1、静脉血栓栓塞症的防治静脉血栓栓塞症的防治 LOGO 血栓分类血栓分类?动脉血栓：血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主。?静脉血栓：血流速度慢，对血小板依赖低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。?附壁血栓：（心房心室中）血栓较大比较复杂?未形成血栓时危险度低，治疗以抗血小板为主。?已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施。从从 DVT-PTE到到 VTE,VTE?DVT:Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成深静脉血栓形成?PTE:Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症?VTE:Veno
2、us thromboembolism 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 VTE=PTE+DVT 同一疾病同一疾病,不同发病部位不同发病部位,不同阶段的不同表现不同阶段的不同表现 血栓形成三要素血栓形成三要素?血管内膜损伤血管内膜损伤?血流缓慢血流缓慢?血液高凝状态血液高凝状态 A strong relationship between DVT&PTE 约约50%近端近端DVT并发并发PTE1 Migration Embolus Thrombus 80-90%的的PTE存在存在DVT2 1.Pesavento R,et al.Minerva Cardioangiol 1997;45:369 375
3、2.Girard P,et al.Chest 1999;116:903 908 国内国内VTE诊疗的实际情况诊疗的实际情况?高发病率高发病率?高病死率高病死率?“多发而少见多发而少见”：高误诊率，高漏诊率：高误诊率，高漏诊率?漏误诊率几乎达八成漏误诊率几乎达八成?首诊漏诊或误诊后，多次复诊仍误诊首诊漏诊或误诊后，多次复诊仍误诊?不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥?未能积极开展预防未能积极开展预防 VTE已经构成医生执业中的重大风险已经构成医生执业中的重大风险?猝死的重要原因猝死的重要原因?猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞猝死患者，若经尸检鉴定为肺
4、栓塞?过去：偶发，难以避免过去：偶发，难以避免“呼气（舒气）呼气（舒气）”?现在：漏诊误诊，误人性命现在：漏诊误诊，误人性命“吸气（倒吸凉气）吸气（倒吸凉气）”?越来越成为医疗纠纷的重要原因越来越成为医疗纠纷的重要原因 防治防治VTEVTE具有救人与防身双重意义具有救人与防身双重意义 VTE流行病学北美资料?美国美国VTE年总发生例数年总发生例数2000,000?症状性症状性VTE每年超过每年超过600,000?DVT,n=376,365,PE,n=237,058?VTE相关死亡人数每年约相关死亡人数每年约296,370?证实证实VTE并治疗的患者为并治疗的患者为21,223(7%)?突发致死
5、性突发致死性PE 101,032(34%)?可疑可疑PTE为为 174,115(59%)骨科创伤易引发骨科创伤易引发VTE 严重骨科创伤及相应手术：严重骨科创伤及相应手术：?破坏血管壁破坏血管壁 造成血流阻断造成血流阻断?骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞淤滞 大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变 涉及维柯氏三角三个方面涉及维柯氏三角三个方面 多种骨折均可导致多种骨折均可导致VTE发生率升高发生率升高 656例因髋部骨折而手术的创伤患者例因髋部骨折而手术的创伤患者 病种病种 髋部骨折髋部骨折 多发伤多发伤 脊柱脊
6、髓损伤脊柱脊髓损伤 单侧下肢骨折单侧下肢骨折 DVT%全部全部 40-64 29-63 47-90 17-45 近端近端 23-41 8-32 17-35 10-29 1-8 全部全部 1-11 6-7 5-11 2-8 1-5 PE%致命性致命性 1-7.5 0.1-1 0-0.8 0.5-2 1 骨盆或髋臼骨折骨盆或髋臼骨折 10-61 Eriksson BI，Lassen MR(2003)Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery:a
7、 multicenter，randomized，placebo-controlled，double blind study.Arch Intern Med;163(11):1337-1342.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南骨科手术患者防指南骨科手术患者VTE危险分级危险分级 中华骨科杂志中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.ACCP指南：髋部骨折、重度创伤可指南：髋部骨折、重度创伤可导致导致VTE发生率高达发生率高达80%低危 年龄年龄40岁，较小的外科手术岁，较小的外科手术(30 min以内以内)，无其他危险因素，长期卧床，无其他危险因素，长
8、期卧床。中危 有危险因素的较小手术；有危险因素的较小手术；4060岁岁，无危险因素的非大手术；年龄，无危险因素的非大手术；年龄 40岁，无危险因素的大手术。岁，无危险因素的大手术。远端远端DVT发生率发生率10%-20，近端，近端DVT2-4，症状性，症状性 PE1-2，致命性致命性PE 0.1-0.4。外科患外科患者者VTE危险分危险分级级 远端远端DVT发生率发生率2，近端，近端DVT 0.4，症状性，症状性PE 0.2，致命性，致命性PE60岁或有危险因素的非大手术岁或有危险因素的非大手术；4060岁之间，有危险因素岁之间，有危险因素(既往既往VTE病史、肿瘤、高凝状态病史、肿瘤、高凝状
9、态)的大手的大手术。术。远端远端DVT发生率发生率20-40，近端，近端DVT4-8，症状性，症状性PE2-4，致，致命性命性PE0.41。极高危 年龄年龄40岁，既往有岁，既往有VTE的大手术；的大手术；髋膝关节置换术，髋膝关节置换术，髋部骨折手术髋部骨折手术，重重度创伤度创伤，脊髓损伤脊髓损伤。远端远端DVT发生率发生率40-80，近端近端DVT10-20，症状性，症状性PE 4-10，致命性致命性PE1-5。Chest.2008;133:381S453S.VTE预防手段预防手段?预防策略的实施是降低预防策略的实施是降低 VTE发病率的关键发病率的关键?一般措施一般措施?早期活动、纠正易患
10、因素早期活动、纠正易患因素?改善生活方式，如减肥、戒烟、降压、规律运动等改善生活方式，如减肥、戒烟、降压、规律运动等?机械预防机械预防?足底静脉泵、加压弹力袜，序贯充气加压泵（足底静脉泵、加压弹力袜，序贯充气加压泵（IPC）?药物预防药物预防?低剂量肝素（低剂量肝素（LDH）、低分子肝素、华法林）、低分子肝素、华法林 一般预防措施一般预防措施?（1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；?（2）规范使用止血带；）规范使用止血带；?（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；?（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者
11、勤翻身、早期）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；?（5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；?（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。控制血脂等。机械预防适应症机械预防适应症?机械性预防主要用于机械性预防主要用于?高出血危险的患者高出血危险的患者?抗凝预防的辅助抗凝预防的辅助?为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用为保证正确使用和最佳依从性，应谨慎使用?其他手段其他手段?不建议单独使用阿司匹
12、林用于任何患者不建议单独使用阿司匹林用于任何患者VTE的预防的预防?下腔静脉滤器的应用应慎重下腔静脉滤器的应用应慎重 机械性预防措施禁忌症机械性预防措施禁忌症?（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿?（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；?（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。肢
13、血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。药物预防药物预防?低剂量普通肝素低剂量普通肝素?剂量：剂量：5000u bid 或或tid ih（可选择）（可选择）?注意事项注意事项?（1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量?（2）监测血小板计数，预防肝素诱发）监测血小板计数，预防肝素诱发 血小板减少症引起的出血血小板减少症引起的出血?（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松）长期应用肝素可能会导致骨质疏松 药物预防药物预防?低分子肝素的特点：低分子肝素的特点：?（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方
14、便；?（2）严重出血并发症较少，较安全；）严重出血并发症较少，较安全；?（3）一般无须常规血液学监测。）一般无须常规血液学监测。?推荐量：那曲肝素推荐量：那曲肝素:6500u qd 依诺肝素：依诺肝素：40mg qd 达肝素：达肝素：5000u qd a 因子抑制剂因子抑制剂?（1）间接）间接a 因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。发生率，安全性与依诺肝素相似。?（2）直接）直接a 因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服因
15、子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1 次次/日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，日，与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。维生素维生素K 拮抗剂拮抗剂?华法令华法令?其主要缺点：（其主要缺点：（1）治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规）治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR），调整剂量控制），调整剂量控制INR 在在2.02.5，INR3.0 会增加出会增加出血。血。也有推荐低剂量华法令：调
16、整剂量控制也有推荐低剂量华法令：调整剂量控制INR 在在1.31.9?华法令治疗的围手术期管理华法令治疗的围手术期管理?1、推荐术前、推荐术前5d左右停用左右停用?2、推荐术后、推荐术后1224h重新开始应用重新开始应用?3、术前、术前INR20次分，最高可达次分，最高可达4050次每分次每分)；心；心动过速或心律失常，可能有肺动脉高压或右心衰表现动过速或心律失常，可能有肺动脉高压或右心衰表现?急性急性PTE临床表现分析临床表现分析 症状症状 呼吸困难呼吸困难 表表1 5161 516例急性例急性PTEPTE的临床表现的临床表现 体征体征 88.6 呼吸急促呼吸急促 51.7 胸痛胸痛 胸膜炎
17、性胸膜炎性 心绞痛性心绞痛性 咳嗽咳嗽 59.9 45.2 30.0 56.2 发绀发绀 颈动脉充盈颈动脉充盈 湿啰音湿啰音 哮鸣音哮鸣音 34.5 20.2 25.4 8.5 咯血咯血 心悸心悸 晕厥晕厥 惊恐和濒死感惊恐和濒死感 26.0 32.9 13.0 15.3 心动过速心动过速 三尖瓣区杂音三尖瓣区杂音 P2亢进亢进 单侧或双侧下肢浮肿单侧或双侧下肢浮肿 下肢静脉曲张下肢静脉曲张 7.8 41.9 41.9 28.9 13.6 急性急性PTE诊断流程图诊断流程图 难以解释的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等症状难以解释的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等症状 体征、体征、CXR、EKG、血气分
18、析、血气分析 等等VTE危险因素危险因素 PTE低度、中度可能低度、中度可能 PTE高度可能高度可能 血浆血浆DD500g/L CTPA或或VQ 不不 确确 定定 UCG、下肢深静脉超声检查、下肢深静脉超声检查 排除排除PTE PAA PTE 急性急性VTE的治疗的治疗?一般处理一般处理?监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染?呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗?吸氧吸氧 呼吸支持呼吸支持 无创；勿做气管切开无创；勿做气管切开?血管活性药物：多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺血管活性药物：多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺 液体负荷疗法液体负荷疗法?血栓栓塞治疗血栓栓塞治疗
19、?抗凝、溶栓、介入、手术抗凝、溶栓、介入、手术 VTE的抗凝治疗的抗凝治疗?抗凝的时机抗凝的时机?疑诊疑诊VTE时，即开始抗凝时，即开始抗凝?溶栓治疗结束后的后续治疗溶栓治疗结束后的后续治疗?抗凝药物抗凝药物?普通肝素、低分子肝素、华法林普通肝素、低分子肝素、华法林?新型抗凝药物新型抗凝药物 抗凝禁忌症抗凝禁忌症 活动性出血活动性出血、凝血机制障碍、严重的未控制的高血凝血机制障碍、严重的未控制的高血 压等。压等。VTE的抗凝治疗的抗凝治疗?普通肝素的推荐用法普通肝素的推荐用法?静脉：静脉：20005000IU或或80IU/kg静注，继以静注，继以18IU/kg/h持续持续?皮下：皮下：2000
20、5000IU静注，继静注，继250IU/kg/12h?肝素的监测指标肝素的监测指标?APTT?有效血浆肝素水平有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml?肝素的副反应肝素的副反应?出血，出血，HIT VTE的抗凝治疗的抗凝治疗?低分子肝素推荐用法低分子肝素推荐用法?根据体重给药，皮下注射，根据体重给药，皮下注射，1 12 2次次/日日 不同低分子肝素剂量不同不同低分子肝素剂量不同 名称名称 使用方法使用方法 DalteparinDalteparin 钠钠 200 anti-Xa IU/kg 200 anti-Xa IU/kg 皮下注射，皮下注射，1 1次次/日，单次日，单次18000 IU 180
21、00 IU EnoxaparinEnoxaparin 钠钠 1mg/kg 1mg/kg 皮下注射，皮下注射，1 1次次/12h/12h 1.5mg/kg 1.5mg/kg 皮下注射皮下注射,1,1次次/日日,单次单次180mg 180mg nadroparinnadroparin 钙钙 86 anti-Xa IU/kg 86 anti-Xa IU/kg 皮下注射，皮下注射，1 1次次/12h/12h 171 anti-Xa IU/kg 171 anti-Xa IU/kg 皮下注射，皮下注射，1 1次次/日，单次日，单次17100 IU 17100 IU VTE的长期抗凝治疗的长期抗凝治疗?根据
22、危险因素根据危险因素?暂时性危险因素而首次发生暂时性危险因素而首次发生VTE，治疗至少，治疗至少3个月（个月（1A）?无明确危险因素，推荐至少无明确危险因素，推荐至少3个月的个月的VKA治疗（治疗（1A）?在在3个月抗凝治疗后，评估长期治疗的风险个月抗凝治疗后，评估长期治疗的风险-受益比（受益比（1C）?有明确危险因素的有明确危险因素的VTE表现的患者表现的患者?如无出血风险，有条件抗凝监测，长期抗凝治疗（如无出血风险，有条件抗凝监测，长期抗凝治疗（1A）VTE的溶栓治疗的溶栓治疗?溶栓治疗目的溶栓治疗目的?迅速溶解部分或全部血栓迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注恢复肺组织再灌注 减小肺
23、动脉阻力减小肺动脉阻力,降低肺动脉压降低肺动脉压,改善右室功能改善右室功能 改善体循环血流动力学改善体循环血流动力学,改善机体氧合改善机体氧合 改善临床预后改善临床预后?降低降低CTEPH的发生率的发生率 度过危急期，减少病死率度过危急期，减少病死率 VTE的溶栓治疗的溶栓治疗?溶栓治疗的具体实施溶栓治疗的具体实施?确定诊断为确定诊断为PTE，溶栓治疗才能实施，溶栓治疗才能实施 大面积大面积PTE需溶栓治疗；次大面积需溶栓治疗；次大面积PTE？大块髂骨静脉大块髂骨静脉DVT，有肢体坏疽可能，有肢体坏疽可能 PAA，CTPA、MRPA、V/Q显像、超声直接征象显像、超声直接征象?确诊方法确诊方法
24、?至少具有一项阳性结果至少具有一项阳性结果 指南中推荐的溶栓治疗指南中推荐的溶栓治疗?对所有对所有PE患者，应进行快速的危险分层患者，应进行快速的危险分层?明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗?由于可能发生不可逆性休克，溶栓治疗应尽快实施由于可能发生不可逆性休克，溶栓治疗应尽快实施?某些无低血压的高危患者，出血风险较小时可溶栓某些无低血压的高危患者，出血风险较小时可溶栓?溶栓治疗取决于溶栓治疗取决于 PE严重程度、预后及出血风险评估严重程度、预后及出血风险评估?大部分患者，不推荐溶栓治疗大部分患者，不推荐溶栓治疗 危险分层危险分层影响预后影响预后
25、?主要指标主要指标?临床指标：休克、低血压临床指标：休克、低血压?右心功能不全指标：右心功能不全指标：?超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减低；超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减低；?CT提示：右室扩大（右室直径提示：右室扩大（右室直径 左室直径的左室直径的90%）?血液学指标：血液学指标：BNP增高增高?心肌损伤指标：心肌损伤指标：?肌钙蛋白水平增高肌钙蛋白水平增高 Kucher N,.Circulation 2006;113:577582 Douketis JD,J Thromb Haemost 2005;3:508513 Giannitsis E,Circulation 200
26、5;112:15201521 cridon T,Am J Cardiol 2005;96:303305 Becattini C,Circulation 2007;116:427433 我国呼吸推荐的溶栓药治疗量我国呼吸推荐的溶栓药治疗量 1、尿激酶：多采用、尿激酶：多采用2小时法：小时法：20000IU/kg持续静滴持续静滴2小时。小时。2、链激酶：负荷量、链激酶：负荷量250000IU静滴静滴30分钟，随后以分钟，随后以100000IU/h持续静滴持续静滴24小时。小时。链激酶链激酶150150万万U U静脉注射静脉注射2 2小时。小时。3、rt-PA 50mg持续静滴持续静滴2小时。小时。
27、手术和介入治疗手术和介入治疗?肺动脉血栓切除术肺动脉血栓切除术?适应证及标准。手术死亡率高适应证及标准。手术死亡率高 经肺动脉导管碎解和抽吸血栓经肺动脉导管碎解和抽吸血栓?介入治疗：介入治疗：?主要适用于溶栓治疗禁忌证者主要适用于溶栓治疗禁忌证者?腔静脉滤器腔静脉滤器 指征待作进一步评价指征待作进一步评价?近端近端DVTDVT而抗凝禁忌或有出血并发症而抗凝禁忌或有出血并发症?充分抗凝后仍反复发生充分抗凝后仍反复发生PTE PTE 近端高危血栓溶栓治疗前近端高危血栓溶栓治疗前 伴有肺动脉高压的慢性反复性伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE PTE 行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例 LOGO
