1、高血压个体化思维乡医培训（优选）高血压个（优选）高血压个体化思维乡医培训体化思维乡医培训一、及时发现一、及时发现常见症状：头痛、头昏、颈项板紧，症状轻重与血压高度 有一定关系。有合并症者：出现受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、肢体麻木等。有部分病人：无症状(无症状者也应治疗)。故应对人群进行普查，争取不漏掉一个高血压病人。(一)检出社区所有高血压患者 在平日的健康教育中讲解高血压的临床表现、危害性和 治疗管理的良好效果。将已知存在危险因素者(肥胖、嗜 盐、压力大、缺乏体力活动、有家族史等)作为重点预防 对象。对社区居民及企事业单位人员进行血压筛查。对 所有来社区卫生服务中心(站)就诊者均应
2、测血压并登记。(二)认真检测血压 注意检测血压计的准确性和测血压操作的正确性。被检测者坐位，安静休息5分钟，裸露上臂，上臂与心脏同一水平。必要时应测双测上肢或四肢血压。怀疑直立性低血压者，应加测卧位立位血压。对有条件者鼓励在家自测血压。(三三)掌握高血压水平的定义和标准掌握高血压水平的定义和标准 收缩压=140mmHg和(或)舒张压=90mmHg血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类 类别 收缩压（mmHg)舒张压（mmHg）理想血压120 80 正常血压130=180=110 单纯收缩期高血压=14090 亚组：临界收缩期高血压14014928为肥胖。腰围，男性90厘米(2尺7寸)、女性8
3、0厘米(2尺4寸)为肥胖。测双上肢血压(必要时应测下肢血压)。有无可疑内分泌系统(甲状腺、肾上腺、垂体)疾病征象(如突眼、“水牛背”、皮肤紫纹)。心脏大小，心脏及颈、胸、腹部大动脉有无杂音，肺部有无干湿哕音，腹部：有无肿块、肾脏大小，桡动脉、足背动脉搏动是否正常，下肢有无水肿，有无神经系统异常体征。4辅助检查：血常规(注意血红蛋白及血细胞比容)，尿常规(比重、蛋 白、糖和尿沉渣镜检)；生化检查：血糖、胆固醇、甘油三酯、钾、肌酐、尿酸；心电图：根据特殊情况，必要时加做超声心动图、颈动脉 和股动脉多普勒超声、餐后血糖、眼底检查和胸片。5明确诊断(包括高血压分级和危险分层)危险因素 靶器官损害 并存
4、的重要问题收缩压舒张压水平 左心室肥厚 脑血管病 男性55岁 心电图 心血管病 女性65岁 X线或 肾血管病 吸烟 超声心动图 糖尿病肾病 血脂异常 动脉壁增厚 外周血管病 糖尿病 颈动脉超声 视网膜病变 早发心血管病家族史 肌酐升高 腹型肥胖 尿微量蛋白阳性 缺乏体力活动 原发性高血压危险度的分层危险因素血压1级2级3级无低中极高12中中极高3个以上或TOD*高高极高ACC*极高极高极高*TOD：靶器官损害 *ACC：有关的临床情况三、全方位管理三、全方位管理 1.高血压是一种慢性病，需要终生服药。2.健康生活方式：减肥、平衡膳食、减少热量；限盐：逐 渐减至6克以下；戒烟节酒，减少脂肪摄人，
5、总热量的 30%；适当体力活动；保持乐观心态，提高应激能力。3.误区：用药上瘾、药物副作用、能治愈高血压的欺骗性 广告、中药和小偏方。四、治疗高血压药物简介四、治疗高血压药物简介 目前降压药主要有：受体阻滞剂、利尿剂、钙拮抗剂、血管扩张剂、受体阻断药、转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂。1 -受体阻断药 代表药有普萘洛尔(心得安)和美托洛尔(倍他乐克)，可抑制心肌收缩力，减慢心率，降低肾素水平。故适用于年纪较轻、心率偏快的高血压患者。副作用是对脂肪及糖代谢不利。近年有不少新的长效、选择性制剂。机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。分类：1受体阻滞剂、非选择性（1 与2）受 体阻滞剂、兼有
6、受体阻滞作用的受体阻滞剂。代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患 者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急 剧升高。禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综 合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病 患者慎用。2利尿剂 排钾利尿剂，如氢氯噻嗪(双氢克尿塞)；保钾利尿剂，如氨苯蝶啶、阿米洛利、螺内酯(安体舒通)，武都力含氢氯噻嗪及阿米洛利。适用于摄入盐过多或循环血量过多伴有水肿的患者。通过利尿可减少心脏负担，对降低舒张压有帮助。但有些利尿剂也对脂肪、糖代谢不利。机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物
7、：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖 或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂 主要用于肾功不全时。禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与 ACEI合用、肾功不全者禁用。3血管扩张剂 如肼苯达嗪，可降低周围血管阻力，使心排血量增加而血压却下降。但可能引起反射性心率增快和血浆肾素增高，故用时要权衡利弊。4钙拮抗剂钙拮抗剂 最早用于降血压的是硝苯地平(心痛定)，可使血管阻力减低，心排血量增加而血压下降。缺点是会使心率增快，有人服后有头涨、面红、浮肿等反应，且作用时间较短，故有人主张应少用。近些年已有缓释及控释剂如“利焕”、“欣然”、“拜新同”等，降压作用较
8、平稳持久。尼群地平作用较普通剂型的硝苯地平稳定而持久些，副作用也较轻。此外，还有一些更新的制剂，如氨氯地平(络活喜)、非洛地平(波依定)等，作用时间较长，每日只需服用1次。机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血 管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管 的缩血管反应；减轻A和受体的缩血管效应。分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并 应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；合并 糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房 结综合征、心脏传导阻滞。5 -受体阻断药 能降低周围
9、血管阻力而降血压，对血糖无不良影响，并有轻度降血脂作用。主要制剂有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪。有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿舒张压特别低(30毫米汞柱者，常因舒张期冠脉灌注压太低，心肌供血不足而发生心绞痛。还有不少新制剂如贝那普利(洛丁新)、西拉普利(一平苏)、培哚普利(雅施达)等，但也不能指望这些药没有缺点。对血糖、血脂、尿酸代谢无显著不良影响，少数病人有血钾降低。家族中有无高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管病及肾很高的，宜不用，必要时加用降血脂、血糖、尿酸的相应药物。肾功能严重减退者，不宜用。主要制剂有哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪。1一般情况：姓名、性别、年龄、出生年月、婚姻状况、
10、文化、职业、工作单位、家庭住址、邮政编码、身份证号、联系方式。分类：1受体阻滞剂、非选择性（1 与2）受(五)根据生化检查选药病肾病的高血压患者。6转换酶抑制剂(ACEI)“肾素血管紧张素转换酶抑制剂”。血管紧张素是体内最强的缩血管物质，在高血压形成中起重要作用。转换酶抑制剂使血管紧张素停留在无活性的状态，因它可促进糖代谢，所以特别适用于伴有糖尿病的高血压病患者。目前最常用的制剂有卡托普利(开搏通)和依那普利(依那宁)。还有不少新制剂如贝那普利(洛丁新)、西拉普利(一平苏)、培哚普利(雅施达)等，但也不能指望这些药没有缺点。机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减 少；抑制激肽酶，使缓
11、激肽降解减少。分类：巯基、羧基、磷酰基。代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高 血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴 有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿 病肾病的高血压患者。禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐 超过 3mg 者慎用。7血管紧张素受体拮抗剂（ARB）与转换酶抑制剂近似，但它是直接抑制血管紧张素受体而降低血压。常用的有氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)等。机理：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管 紧张素；阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素增 加，可激活AT2，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应。代表药物：
12、氯沙坦、缬沙坦。适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干 咳。吲达帕胺(寿比山)是一种兼有血管扩张和利尿作用的降压药，每天服药1次即可达到平衡降压，且无直立性低血压、心动过速、阳痿等副作用。对血糖、血脂、尿酸代谢无显著不良影响，少数病人有血钾降低。复方药如复方降压片、北京降压O号等。五、个体针对性处理五、个体针对性处理(一)根据患者年龄、性别 对青年高血压患者，应除外继发性高血压。中年要考虑肥胖、饮食习惯、少运动、工作和生活压力等因素。中年女性还要考虑精神情绪、心理状况和更年期影响，要了解月经情况。一般认为，年轻患者多为高肾素型。表现为心率偏快，脉压偏大。首选受体阻断药。年老者，多
13、为低肾素型。表现为心率不快，有水潴留倾向。首选利尿剂、转化酶抑制剂。(二)根据血压类型 1.单纯收缩压高(如17080)提示动脉弹性减低。应按一般高血压治疗。收缩压舒张压均高(如170100)为典型高血压。2.脉压差大：收缩压高舒张压低(如17050)常见于老年人，主要由于主动脉瓣老年退行性改变，关闭不全导致舒张期反流。舒张压特别低(30毫米汞柱者，常因舒张期冠脉灌注压太低，心肌供血不足而发生心绞痛。3.单纯舒张压高(如120100)提示周围血管阻力大，心脏收缩力不强。主要由于周围阻力高而心肌收缩功能降低，由于水潴留导致循环血量增高。治疗主要用利尿剂、转化酶抑制剂(限盐减肥十分重要)。(三)根
14、据心率考虑初始用药 1.心率偏快者，选 受体阻断药(美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔)和非二氢吡啶类钙拮抗剂(硫氮草酮、异搏定)。2.心率偏慢者，选二氢吡啶类钙拮抗剂(硝苯地平、氨氯地平、非洛地平)也可考虑用哌唑嗪。必要时加用利尿剂。(四)根据心电图所见选药 1.有房室传导阻滞者用二氢吡啶类钙拮抗剂(硝苯地平、氨氯地平、非洛地平)或受体阻断药(哌唑嗪)。2.有早搏者用受体阻断药(美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔)，可加氯化钾或门冬酸钾镁，必要时可用普罗帕酮或莫雷西嗪。有心肌肥厚劳损者，用转化酶抑制剂(卡托普利、洛丁新)。(五)根据生化检查选药 1.如血脂、血糖、尿酸稍高，用利尿剂和 受体阻断药剂量不宜
15、大；很高的，宜不用，必要时加用降血脂、血糖、尿酸的相应药物。2.如肾功能减退，可用转化酶抑制剂及钙拮抗剂，但如肾功能减退程度较重，转化酶抑制剂剂量应减少，给药间隔应长些。肾功能严重减退者，不宜用。3.血钾高的宜用吲达帕胺、氢氯噻嗪、呋塞米；低的，宜用氨苯蝶啶、阿米洛利或螺内酯；钾正常的，用武都力(每片含氢氯噻嗪25毫克、阿米洛利5毫克)。排钾利尿剂与保钾利尿剂或转化酶抑制剂合用，可有利钾平衡。(六)合并其他病时降压药选用 1.心绞痛：钙拮抗剂、受体阻断药。2.心梗：受体阻断药、ACEI。3.糖尿病：ACEI、钙拮抗剂、受体阻断药(噻 嗪类利尿剂及受体阻断药只能用小量)。4.肾病：ACE-I、钙
16、拮抗剂。5.脑血管病：钙拮抗剂。6.心衰：ACEI、利尿剂、在适当情况下可用受体阻断 药。7.哮喘、肺心病：钙拮抗剂、受体阻断药，慎用 受体阻断药 8.房室传导障碍：硝苯地平、哌唑嗪，禁用非二氢吡啶 类钙拮抗剂和受体阻断药。(七)根据患者经济条件考虑价格 1.新药、贵药与好药是两种不同的概念。任何药物都难免有毒副作用，适合病情的药才是真正的好药。可以肯定，对经济情况有困难的患者用便宜药，只要选用恰当，总比不给予治疗好。2.便宜：复方降压片、硝苯地平、尼群地平、普萘洛尔、阿替洛尔、拉贝洛尔、哌唑嗪等。3.稍贵：硝苯地平缓释片(欣然、圣通平、利焕)、吲达帕胺、降压0号、美托洛尔、博苏等。4.昂贵：氨氯地平、洛丁新、一平苏、蒙诺、氯沙坦等(八)渐进达标的用药程序 1.单药、低剂量开始，避免由于降压过速引起不适，逐渐达标血压。2.联合用药 3.监测血压，了解某一种药的效果，选择某个病人合适的药物（九）警惕“白大衣高血压”血压HOLTER、在家自测血压
