1、2022-11-11急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎(ADEM)1.定义急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis,ADEM）是特发性中枢神经系统脱髓鞘病的一种，儿童多见，但亦可发生于任何年龄。依据国际儿童多发性硬化研究组（International Pediatric MS Study Group,IPMSSG）的定义，ADEM是急性或亚急性起病的伴有脑病（行为异常或意识障碍）表现的、影响中枢神经系统多个区域的首次发生的脱髓鞘疾病。2.分类复发型单相型多相型3.病因80%的患者发生在10岁以下的儿童70-93%的患者发病数周前有感染或疫苗
2、接种史平均发病年龄5.7岁，男:女为2.3:1疫苗接种后的发病率为：post-measles ADEM 1:1000到1:20,000，麻疹疫苗接种后发病率最高医源性因素也可导致ADEM的发生，如肾移植、应用脑组织提取物、试验治疗AD的A42疫苗ADEM的发生是年龄相关的，儿童更多见，原因不明，可能与儿童CNS髓鞘发育不成熟或免疫应答与成人不同有关4.病理改变主 要 病 理 改 变 为 大脑、脑 干、小 脑、脊 髓 有 播 散 性 的 脱髓 鞘 改 变1脑 室 周 围 的 白 质、颞 叶、视 神 经 较 著2脱 髓 鞘 改 变 往 往 以小 静 脉 为 中 心3456小 静 脉 有 炎 性 细
3、 胞浸 润其 外 层 有 以 单 个 核细 胞 为 主 的 围 管 性浸 润，即 血 管 袖 套静 脉 周 围 白 质 髓 鞘脱 失，并 有 散 在 胶质 细 胞 增 生5.免疫机制 目前的证据表明ADEM是自身T细胞激活导致针对髓鞘或其它自身抗原的一过性自身免疫反应。具体有可能与以下机制相关：分子模拟假说中枢感染作为触发因素的假说细胞因子的影响抗体的作用6.分子模拟假说 病前常有病毒感染和疫苗接种支持这一理论，分子模拟假说认为病原和宿主结构的部分相似诱导T细胞激活，但不足以使其耐受；动物试验发现给健康动物注射髓鞘蛋白成分可诱发急性、慢性或复发缓解型的脑脊髓炎(EAE)。7.中枢感染作为触发因
4、素的假说 中枢神经系统感染后继发自身免疫反应，感染造成血脑屏障破坏，导致中枢相关的自身抗原释放入血，经淋巴器官加工处理，打破T细胞的耐受，导致针对中枢的变态反应。8.细胞因子的影响 在ADEM患者的脑脊液中发现IL-4、IL-10、TNF-升高，外周血中髓鞘反应性T细胞数比正常人增高十倍以上，产生IFN-的CD3+的T细胞数量增加，而产生IL-17的CD4+的T细胞数并不升高，后者在MS患者中可显著升高9.抗体的作用 在ADEM患者血清中可检测到髓鞘碱性蛋白（MBP）抗体和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)抗体，后者在儿童更多见，经治疗后MOG抗体多消失，若持续存在，患者最终多转变为MS10.临
5、床表现1、ADEM多发生在病毒感染后的2天到4周，少数发生在疫苗接种后，部分患者病前无诱因。2、表现为多灶性神经功能异常，提示中枢神经系统广泛受累，可出现单侧或双侧锥体束征（60-95%），急性偏瘫（76%），共济失调（18-65%），颅神经麻痹（22-45%），视神经炎（7-23%），癫痫（13-35%），脊髓受累（24%），偏身感觉障碍（2-3%），言语障碍（5-21%），并且多伴有意识障碍。11.临床表现3、发热和脑膜刺激征亦常见，继发于脑干损害或意识障碍的呼吸衰竭发生率为11-16%。4、ADEM较其它中枢神经系统脱髓鞘病更容易出现周围神经病。5、急性出血性白质脑炎(Acute hem
6、orrhagic leukoencephalitis)，也称为Weston-Hurst病，是ADEM的超急性变异型，表现为急性、快速进展的、暴发性炎性出血性白质脱髓鞘，多在1周内死于脑水肿，或遗留严重后遗症。12.辅助检查 一、常规检查：1、脑脊液正常或表现为细胞、蛋白增多；2、病毒PCR检测阴性；3、OB多为阴性，或一过性阳性；4、24小时鞘内IgG合成率增高。13.辅助检查二、影像学表现：1、MRI是最重要的诊断工具，T2和FLAIR相表现为片状的边界不清的高信号，多发、双侧不对称。2、病灶累及广泛，包括皮层下、半卵圆中心、双侧半球的灰白交界、小脑、脑干和脊髓。3、丘脑和基底节常受累，病灶
7、多不对称。4、胼胝体和脑室旁白质较少受累，这些部位病变更易出现在MS。14.ADEM的头颅MRI病灶形式1、多发小病灶（3）甚至为全脊髓。随访MRI发现37-75%的患者病灶消失，25-53%的患者病灶改善，IPMSSG建议ADEM患者发病5年内应至少进行2次随访以排除MS和其他疾病。15.诊断由于缺乏特异性的生物标记，ADEM的诊断建立在临床和影像学特点上。临床符合：首次发生的急性或亚急性起病的多灶受累的脱髓鞘性疾病，表现为多症状并伴有脑病（行为异常或意识改变），激素治疗后症状或MRI多数有好转，也可有残存症状，之前没有脱髓鞘特征的临床事件，排除其他原因，3个月内出现的新症状或原有症状波动应
8、列为本次发病的一部分16.诊断 神经影像：局灶或多灶累及脑白质为主的表现，且没有提示陈旧白质损害，脑MRI表现为大的（1-2厘米）、多灶位于幕上或幕下白质、灰质尤其基底节和丘脑，少数患者表现为单发孤立大病灶，脊髓可表现为弥漫性髓内异常信号伴有不同程度强化。17.鉴别诊断 1、若为多灶脑实质损害，需与MS、NMO谱病、原发中枢神经系统血管炎、红斑狼疮、白塞病、神经结节病、桥本氏脑病、线粒体脑病、病毒性脑炎相鉴别；2、若为双侧丘脑或纹状体病灶，需与静脉窦血栓、急性坏死性脑病、双侧丘脑胶质瘤、Leigh病、西尼罗河病毒脑炎、EB病毒脑炎、日本脑炎等鉴别；3、若为双侧弥漫性白质病灶，需与脑白质营养不良
9、、中毒性白质脑病、胶质瘤病等鉴别；4、若伴有瘤样脱髓鞘病变需与星形细胞瘤鉴别。18.ADEM与病毒性脑炎二者均可出现发热、头痛、意识障碍和精神行为异常，但病毒性脑炎为病毒侵犯脑实质，脑实质损伤的症状更重更突出，脑脊液检查病毒抗体滴度增高或病毒PCR阳性，脑MRI表现以皮层损害为主，而ADEM除脑损害外可出现视神经、脊髓和周围神经的损害，脑MRI表现为弥漫性的长T1、长T2异常信号，以白质损害为主。二者对药物治疗反应不同，病毒性脑炎治疗周期长、且易残留认知障碍，而ADEM对激素反应多良好，预后较好。19.ADEM和MS首次发病的MS和ADEM需要鉴别，国际小儿多发性硬化研究组发表了ADEM和MS
10、的鉴别诊断共识：1、ADEM发病年龄较小，男女性别无差异，MS发病年龄多在少年以后，女性多于男性；2、ADEM多有前驱感染或疫苗接种，MS不一定有；3、ADEM多有脑病症状，可有癫痫发作，MS很少有；4、ADEM多为单相病程，MS多次发作；20.ADEM和MS 5、ADEM的MRI表现可见到灰白质大片病灶，好转后病变可消失或显著减小，MS随时间进展多有复发和新发病灶出现；6、ADEM脑脊液白细胞常有不同程度增多，OB阴性，MS脑脊液白细胞很少超过50，OB阳性者多；7、对糖皮质激素的反应ADEM优于MS。21.ADEM 与NMO谱病NMO的脑损害包括丘脑、间脑、三四脑室及侧脑室旁，累及间脑和丘
11、脑时可出现意识障碍和认知障碍，因此首次发病的NMOSD伴有间脑或丘脑损害、或弥漫性脑白质损害者，很难与ADEM鉴别，ADEM更易累及皮层灰质、灰白交界，病灶散在、多发，而NMO多累及水通道蛋白周围脑室-导水管-中央管旁组织；另外，NMOSD患者AQP-4Ab多阳性，而ADEM者多为阴性。22.ADEM与原发中枢神经系统血管炎 原发中枢神经系统血管炎的特点包括：间断或持续的头痛，伴有局灶或多灶的神经功能缺损，是慢性复发性疾病，可累及灰白质，由于是小血管炎血管造影多正常，脑活检有助于诊断。23.治疗 激素应用的药物选择、剂量和减量方法尚未统一，一项回顾性研究发现静点甲强龙优于地塞米松。甲强龙的使用
12、方法：20-30mg/kg(最大剂量不超过1g)/d，静点3-5天，继之以强的松1-2mg/kg/d口服1-2个星期，随后逐渐减量，4-6周停用，若激素减量时间小于3周，将增加复发的风险。24.治疗 复发的患者激素使用的平均时间为3.2周，而未复发者的激素使用时间为6.3周。若激素不耐受或有使用禁忌，或效果不佳，IVIG是二线治疗药物，IVIG的使用方法：2g/kg（总量），分2-5天静点。25.治疗 血浆交换：主要是对体液免疫产生调节作用，可清除病理性抗体、补体和细胞因子，用于对激素无反应的急性暴发性CNS脱髓鞘疾病，隔日进行5-7次交换，副作用有贫血，低血压、免疫抑制和感染等。其他免疫抑制剂，如环磷酰胺，仅有用于成人激素无反应的ADEM患者。26.疾病预后在儿童患者预后良好，几项有关儿童ADEM的研究表明57-94%的患者完全康复，死亡罕见，死亡者多为病灶伴有出血或高颅压。康复的时间为1/4到6月，遗留神经功能缺损者可表现为：运动障碍、感觉异常、视力损害、认知下降、癫痫等.27.
