1、急性白血病n概念：概念：白血病是一类造血干细胞的恶性克隆白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆中白血病细胞增殖失控、分化性疾病。其克隆中白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血功能受抑制。血功能受抑制。概概 述述按病程和白血病细胞的成熟度分类按病程和白血病细胞的成熟度分类骨髓及骨髓及周围血象周围血象起起病病病情病情病程病程急性白血急性白血病病多为原始细多为原始细胞
2、、早幼细胞、早幼细胞胞急急发展迅速发展迅速短短慢性白血慢性白血病病多为成熟、多为成熟、较成熟细胞较成熟细胞缓缓慢慢发展缓慢发展缓慢一年一年分类分类按受累细胞系列分类按受累细胞系列分类 n 急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病nAL AL 急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病n 慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病nCL CL 慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病n少见类型白血病：毛细胞白血病少见类型白血病：毛细胞白血病HCLHCL、n 幼淋细胞白血病幼淋细胞白血病PLLPLL按白细胞计数分类按白细胞计数分类 n白细胞增多性白血病：白细胞增多性白血病：WBC10WBC1010109 9/L/Ln高白细胞
3、性白血病：高白细胞性白血病：WBC100WBC10010109 9/L/Ln白细胞不增多性白血病白细胞不增多性白血病 发病情况：发病情况：白血病约占癌症总发病率的白血病约占癌症总发病率的5%5%。在我国白血病。在我国白血病发病率约为发病率约为2.762.761010万，接近于亚洲国家，但万，接近于亚洲国家，但低于欧美，以急性白血病多见。低于欧美，以急性白血病多见。男性发病率略高于女性，各年龄组均可发病。男性发病率略高于女性，各年龄组均可发病。在恶性肿瘤所致的死亡率中，白血病居第六位在恶性肿瘤所致的死亡率中，白血病居第六位（男性）和第八位（女性），但在儿童及（男性）和第八位（女性），但在儿童及3
4、535岁岁以下成人中则居第一位。以下成人中则居第一位。nHTLV-I(human T lymphocytotrophic virus-I)人类人类T T淋巴细胞病毒淋巴细胞病毒I I型：是一种型：是一种C C型逆转录病毒，具型逆转录病毒，具有传染性，可通过哺乳、性生活及输血而传播。并有传染性，可通过哺乳、性生活及输血而传播。并认为此病毒可直接致病或在某些理化因素的诱发下认为此病毒可直接致病或在某些理化因素的诱发下发病。发病。nEBEB病毒、病毒、HIVHIV病毒与淋巴系统恶性肿瘤的关系也已被病毒与淋巴系统恶性肿瘤的关系也已被认识。认识。生物因素生物因素病因及机制病因及机制nX X射线、射线及电
5、离辐射射线、射线及电离辐射白血病的发生取决于人体吸收辐射的剂白血病的发生取决于人体吸收辐射的剂量，全身或部分躯体受到中等或大剂量辐射量，全身或部分躯体受到中等或大剂量辐射后都可诱发白血病。然而，小剂量的辐射能后都可诱发白血病。然而，小剂量的辐射能否引起白血病，仍不确定。日本广岛、长崎否引起白血病，仍不确定。日本广岛、长崎发生原子弹爆炸后，受严重辐射地区白血病发生原子弹爆炸后，受严重辐射地区白血病的发病率是未受辐射地区的的发病率是未受辐射地区的17173030倍。倍。物理因素物理因素病因及机制病因及机制n化学物质：苯及其衍生物化学物质：苯及其衍生物n抗肿瘤的细胞毒药物：氮芥、环磷酰胺、甲基抗肿瘤
6、的细胞毒药物：氮芥、环磷酰胺、甲基苄肼、依托泊苷等苄肼、依托泊苷等n保泰松及其衍生物、氯霉素保泰松及其衍生物、氯霉素n亚硝胺类物质亚硝胺类物质n亚乙胺类的衍生物：乙双吗啉亚乙胺类的衍生物：乙双吗啉化学因素化学因素病因及机制病因及机制n家族性白血病约占白血病的家族性白血病约占白血病的7/10007/1000，当家庭中有一个成员发生白血病时，其近亲发生白血病当家庭中有一个成员发生白血病时，其近亲发生白血病的机率比一般人高的机率比一般人高4 4倍。倍。n单卵孪生者中如一个患白血病，另一个发生率为单卵孪生者中如一个患白血病，另一个发生率为1/51/51/41/4，比双卵孪生者高，比双卵孪生者高1212
7、倍。倍。n有染色体畸变的人群白血病的发病率高于正常人。如有染色体畸变的人群白血病的发病率高于正常人。如2121三体综合征的患儿在三体综合征的患儿在1010岁以内白血病的发病率为岁以内白血病的发病率为1/741/74，BloomBloom综合征在综合征在2626岁以内发病率为岁以内发病率为1/31/3，FranconiFranconi综合征综合征2121岁以内发病率为岁以内发病率为1/121/12。遗传因素遗传因素病因及机制病因及机制n 某些血液病如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤某些血液病如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等最终可能发展为白血病。、多发性骨髓瘤等最终可能发展为白血病。其他血液
8、病其他血液病病因及机制病因及机制n病毒感染病毒感染 n电离辐射电离辐射 n化学物质化学物质 n遗传因素遗传因素n其他血液病其他血液病 染色体畸变染色体畸变机体免疫功能缺陷机体免疫功能缺陷恶性细胞繁殖恶性细胞繁殖白血病白血病?概概 念念分类分类临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断要点诊断要点治疗要点治疗要点n概念概念：急性白血病是造血干细胞的恶性克隆急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。脾、淋巴结等各种脏
9、器，抑制正常造血。返返回回FAB分类：分类：急性白血病急性白血病急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3nL L1 1型：原始和幼淋巴细胞以小细胞为主型：原始和幼淋巴细胞以小细胞为主（直径（直径1212m m）nL L2 2型：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主型：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主（直径（直径1212m m）nL L3 3型：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，型：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆 嗜碱性，染色深。嗜碱性，染色深。L1血象血象L2血象血象L3
10、血象血象L1L2L3急淋骨髓象急淋骨髓象M1M2M3急性髓细胞白血病骨髓象急性髓细胞白血病骨髓象M4M5M6M7急性髓细胞白血病骨髓象急性髓细胞白血病骨髓象M0 （急性髓细胞白血病微分化型）（急性髓细胞白血病微分化型）传统的形态学及细胞化学不能肯定有骨髓系分化特征，原传统的形态学及细胞化学不能肯定有骨髓系分化特征，原 始细胞在光镜下类似始细胞在光镜下类似L2细胞，核仁明显，胞浆透明嗜碱，细胞，核仁明显，胞浆透明嗜碱，无嗜天青颗粒及无嗜天青颗粒及Auer 小体，小体，细胞化学：髓过氯化物酶（细胞化学：髓过氯化物酶（MPO）阳性细胞）阳性细胞3%苏丹黑阳性细胞苏丹黑阳性细胞3%90%（骨髓中非幼（
11、骨髓中非幼 红细胞）红细胞）急性髓细胞白血病分类急性髓细胞白血病分类M2（急性粒细胞白血病部分分化型）（急性粒细胞白血病部分分化型）原粒细胞原粒细胞 30%89%单核细胞单核细胞10%我国分我国分 M2a：即：即M2型型 M2b：嗜中性异常中幼粒细胞：嗜中性异常中幼粒细胞30%M3（急性早幼粒细胞白血病）（急性早幼粒细胞白血病）早幼粒细胞早幼粒细胞30%（非红系细胞）（非红系细胞）M4（急性粒（急性粒单核细胞白血病）单核细胞白血病）原始细胞占非红系细胞原始细胞占非红系细胞30%各阶段粒细胞各阶段粒细胞30%20%M4E0 除具除具M4型特点外，嗜酸性粒细胞型特点外，嗜酸性粒细胞5%，（非红系细
12、胞），（非红系细胞）（占骨髓非幼红细胞）（占骨髓非幼红细胞）M5（急性单核细胞白血病）（急性单核细胞白血病）原单原单+幼单幼单+单核单核80%M5a：原单：原单80%M5b：原单：原单12m）L3：原始及幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致：原始及幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致 细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱，染色深细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱，染色深返返回回发热发热浸润浸润出血出血贫血贫血临表临表床现床现临床表现n一）：正常骨髓造血功能受抑制表现，一）：正常骨髓造血功能受抑制表现，n二）二）：白血病细胞增殖浸润的表现。白血病细胞增殖浸润的表现。贫血贫血常为首发症状，常为首发症状，半数病人就诊时半
13、数病人就诊时已有重度贫血。已有重度贫血。特点：呈进行特点：呈进行性加重性加重主要方法：化疗、造血干细胞移植常规抗生素治疗无效，但化疗药物可使病人体温下降。如21三体综合征的患儿在10岁以内白血病的发病率为1/74，Bloom综合征在26岁以内发病率为1/3，Franconi综合征21岁以内发病率为1/12。细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱，染色深白细胞:多数在1050109/L，少部分低于5109L或高于50109/L，白细胞过高或过低者预后较差。By using this method of analysis,one can make a firm diagnosis in 99%of cases
14、Immnuophenotyping panel used in St.M4（急性粒单核细胞白血病）意义：是急性白血病的必查项目和确诊的主要依据急性髓细胞白血病分类急性早幼粒细胞白血病患者易并发DIC，可出现全身广泛性出血，是急性白血病亚型中出血倾向最为明显的一种。不仅会增加病人的早期死亡率，而且也会增加髓外白血病的发病率和复发率。病人如出现发热，应及时查明感染部位及查找病原菌，常规使用有效抗生素。相关因素：相关因素：n 骨髓中白血病细胞极度增生与干扰，造成正常红细胞骨髓中白血病细胞极度增生与干扰，造成正常红细胞生成减少。生成减少。n 无效红细胞生成。无效红细胞生成。n 溶血。溶血。n 出血。出
15、血。某些阻碍某些阻碍DNADNA代谢的抗白血病药物如阿糖胞苷、甲氨蝶代谢的抗白血病药物如阿糖胞苷、甲氨蝶呤的应用。呤的应用。n 相关因素：相关因素：n 正常粒细胞缺乏或功能缺陷。正常粒细胞缺乏或功能缺陷。n 化疗药物及糖皮质激素的应用，促使机体的免疫功能化疗药物及糖皮质激素的应用，促使机体的免疫功能进一步下降。进一步下降。n 白血病细胞的浸润以及化疗药物的应用，易于造成消白血病细胞的浸润以及化疗药物的应用，易于造成消化道与呼吸道黏膜屏障受损。化道与呼吸道黏膜屏障受损。各种穿刺或插管留置时间长。各种穿刺或插管留置时间长。发热发热n病原菌：病原菌：G G：最常见，如肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、最常见
16、，如肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌和产气杆菌等；大肠杆菌和产气杆菌等；G G：近年来感染的发生率有所上升，包括金近年来感染的发生率有所上升，包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和粪链球菌等；黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和粪链球菌等；真菌：真菌：长期化疗、糖皮质激素和大量广谱抗生长期化疗、糖皮质激素和大量广谱抗生素的应用，继发二重感染；素的应用，继发二重感染；病毒：病毒：如带状疱疹；如带状疱疹；原虫（原虫（如肺孢子）等的感染。如肺孢子）等的感染。继发感染继发感染n表现：表现：为持续低至中度发热，可有高热。为持续低至中度发热，可有高热。常规抗生素治疗无效，但化疗药物可使病人常规抗生素治疗无效，但化疗
17、药物可使病人体温下降。体温下降。n原因：原因：与白血病细胞的高代谢状态及其内与白血病细胞的高代谢状态及其内源性致热源类物质的产生等有关。源性致热源类物质的产生等有关。肿瘤性发热肿瘤性发热n原因：原因：血小板减少（最主要）血小板减少（最主要）血小板功能异常血小板功能异常 凝血因子减少凝血因子减少 白血病细胞的浸润和细菌毒素对血管的损伤白血病细胞的浸润和细菌毒素对血管的损伤出血出血几乎所有的病人在急性白几乎所有的病人在急性白血病的整个病程中都有不血病的整个病程中都有不同程度的出血。同程度的出血。n表现：表现：出血可发生在全身，以皮肤出血、鼻出出血可发生在全身，以皮肤出血、鼻出血、牙龈出血、女性病人
18、月经过多或持续阴道血、牙龈出血、女性病人月经过多或持续阴道出血较为常见。眼底出血可致视力障碍，严重出血较为常见。眼底出血可致视力障碍，严重时发生颅内出血而导致死亡。时发生颅内出血而导致死亡。急性早幼粒细胞白血病患者易并发急性早幼粒细胞白血病患者易并发DICDIC，可，可出现全身广泛性出血，是急性白血病亚型中出出现全身广泛性出血，是急性白血病亚型中出血倾向最为明显的一种。血倾向最为明显的一种。返返回回出血点出血点紫癜紫癜瘀斑瘀斑其他其他 睾丸睾丸 中枢中枢神经神经 口腔口腔皮肤皮肤 骨骼骨骼关节关节 肝脾肝脾淋巴结淋巴结 浸润浸润n肝、脾肿大：轻中度，但并非普遍存在；主要肝、脾肿大：轻中度，但并
19、非普遍存在；主要与白血病细胞的浸润及新陈代谢增高有关。与白血病细胞的浸润及新陈代谢增高有关。n淋巴结肿大：约淋巴结肿大：约5050病人在就诊时伴有淋巴结病人在就诊时伴有淋巴结肿大（包括浅表淋巴结和纵隔、腹膜后等深部肿大（包括浅表淋巴结和纵隔、腹膜后等深部淋巴结）淋巴结）n多见于急淋多见于急淋 肝脾淋巴结浸润肝脾淋巴结浸润n骨骼、关节疼痛：是白血病常见的症状骨骼、关节疼痛：是白血病常见的症状n胸骨下段局部压痛：对白血病诊断有一定价值胸骨下段局部压痛：对白血病诊断有一定价值n粒细胞肉瘤（绿色瘤粒细胞肉瘤（绿色瘤chloromachloroma）：由于骨膜受累）：由于骨膜受累，可在眼眶、肋骨及其他扁
20、平骨的骨面形成，其，可在眼眶、肋骨及其他扁平骨的骨面形成，其中以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或中以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。失明。骨骼、关节浸润骨骼、关节浸润n可有牙龈增生、肿胀可有牙龈增生、肿胀n皮肤出现蓝灰色斑丘疹（局部皮肤隆起、变硬皮肤出现蓝灰色斑丘疹（局部皮肤隆起、变硬、呈紫蓝色结节状）、皮下结节、多形红斑、呈紫蓝色结节状）、皮下结节、多形红斑、结节性红斑等结节性红斑等n多见于急非淋多见于急非淋M M4 4和和M M5 5。口腔、皮肤浸润口腔、皮肤浸润 皮肤浸润皮肤浸润n原因：原因：化学药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢化学药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系
21、统的白血病细胞不能被有效杀灭神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭n表现：表现：轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、视乳头水肿、视力模糊、面瘫、颈项强直、抽搐视乳头水肿、视力模糊、面瘫、颈项强直、抽搐、昏迷等。、昏迷等。n是白血病髓外复发的主要根源是白血病髓外复发的主要根源nCNSLCNSL可发生在疾病的各个时期，但常发生在缓解可发生在疾病的各个时期，但常发生在缓解期，以急淋最常见，儿童病人尤甚，其次为急非期，以急淋最常见，儿童病人尤甚，其次为急非淋淋M M4 4、M M5 5和和M M2 2。中枢神经中枢神经系统白血病系统白血病 CNSL 颈项强直颈项强直面面
22、瘫瘫n表现：睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另表现：睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润。病细胞浸润。n多见于急淋化疗缓解后的幼儿和青年多见于急淋化疗缓解后的幼儿和青年n是仅次于是仅次于CNSLCNSL髓外复发的根源。髓外复发的根源。睾丸浸润睾丸浸润n白血病还可浸润其他组织器官，如肺、心、消白血病还可浸润其他组织器官，如肺、心、消化道、泌尿生殖系统等。化道、泌尿生殖系统等。其他组织器官浸润其他组织器官浸润实验室检查实验室检查外周血象外周血象骨髓象骨髓象细胞化学检查细胞化学检查免疫学检查免疫学检查染色体和基因
23、检查染色体和基因检查 其他其他n白细胞白细胞:多数在多数在1010505010109 9/L/L，少部分低于，少部分低于5 510109 9L L或高于或高于505010109 9/L/L，白细胞过高或过低者预后较差。，白细胞过高或过低者预后较差。n血涂片分类检查血涂片分类检查:可见数量不等的原始和（或）幼稚细胞，但可见数量不等的原始和（或）幼稚细胞，但白细胞不增多型病人的外周血很难找到原始细胞。白细胞不增多型病人的外周血很难找到原始细胞。n病人常有不同程度的正常细胞性贫血，可见红细胞大小不等病人常有不同程度的正常细胞性贫血，可见红细胞大小不等，可找到幼红细胞。约，可找到幼红细胞。约50%50
24、%的病人血小板低于的病人血小板低于606010109 9/L/L，晚，晚期血小板往往极度减少。期血小板往往极度减少。外周血象外周血象n意义：是急性白血病的必查项目和确诊的主要依据意义：是急性白血病的必查项目和确诊的主要依据n表现：多数病人骨髓象呈增生明显活跃或极度活跃，以有表现：多数病人骨髓象呈增生明显活跃或极度活跃，以有关系列的原始细胞和（或）幼稚细胞为主，而较成熟中间关系列的原始细胞和（或）幼稚细胞为主，而较成熟中间阶段的细胞缺如，并残留少量的成熟细胞，形成所谓的阶段的细胞缺如，并残留少量的成熟细胞，形成所谓的“裂孔裂孔”现象。若原始细胞占全部骨髓有核细胞的现象。若原始细胞占全部骨髓有核细
25、胞的30%30%以上，以上，则可做出急性白血病的诊断。此外，正常的巨核细胞和幼则可做出急性白血病的诊断。此外，正常的巨核细胞和幼红细胞减少。少数病人的骨髓呈增生低下。红细胞减少。少数病人的骨髓呈增生低下。骨髓象骨髓象奥尔奥尔(Auer)(Auer)小体小体仅见于仅见于AMLAML，有独立诊断的意义。，有独立诊断的意义。骨髓涂片Normal bone marrow AML marrow n主要用于急淋、急粒及急单白血病的诊断与鉴主要用于急淋、急粒及急单白血病的诊断与鉴别诊断。别诊断。n常用方法有过氧化物酶染色、糖原染色、非特常用方法有过氧化物酶染色、糖原染色、非特异性酯酶及中性粒细胞碱性磷酸酶测
26、定等。异性酯酶及中性粒细胞碱性磷酸酶测定等。细胞化学检查细胞化学检查n通过针对白血病细胞所表达的特异性抗原的检通过针对白血病细胞所表达的特异性抗原的检测，借以分析细胞所属系列、分化程度和功能测，借以分析细胞所属系列、分化程度和功能状态，以区分急淋与急非淋，及其各自的亚型状态，以区分急淋与急非淋，及其各自的亚型。免疫学检查免疫学检查流式细胞仪免疫组织化学 CD13 CD33 CD19 CytoCD79a CD7 CytoCD3 AML -B-ALL -T-ALL -By using this method of analysis,one can make a firm diagnosis in
27、99%of casesDiagnosis&Classification n急性白血病常伴有特异的染色体和基因异常改变，并与疾病的急性白血病常伴有特异的染色体和基因异常改变，并与疾病的发生发展、诊断、治疗与预后关系密切。发生发展、诊断、治疗与预后关系密切。n如如90%90%的急非淋的急非淋M M3 3有有t(15t(15；17)17)（q22q22；q21q21），即），即1515号染色体上号染色体上的的PMLPML（早幼粒白血病基因）与（早幼粒白血病基因）与1717号染色体上的号染色体上的RARa(RARa(维甲酸受维甲酸受体基因体基因)形成形成PML/RARaPML/RARa融合基因，这正是
28、融合基因，这正是M M3 3发病及使用全反式发病及使用全反式维甲酸治疗有效的分子学基础。维甲酸治疗有效的分子学基础。n某些急性白血病有某些急性白血病有N Nrasras癌基因点突变、活化，以及抑癌基因癌基因点突变、活化，以及抑癌基因P53P53、RbRb失活。失活。染色体和基因检查染色体和基因检查 P118 types of translocationsCML AML-M2AML-M3AML-M4AMLAML-M4E0n生化检查：血清尿酸浓度增高，主要与大量细胞被破坏有生化检查：血清尿酸浓度增高，主要与大量细胞被破坏有关，尤其在化疗期间，甚至可形成尿酸结晶而影响肾功能关，尤其在化疗期间，甚至可
29、形成尿酸结晶而影响肾功能。n凝血功能检查：病人并发凝血功能检查：病人并发DICDIC时可出现凝血异常。时可出现凝血异常。n溶菌酶活性测定：溶菌酶活性测定：M M4 4和和M M5 5血清和尿溶菌酶活性增高，而其血清和尿溶菌酶活性增高，而其他类型急性白血病不增高。他类型急性白血病不增高。n脑脊液检查：脑脊液检查：CNSLCNSL病人脑脊液压力升高，脑脊液检查可见病人脑脊液压力升高，脑脊液检查可见白细胞计数增加，蛋白质增多，而糖定量减少，涂片可找白细胞计数增加，蛋白质增多，而糖定量减少，涂片可找到白血病细胞。到白血病细胞。其他其他n主要根据病人有持续性发热或反复感染、进行性贫血、出主要根据病人有持
30、续性发热或反复感染、进行性贫血、出血、骨骼关节疼痛、肝、脾和淋巴结肿大等临床特征；外血、骨骼关节疼痛、肝、脾和淋巴结肿大等临床特征；外周血象中白细胞总数增加并出现原始或幼稚细胞；骨髓象周血象中白细胞总数增加并出现原始或幼稚细胞；骨髓象中骨髓增生活跃，原始细胞占全部骨髓有核细胞的中骨髓增生活跃，原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%30%以以上，一般可作出诊断。但还需进一步作形态学、细胞化学上，一般可作出诊断。但还需进一步作形态学、细胞化学、免疫学、染色体及基因检查等，以确定急性白血病的类、免疫学、染色体及基因检查等，以确定急性白血病的类型。型。诊断要点诊断要点鉴别诊断n一、骨髓增生异常综合征：一、
31、骨髓增生异常综合征：n 骨髓中原始细胞骨髓中原始细胞2020。n二、感染引起的白细胞异常：二、感染引起的白细胞异常：n 骨髓中原始细胞不增多。骨髓中原始细胞不增多。n三、巨幼细胞贫血：骨髓中原始细胞不增多，幼三、巨幼细胞贫血：骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞红细胞PASPAS（-），叶酸、），叶酸、VitBVitB1212治疗有效。治疗有效。n四、急性粒细胞缺乏症恢复期：血小板正常，无四、急性粒细胞缺乏症恢复期：血小板正常，无AuerAuer小体及染色体异常。小体及染色体异常。治疗要点治疗要点支持对症治疗支持对症治疗化化 疗疗CNLS的防治的防治造血干细胞移植造血干细胞移植 细胞因子治疗细胞因子
32、治疗 老年急性白血病的治疗老年急性白血病的治疗高高白白细细胞胞血血症症的的紧紧急急处处理理 防防治治感感染染 改改善善贫贫血血 防防治治出出血血 防防治治尿尿酸酸性性肾肾病病 纠纠正正水水电电酸酸碱碱平平衡衡失失调调 支持对症治疗支持对症治疗n高白细胞血症高白细胞血症:WBC100:WBC10010109 9/L/L，不仅会增加病人的早期死亡率，而且也会增加髓不仅会增加病人的早期死亡率，而且也会增加髓外白血病的发病率和复发率。外白血病的发病率和复发率。n白细胞淤滞症（白细胞淤滞症（leukostasisleukostasis）:当循环血液中当循环血液中WBC200WBC20010109 9/L
33、/L 时可发生时可发生,表现为呼吸窘迫、低氧表现为呼吸窘迫、低氧血症、头晕、言语不清、反应迟钝、中枢神经系统血症、头晕、言语不清、反应迟钝、中枢神经系统出血及阴茎异常勃起等。出血及阴茎异常勃起等。高高白白细细胞胞血血症症的的紧紧急急处处理理 n处理：处理：一旦出现可使用血细胞分离机，单采一旦出现可使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞，同时给以化疗药物和水化清除过高的白细胞，同时给以化疗药物和水化，并应注意预防高尿酸血症、酸中毒、电解质，并应注意预防高尿酸血症、酸中毒、电解质平衡紊乱和凝血异常等并发症。平衡紊乱和凝血异常等并发症。n这是保证急性白血病病人争取有效化疗这是保证急性白血病病人争取有
34、效化疗或进行造血干细胞移植，降低其死亡率或进行造血干细胞移植，降低其死亡率的关键措施之一。病人如出现发热，应的关键措施之一。病人如出现发热，应及时查明感染部位及查找病原菌，常规及时查明感染部位及查找病原菌，常规使用有效抗生素。使用有效抗生素。防防治治感感染染 n严重贫血吸氧、输浓缩红细胞悬液，维持严重贫血吸氧、输浓缩红细胞悬液，维持Hb Hb 80g/L80g/L。滤白、辐照。滤白、辐照。n血小板低者可输浓缩血小板悬液，血小板低者可输浓缩血小板悬液，n保持血小板保持血小板202010109 9/L/L。n并发并发DICDIC时，则应做出相应处理。时，则应做出相应处理。改改善善贫贫血血 n原因：
35、由于白血病细胞的大量破坏，尤其是化原因：由于白血病细胞的大量破坏，尤其是化疗期间，可使血清及尿液中尿酸水平的明显升疗期间，可使血清及尿液中尿酸水平的明显升高，尿酸结晶的析出可积聚于肾小管，导致病高，尿酸结晶的析出可积聚于肾小管，导致病人出现少尿甚至急性肾功能衰竭。人出现少尿甚至急性肾功能衰竭。n处理：应嘱病人多饮水或通过静脉补液等，保处理：应嘱病人多饮水或通过静脉补液等，保证足够尿量，并应碱化尿液和同时口服别嘌醇证足够尿量，并应碱化尿液和同时口服别嘌醇。防防治治尿尿酸酸性性肾肾病病 n化疗前及化疗期间均应定期监测水、电解质和化疗前及化疗期间均应定期监测水、电解质和酸碱平衡，及时发现异常并加以纠
36、正，以保证酸碱平衡，及时发现异常并加以纠正，以保证机体内环境的相对稳定和药物疗效的正常发挥机体内环境的相对稳定和药物疗效的正常发挥。n营养支持：高蛋白、高维生素、高热量、清淡营养支持：高蛋白、高维生素、高热量、清淡易消化饮食。易消化饮食。纠纠正正水水电电酸酸碱碱平平衡衡失失调调 化化 疗疗化化疗疗的的阶阶段段性性划划分分 白白血血病病常常用用化化疗疗药药物物 白白血血病病常常用用联联合合化化疗疗方方案案 化疗的阶段性划分化疗的阶段性划分n第一阶段：诱导缓解治疗第一阶段：诱导缓解治疗n第二阶段：缓解后治疗第二阶段：缓解后治疗n n诱导缓解：是急性白血病治疗的起始阶段。主要是诱导缓解：是急性白血病
37、治疗的起始阶段。主要是通过联合化疗，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢通过联合化疗，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血，使病人尽可能在较短的时间内获复机体正常造血，使病人尽可能在较短的时间内获得完全缓解（得完全缓解（complete remissionCRcomplete remissionCR），），CRCR标准：标准：病人的症状和体征消失；病人的症状和体征消失；外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞；外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞；骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和5%5%。病人能否获得。病人能否获得CRCR，是急性白血病治疗成败的关键，是急
38、性白血病治疗成败的关键。化化疗疗的的阶阶段段性性划划 分分 n第二阶段：缓解后治疗第二阶段：缓解后治疗n 主要方法：化疗、造血干细胞移植主要方法：化疗、造血干细胞移植n微小残留病灶（微小残留病灶（MRD）：诱导缓解）：诱导缓解CR后，体内仍有残留的白血病细胞。后，体内仍有残留的白血病细胞。nDFS：长期无病生存。：长期无病生存。n是是CRCR后病人治疗的延续阶段。由于急性白血病病人达到后病人治疗的延续阶段。由于急性白血病病人达到完全缓解后，体内尚有完全缓解后，体内尚有10108 810109 9左右的白血病细胞，且左右的白血病细胞，且在髓外某些部位仍可有白血病细胞的浸润，是疾病复发在髓外某些部
39、位仍可有白血病细胞的浸润，是疾病复发的根源。的根源。n缓解后治疗主要是通过进一步的巩固与强化治疗，彻底缓解后治疗主要是通过进一步的巩固与强化治疗，彻底消灭残存的白血病细胞，防止病情复发。对延长完全缓消灭残存的白血病细胞，防止病情复发。对延长完全缓解期和无病存活期，争取治愈起决定作用。解期和无病存活期，争取治愈起决定作用。缓解后治疗缓解后治疗白白血血病病常常用用化化疗疗药药物物 种类种类 药名药名缩写缩写药理作用药理作用 主要不良反应主要不良反应抗叶酸代谢抗叶酸代谢甲氨蝶呤甲氨蝶呤MTX干扰干扰DNA合成合成口腔及胃肠道黏膜溃疡，肝损害，口腔及胃肠道黏膜溃疡，肝损害，骨髓抑制骨髓抑制抗嘌呤代谢抗
40、嘌呤代谢巯嘌呤巯嘌呤6-MP阻碍阻碍DNA合成合成骨髓抑制，胃肠反应，肝损害骨髓抑制，胃肠反应，肝损害氟达拉滨氟达拉滨FLU同上同上神经毒性、骨骼抑制、自身免疫现象神经毒性、骨骼抑制、自身免疫现象抗嘧啶代谢抗嘧啶代谢阿糖胞苷阿糖胞苷环胞苷环胞苷Ara-CCy同上同上同上同上消化道反应，肝功能异常，骨髓抑制，消化道反应，肝功能异常，骨髓抑制，巨幼变巨幼变，骨髓抑制，唾液腺肿大骨髓抑制，唾液腺肿大烷化剂烷化剂环磷酰胺环磷酰胺苯丁酸氮苯丁酸氮芥芥白消安白消安CTXCLBBUS破坏破坏DNA同上同上同上同上骨髓抑制，恶心呕吐，脱发，骨髓抑制，恶心呕吐，脱发，出血性膀胱炎出血性膀胱炎骨髓抑制，胃肠反应骨
41、髓抑制，胃肠反应皮肤色素沉着，精液缺乏，皮肤色素沉着，精液缺乏，停经，肺纤维化停经，肺纤维化种类种类 药名药名缩写缩写药理作用药理作用主要不良反应主要不良反应生物碱类生物碱类长春新碱长春新碱高三尖杉酯碱高三尖杉酯碱依托泊苷依托泊苷VCRHHTVP-16抑制有丝分裂抑制有丝分裂同上同上干扰干扰DNA、RNA合成合成末梢神经炎，腹痛，脱发末梢神经炎，腹痛，脱发骨髓抑制，心脏损害，消化道反骨髓抑制，心脏损害，消化道反应应骨髓抑制，脱发，消化道反应骨髓抑制，脱发，消化道反应抗生素类抗生素类柔红霉素柔红霉素去甲氧柔红霉素去甲氧柔红霉素DNRIDR抑制抑制DNA、RNA合成合成同上同上骨髓抑制，心脏损害，
42、骨髓抑制，心脏损害，消化道反应消化道反应同上同上酶类酶类左旋门冬酰左旋门冬酰胺酶胺酶L-ASP影响瘤细胞蛋影响瘤细胞蛋白质合成白质合成肝损害，过敏反应，高尿酸血症，高肝损害，过敏反应，高尿酸血症，高血糖，胰腺炎，氮质血症血糖，胰腺炎，氮质血症激素类激素类泼尼松泼尼松P破坏淋巴细胞破坏淋巴细胞类库欣综合征，高血压，糖尿病类库欣综合征，高血压，糖尿病抗嘧啶、抗嘧啶、嘌呤代谢嘌呤代谢羟基脲羟基脲HU阻碍阻碍DNA合成合成消化道反应，骨髓抑制消化道反应，骨髓抑制肿瘤细胞肿瘤细胞诱导分化剂诱导分化剂维甲酸维甲酸(全反式全反式)ATRA使白血病细胞使白血病细胞分化为具有正分化为具有正常表型功能的常表型功能
43、的血细胞血细胞皮肤黏膜干燥，口角破裂，消化道反皮肤黏膜干燥，口角破裂，消化道反应，头晕，关节痛，肝损害应，头晕，关节痛，肝损害白白血血病病常常用用联联合合化化疗疗方方案案 治疗方案治疗方案药物药物剂量剂量用法用法CRALL诱导缓解治疗诱导缓解治疗VP（基本案）（基本案）VCR2mg每周第每周第1天天静注静注1次次 儿童儿童88%，成人成人50%P1mg/kg每日分次口服，每日分次口服，连用连用23周周DVLP（推荐案）（推荐案）DNR30mg/m2每日每日1次，每两周第次，每两周第13天天静滴用药，共静滴用药，共4周周75%92%VCR2mg每周第每周第1天天静注静注1次，次，共共4周周L-A
44、SP10000U第第19天始连用天始连用10天，天，每日每日1次静滴次静滴P1mg/kg每日分次口服，每日分次口服，连用连用4周周治疗方案治疗方案药物药物剂量剂量用法用法CR ALL缓解后治疗（强化巩固、维持治疗、缓解后治疗（强化巩固、维持治疗、CNSL防治）防治）总疗程总疗程3年（未年（未HSCT）HD Ara-C19g/9g/m2 HD MTX23g/3g/m2或和或和6-MP联用联用 定期检测定期检测MRDMRD，控制白细胞，控制白细胞3.03.010109 9/L/LL-ASPL-ASP、HD MTXHD MTX提高提高DFSDFSL-ASPL-ASP的副作用：肝功能损害、胰腺炎、的副
45、作用：肝功能损害、胰腺炎、凝血因子、白蛋白凝血因子、白蛋白、过敏反应。、过敏反应。HDHD MTXMTX的副作用：粘膜炎、肝肾功能损害。的副作用：粘膜炎、肝肾功能损害。AML -主要与白血病细胞的浸润及新陈代谢增高有关。多见于急淋化疗缓解后的幼儿和青年血涂片分类检查:可见数量不等的原始和（或）幼稚细胞，但白细胞不增多型病人的外周血很难找到原始细胞。急性髓细胞白血病分类发病情况：女性急淋的预后好于男性。并发DIC时，则应做出相应处理。Immunohistochemistry第一阶段：诱导缓解治疗血涂片分类检查:可见数量不等的原始和（或）幼稚细胞，但白细胞不增多型病人的外周血很难找到原始细胞。L-
46、ASP的副作用：肝功能损害、胰腺炎、若原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，则可做出急性白血病的诊断。急性淋巴细胞白血病白血病约占癌症总发病率的5%。M1（急性粒细胞白血病未分化型）3、发热、体重、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔、心包积液、皮肤水肿、低血压、急性肾功能衰竭、死亡。一、骨髓增生异常综合征：ALL的HSCTn40%-65%长期存活n1、复发、难治的ALL；n2、CR2的ALL；n3、CR1的高危ALL:染色体为t（9；22）、t（4；11）、+8；WBC30109/L的前B-ALL、100109/L的T-ALL；n4、获CR时间46周；n5、CR后MRD偏高，巩固维持期
47、持续存在、不断增加。ALL的复发n1、多在CR后2年内，以骨髓复发多见。n2、可选原诱导方案n3、HD-Arac联合米托蒽醌NVT、氟达拉滨n4、如复发在CR1后18月，再次CR相对较高。n5、CR2通常短暂（中位23个月）,长期生存率5%治疗方案治疗方案药物药物剂量剂量用法用法CR AML诱导缓解诱导缓解 DA（“标准标准”方方案）案）DNR45mg/m2每日每日1次，第次，第13天静注天静注50%80%Ara-C100mg/m2每日每日1次，第次，第17天静滴天静滴 HAH34mg/d静滴静滴57天天60%65%Ara-C100mg/m2每日每日1次，第次，第17天静滴天静滴 M3诱导缓解
48、诱导缓解ATRA2545mg/（m2d）口服治疗直至缓解；也可联合化口服治疗直至缓解；也可联合化疗，或与亚砷酸联用疗，或与亚砷酸联用70%95%AML缓解后治疗缓解后治疗HD Ara-C；可单用或与；可单用或与DNR、IDR等联合使用等联合使用 注：注：HD为高剂量为高剂量AML缓解后治疗：n1、CNSL的发生率2%：初诊时高白、髓外病变、M4M5、t（8；21）、inv（16）、CD7+、CD56+n2、AML较ALL治疗时间短。n3、高位组：首选异基因HSCTn4、中危组：强化疗、大剂量化疗+自体HSCT或同胞相合HSCT。n5、低危组：HD Ara-C,复发后异基因HSCT。APLn维A
49、酸综合征：n1、单用ATRA诱导，3%30%n2、细胞因子大量释放、黏附分子表达n3、发热、体重、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔、心包积液、皮肤水肿、低血压、急性肾功能衰竭、死亡。n4、停药、吸氧、利尿、地米10mg iv Bid、单采、化疗。nATRA不良反应:头痛、颅压骨痛、肝功损害、皮肤口唇干燥、阴囊皮炎溃疡。APLn1、高白细胞的APL：砷剂作为一线n2、砷剂：n小剂量诱导分化、大剂量诱导凋亡n成人：0.1%10mln儿童：6mg/（m2.d）复发和难治AML的治疗n1、HD Ara-C联合化疗：55岁，支持条件好。n2、新方案：n氟达拉滨、Ara-C和G-CSFIDA(FL
50、AGI)n3、继发或年龄偏大：预激化疗。n4、HSCTn5、免疫治疗：非清髓性干细胞移植n原因：化疗药物难于通过血脑屏障，原因：化疗药物难于通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统内的白血病细胞常是白血病复发的根源隐藏在中枢神经系统内的白血病细胞常是白血病复发的根源，尤其是急淋病人。，尤其是急淋病人。n适应证：对诊断为中枢神经系统白血病的病人，需进行药物适应证：对诊断为中枢神经系统白血病的病人，需进行药物鞘内注射治疗或脑脊髓放疗。急淋病人，若诊断时脑脊液鞘内注射治疗或脑脊髓放疗。急淋病人，若诊断时脑脊液正常，也需预防性鞘内注射。正常，也需预防性鞘内注射。n方法：常选用的化疗药物为氨甲喋呤、阿糖胞苷等，
