1、神经阻滞的概念 1 直接在末梢的神经干、丛，脑脊神经根、交感神经节等神经组织内或附近注射药物或给予物理刺激而阻断神经功能传导称为神经阻滞。化学性神经阻滞疗法主要采用局部麻醉药物阻断神经传导功能，可用于手术中镇痛，而更多的是用于疼痛治疗。2注射治疗 注射治疗作为一种病灶注射治疗技术，随着X光、超声波介入引导技术的广泛应用，许多过去难以穿刺给药的部位，现在都可以安全地注射给药了。3注射治疗 根据疼痛的炎症病灶的不同特点，配制有效的药液 通过注射方案及穿刺注射技巧，进行病灶注射 局部高浓度药液消除炎症病灶，疼痛也随着消失。药物直达局部的病变，少量的药物就可以在病灶区域形成局部高浓度，体现了集中优势药
2、力，使临床治疗发挥应有的最佳效应。注射少量的药物又能避免药物的全身副作用。4注射治疗 在最短的时间内 用最快的速度 将最合理的药物 准确地送到最需要的病变部位 达到最满意的治疗效果。操作简便易学。5注射和神经阻滞疗法的特点 镇痛效果确实可靠 对疾病的诊断具有重要意义 治疗范围及时效可选择性 强副作用小 6注射和神经阻滞疗法的机理 阻断痛觉的神经传导通路 调理引起疼痛的局部环境 改善血液循环 消除炎症 疗效和操作技巧关系密切 7神经阻滞疗法的适应症 神经阻滞疗法的适应症非常广泛。人身各部位各种性质的各种急慢性疼痛.许多非疼痛性症状与疾病,面神经麻痹、面肌痉挛;视网膜血管闭塞症、高血压、甲亢,月经
3、失调等。8选择适应症 注意病程的发展变化，不能对所有的患者一概使用。如，对早期三叉神经痛患者，可先试用药物治疗，当药物治疗效果不佳时，或因药物出现副作用不能继续使用时，就应选择神经阻滞疗法。9神经阻滞疗法的禁忌症 不合作者，包括精神失常者。穿刺部位皮肤和深层组织有感染病灶。出血倾向或正在进行抗凝治疗者。局麻药过敏者。低容量血症者，不宜施行椎管、腹腔神经节及椎旁交感神经节阻滞。10注意事项 对原因不明的疼痛，务必在明确病因诊断后，(如肿瘤等)，再用神经阻滞，以免延误病情。特殊情况，在诊断性检查中给予神经阻滞，以减轻患者的痛苦。切忌“以痛为因、头痛治头、脚痛治脚，”甚至“哪痛打哪”(痛点注射)。对
4、于患有严重的器质性心脏病，全身情况很差、高龄患者应慎用。对于患有严重高血压、糖尿病，活动性溃疡、妊娠初期等情况者进行神经阻滞时，应慎用激素。11个体化原则。阻滞或注射治疗前，仔细分析病情，确认具体病灶部位 有针对性地为其制定注射治疗方案。并且在治疗过程中不断给与评估和验证。当初次或开始的两次注射治疗效果不佳时，应及时再次诊断和调整治疗方案。如果将注射治疗方案形式化，用固定的方案去治疗每一位患者，会影响疗效。12神经阻滞的操作原则 操作中应取得患者的合作 摆放患者于理想的体位 反复确认“压痛点”的重要性 严格执行无茵操作13局部麻醉药 普鲁卡因 丁卡因 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 14神经阻滞
5、的并发症及处理 1、出血、血肿；2、邻近邻近器官损伤如气胸、血气 胸、神经损伤极其神经炎；3、局麻药中毒：4、神经炎；5、过敏反应；6、感染；7、空气栓塞；8、穿刺针、导管破损、折断、残留；15疼痛疾病是常见多发病每个人一生中都有机会因疼痛就医 每个家庭都有疼痛患者 镇痛用药在医院门诊的用药量和药费于抗生素之后，列在第二位。降低劳动能力和减少出勤日，在美国占第一位。16按疼痛的程度分为 轻度疼痛（一般疼痛）中度疼痛（顽固性疼痛）重度疼痛（难治性疼痛）17轻度疼痛 短期口服药物治愈，多在内科治疗 在短期内不复发 属功能性改变 若治疗不及时，神经发生可朔性改变，发展成顽固性疼痛性疼痛。例如带状疱疹
6、后神经痛。18中度疼痛 口服药物仅临时缓解，需要疼痛科治疗 停药即复发 有局部病灶或局部致病因素 治疗的主要方法为病灶区注射、神经阻滞或神经毁损 治疗无效者应视为难治性疼痛 19重度疼痛 应用各种非手术治疗无效，需功能神经外科治疗 长时间严重影响患者的生活质量 少数自杀 需手术治疗或中枢性神经毁损治疗 例如某些严重的癌痛、神经痛、中枢性疼痛20疼痛治疗的多种方法 药物治疗：全身用药 治疗轻度疼痛（一般疼痛）注射或神经阻滞：局部用药或周围神经毁损 治疗中度疼痛（顽固性疼痛）功能神经外科微创治疗：毁损疼痛的神经核或通道 治疗重度疼痛（难治性疼痛）21颈原性头痛的发病机制 头面部表面和深层结构都是由
7、三叉神经及第1-3颈神经分布支配 大多数头痛(偏头痛除外)都可能与颈椎的病理变化有关。神经解剖学发现上部颈神经和三叉神经核团之间有联系22颈原性头痛的定义 在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限，多有头、颈部损伤史。23颈原性头痛的诊断标准 Sjaastad 等认为颈原性头痛的诊断必须具有以下三个特征：.由头颈运动或姿势激发的单侧头痛；.按压颈部引起头痛；.单侧头痛放射到颈部和同侧肩部或上肢.其他特征可有可无，如枕大神经阻滞后疼痛增加。其他作者对颈原性头痛有不同的定义24颈原性头痛的一般性治
8、疗 对于病程较短，疼痛较轻的患者 采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗 同时口服非甾体抗炎药 对按摩要慎重，许多病人经按摩后病情加重，有的还发生严重损伤。25颈原性头痛的注射疗法 在相应的病灶区注射消炎镇痛药物，既有诊断作用，又起到治疗作用。无论是急性发作期还是慢性期，注射治疗都是缓解疼痛的有效手段。对神经阻滞试验阳性者均适用。26 颈椎旁病灶注射 在第2颈横突穿刺注射消炎镇痛药物，有良好治疗效果。药液在横突间沟扩散可流到第1、3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复。由于药液直接注入病灶区域，疗效较好。由于第2颈横突的体标标志在较肥胖者不易触及，可在X光引导下穿刺治疗。27颈椎关
9、节突关节注射 取患侧朝上的侧卧位，以患侧压痛点结合透视下看到的关节定位，即选择穿刺点。用25G 5ml长的穿刺针经穿刺点对着关节面刺人，触及上关节突上缘，然后，朝着前、上方向刺入关节腔内，注射造影剂0.5 ml确认无误后，注人0.25%0.5利多卡因ml，内含小量糖皮质激素 对颈椎间关节源性头痛的患者较好。28寰枢椎间关节注射 病人取俯卧位，X线从后部射入。用25G 4cm穿刺针向关节腔穿刺。穿刺针到达关节后面，从此点向前向内移动穿刺针直到进入关节腔内小范围内移动穿刺针可避免反复的试穿刺。刺人关节腔内后，从侧位方向透视观看，可见穿刺针尖已位于关节腔内。关节腔造影证实后注入阻滞药液1ml 寰枢关
10、节注射主要用于治疗寰枢椎间关节原性头痛。29寰枕关节注射 寰枕椎间关节阻滞的操作规程在文献中也较少,同样是因为存在刺破椎动脉和颈内动脉的危险 应在X线透视下施行 寰枕椎间关节阻滞有侧方和后方两种穿刺法 寰枕关节注射用于治疗寰枕关节原性头痛 30颈部硬膜外腔注射 经注射治疗效果不佳者，多系病变位于椎管内，以椎间盘突出引起的椎间盘源性神经根炎多见，椎旁注射的药液无法到达病变部位。可选用颈部硬膜外腔注药法。对于单侧疼痛者，可在第2、3颈椎棘突间隙穿刺，将针口斜面转向患侧置管，可在第5、6颈椎棘突间隙穿刺，向头侧置管注药治疗。患者应住院治疗硬膜外腔置入的导管要妥善固定，防止感染。31颈神经毁损治疗及手
11、术治疗 经各种非手术治亦无效者，多有椎管内骨性异常改变卡压神经根，应考虑骨外科手术活疗。对有手术禁忌症，或手术危险性较大的患者，经患者同意，可采用颈神经后内侧支破坏性阻滞，治疗应在光透视引导下进行。还可采用射频热凝术毁损颈神经后内侧支。32颈神经后内侧支射频热凝术 是一种神经破活性阻滞疗法。在X线透视下穿刺针芯，置人电极即可进行射频热凝治疗。Bogduk提出针宜自上斜向下穿刺，使电极与关节处于正切位，而与神经平行，温度宜选择90，连续加热时间为60秒。此法操作简单，创伤小，但远期效果差，治愈率约40。有人提出有加速退化或发生骨赘之嫌。只用于诊断明确，神经阻滞试验阳性者又经过保守治疗、关节内注射
12、疗法无效的患者。33椎间盘突出症 多数情况：首选非手术治疗 1、椎间盘退行性变引起椎间盘突出 2、椎间盘突出继发非菌性和免疫性神 经根炎 3、继发椎管内水肿并压迫神经根 少数情况：首选手术治疗 椎间盘突出压迫神经根引起神经根损伤34腰椎间盘突出与突出症 腰椎间盘突出:影像学有突出,无症状、体征。1.生理性突出：椎间盘周围无炎症，形态随体 位变化，弹性尚好。2.病理性突出：椎间盘慢性退变，周围有轻 微炎症，时间长可钙化，形态随体位不变化，弹性不好。腰椎间盘突出症:影像学有突出,有症状、体征。椎间盘退变严重，周围炎症较重，形态随体位不变化，弹性差。35注 射 治 疗椎间盘突出症 1、硬膜外腔注射（
13、包括骶管）2、腰椎旁注射（包括椎间孔）3、硬膜外腔侧隐窝注射 36硬膜外腔注药治疗椎间盘突出症 硬膜外腔单次给药 硬膜外腔置管连续给药 硬膜外腔（PECA)37硬膜外腔注药的三种方法 1、后正中穿刺注射法：易穿刺、药液不易到病变区、并发症多、疗效差、可置管长期给药,骶管给药的疗效较差 2、椎旁穿刺椎间孔注射法：易穿刺、药液易到病变区、并发症少、疗效好、不易置管长期给药 3、侧隐窝穿刺注射法：不易穿刺、药液易到病变区、并发症多、疗效好、不易置管长期给药38顽固性疼痛神经阻滞治疗 药物治疗无效的剧烈癌症疼痛 带状疱疹后遗神经痛 三叉神经痛 严重心绞痛 血栓闭塞性脉管炎 交感神经持续性疼痛39难治性
14、癌痛 用“三阶梯药物方案”治疗无效的癌痛 约占癌痛患者的10-20%骨转移性癌症疼痛属于难治性癌痛 现在需要神经破坏性治疗的病例己减少 40骨转移性癌症疼痛 导致的神经病性疼痛(neuropathic pain)是由周围神经系统(PNS)或中枢神经系统(CNS)的功能障碍或损伤所致，它亦与交感神经系统的过度活动有关。神经压迫性疼痛在肿瘤患者中很常见。它发生于神经丛病变的早期，是椎骨转移性病变的结果。41神经病性疼痛 神经病性疼痛几乎都伴有感觉的改变。神经病性痛的定义，即感觉异常或缺失的部位发生的疼痛。是神经功能障碍或病理改变(IASP，l986)，这个定义重点放在功能障碍而不是损伤，意味着交感
15、神经持续性疼痛是一种神经病性疼痛。42神经压迫性痛 按神经皮区分布的，可能还有其它一些神经症状和体征，但这些改变是功能性的、可逆的。神经压迫性痛对阿片类药物不敏感性 在神经破坏性阻滞的同时，可用糖皮质激素作为辅助镇痛药物。43交感神经持续性痛 交感神经持续性痛是组织损伤或交感神经损伤的后遗症状.在下肢更常见.典型的交感神经持续性痛可伴有主动脉旁淋巴结肿大 经常与颈部或直肠肿瘤有关.寒冷可加重疼痛.患者可能有肌肉疲劳和无力的病史.在疾病晚期，常可看到一条冰凉、疼痛的下肢，伴有交感神经过度活动的其它现象.44交感神经持续性痛 怀疑为交感神经持续性痛，应以局麻药进行交感神经阻滞，这不仅能明确诊断，而
16、且能缓解症状，使局麻药的维持时间更长久。如果症状重新出现，在X线监视下进行腰交感神经切断术是一种安全且副作用较小的治疗方法。45神经根破坏性阻滞 使用乙醇和酚制剂 疼痛的部位有肿瘤侵蚀时，使用阿霉素、丝裂霉素溶液可以同时毁损神经和肿瘤。注射药物的部位主要在颈、胸、腰椎的椎间孔附近。多在X光透视引导下穿刺并造影，可经椎间孔进人硬膜外腔，有时一个点注药，可同时阻滞同侧3一5个神经根。46腰椎旁神经根毁损 在光引导下腰椎旁垂直穿刺将造影剂注射到椎间孔附近，造影剂可在硬膜外腔扩散并显影。药液作用于神经根，还可经椎间孔直接进入硬膜外腔。47穿剌点定位 确认椎间盘突出的同一棘突间隙，如腰45椎间盘突出时先
17、找到腰45棘突间隙，画出标记，然后找出上一个棘突间隙，在两棘突间隙连线的上中1/3交界处，向患侧（即腰及下肢疼痛侧）旁开22.5厘米，即为穿刺点。旁开的距离有个体差异，笔者测定并经光验证，男性平均为2.22厘米，女性平均为2.07厘米。48进针方法 取侧卧位，患侧在上，在穿刺点略向内斜1015度进针，约4厘米时触及关节突，退针至皮下，将针向外斜1015度，垂直进针约56厘米，针尖可触及椎体后缘，将针后退，针尖斜面转向内侧（正对椎间孔），回吸无血液、空气或脑脊液流出，注入选影剂观察针尖所处位置，然后可注入试验量局麻药，如无药液注入蛛网膜下腔征象可注入进行神经毁损治疗。49椎旁斜入法穿刺 在棘突旁
18、开35厘米处进针，穿刺针向内斜，虽然同样可阻滞神经根。但刺中神经根、动脉、静脉的机会明显增加，初学者不宜采用。进针的角度向内侧倾斜较大时，针尖容易进入椎间孔甚至刺入蛛网膜下腔，应预注意。使用这种椎旁斜入法穿刺的医生己逐渐减少。此法多在X光引导下使用。50病例举例 安晓东，男，55岁，右侧肺癌右侧全肺切除 术后一周开始持续右胸痛三个月 神经阻滞和口服药物治疗仅短时缓解 CT、EMR、ECT检查无肿瘤复发 诊断为右侧胸神经病理性疼痛 情绪极度低落，有自杀倾向 2002年3月26日行胸椎旁神经毁损治疗 治疗后疼痛减轻，13日后疼痛消失，至今无痛51硬膜外腔侧隐窝注射 侧隐窝硬膜外腔注射是近年来推广使
19、用的一种新的病灶注射方式，药物更直接到达炎症病灶区，使消炎镇痛液更集中地作用于病变神经根，或将胶原酶直接注射到突出的椎间盘外，特别是硬膜外腔前间隙及侧间隙。缺点是穿刺时体表标志不明确，初学者不易掌握。操作不慎药液易误注入蛛网膜下腔或刺中神经根。52侧隐窝注射的缺点 穿刺时体表标志不明确 初学者不易掌握 操作不慎药液易误注入蛛网膜下腔或刺中神经根。53侧隐窝的定义 侧隐窝(lateral recess)是侧椎管，是神经根管狭窄部分 前界为椎体后缘 后面为上关节突前面与椎弓板和椎弓根连结处 外面为椎弓根的内面 内侧入口相当于上关节突前缘平面 侧隐窝向下外续于椎间孔。54侧隐窝 是椎间孔内口至硬膜囊
20、侧壁的腔隙，是神经根管的起始段，是硬膜外腔向神经根管的过渡部分 邻近椎间盘 此处神经根最易受压和/或发炎。55L5最易引起侧隐窝狭窄 L5椎孔呈三叶形者，侧隐窝尤为明显，侧隐窝矢径越小，横径越大，表示越窄、越深。据郭世绒对此侧隐窝矢、横径测量数值 男性矢径为5.0mm，横径为3.5mm;女性矢径为4.9mm，横径为3.8mun。56侧隐窝穿刺 经椎板外切迹或小关节内缘行侧隐窝穿刺，可使药物集中在病变部位，而常规进行后正中硬膜外腔穿刺，药物远离病变部位或仅有少量药物到达病变部位，侧隐窝注射的治疗效果好。57穿剌点定位 选择穿刺点时,先确认有椎间盘突出的同一棘突间隙，如腰45椎间盘突出时先找到腰4
21、5棘突间隙，画出标记，向患侧（即腰及下肢疼痛侧）旁开3-5mm,即为穿刺点。旁开的距离可有个体差异。58进针方法 取侧卧位，患侧在上，亦可取俯卧位，在穿刺点略向外斜1015度进针，边进针边注射少量局麻药，进针约4厘米时可进入黄韧带，此时，注药阻力加大或无法注入药物，边加压边进针，保持注射器内的压力，继续进针当刺破黄韧带时注药阻力突然减小，此时患者多有腰部酸胀感并向臀部和或下肢传导。59进针方法 一旦阻力消失，针尖便进硬膜外腔，边回抽边缓慢进针，直达椎体后缘或椎间盘（进针约56厘米）。若进针过程中病人有下肢放射痛，说明针尖触到神经根，退针至黄韧带或椎板外切迹，稍向下内调整进针方向，可经神经根腋部到达侧隐窝。若进针过程中回抽出脑脊液，说明穿破了神经根袖，放弃治疗。如针尖触及关节突或椎弓，退针至皮下，调整进针角度，一般23次试穿刺都能成功。60适应症 腰椎间盘突出症 注射胶原酶 局部神经毁损 (治疗癌痛、带状疱疹后神经痛)局部麻醉(门诊、急诊）61
