1、缺血性卒中缺血性卒中/TIA二级预防二级预防缺血性卒中二级预防的意义缺血性卒中二级预防的意义 缺血性卒中占脑卒中患者的70%缺血性卒中的年复发率高达17.7%2缺血性卒中的危险因素缺血性卒中的危险因素v高血压高血压v脂代谢异常脂代谢异常v糖代谢异常和糖尿病糖代谢异常和糖尿病v心律失常心律失常v吸烟吸烟v睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停v高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸3降压治疗的循证医学证据降压治疗的循证医学证据l脑卒中后降压治疗研究（脑卒中后降压治疗研究（poststroke Antihypertensive Treatment Study，PATS）l早期培哚普利预防脑卒中复发研究早期培哚普利预防脑卒
2、中复发研究（indopril Protection Against Recurrent Stroke Study，PROGRESS）lSecondary Prevention of Small Subcortical Strokes，SPS3（皮质下小卒中的二级预防）（皮质下小卒中的二级预防）4脑卒中后降压治疗研究脑卒中后降压治疗研究(PATS)5早期培哚普利预防脑卒中复发研究早期培哚普利预防脑卒中复发研究(PROGRESS)6脑卒中后降压治疗的荟萃分析脑卒中后降压治疗的荟萃分析7卒中二级预防指南对于降压的推荐卒中二级预防指南对于降压的推荐既往未接受降压治疗，发病后数天如果收缩压140mmhg
3、或舒张压 90mmhg，启动降压治疗既往有高血压病史长期降压治疗，如无禁忌，发病后数天重启降压治疗由于颅内动脉粥样硬化狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，建议血压控制在140/90mmhg以下8血脂管理SPARCL研究Amarenco P,et al.N Engl J Med.2006 Aug 10;355(6):549-59阿托伐他汀80 mg/d安慰剂平均随访4.9年入选患者4731例6个月内发生过卒中/TIA无冠心病（CHD）史LDL-C2.6mmol/L且4.9mmol/L全球200多个中心主要终点：首次发生致死性或非致死性卒中的时间次要终点：卒中或TIA、主要冠脉事件、主要心血管事件
4、、急性冠脉事件、任何冠脉事件、血管重建和任何心血管事件（ASCVD）9卒中卒中/TIA主要冠脉事件16%P=0.0323%P0.00135%P=0.003阿托伐他汀80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件风险SPARCL研究研究Amarenco P,et al.N Engl J Med.2006 Aug 10;355(6):549-5910Amarenco P,et al.Stroke.2009;40:1405-9所有卒中所有卒中/TIA大血管亚组大血管亚组TIA亚组亚组小血管亚组小血管亚组不明原因组不明原因组16163030191915151313HR:0.70(0.49,1.02)HR:0
5、.81(0.57,1.17)HR:0.85(0.64,1.12)HR:0.87(0.61,1.24)各卒中亚型再发卒中风险的变化HR:0.84(0.71,0.99)SPARCL研究研究11P=0.09SPARCL亚组分析亚组分析SPARCL老年亚组1N=2,249性别亚组2N=4,731颈动脉狭窄亚组3N=1,007阿托伐他汀80mg/d vs安慰剂阿托伐他汀80mg/d vs安慰剂阿托伐他汀80mg/d vs安慰剂卒中/TIA-21P=0.01卒中-16卒中-33P=0.021.Chaturvedi S,et al.Neurology.2009;72(8):688-942.Goldstein
6、 LB,et al.Stroke.2008 Sep;39(9):2444-83.Sillesen H,et al.Stroke.2008 Dec;39(12):3297-302卒中-16（男性）（女性）12致死与非致死卒中强化降强化降LDL-C vs.标准他汀治疗标准他汀治疗Amarenco P,et al.Lancet Neurology.2009 May;8(5):453-63.2009年纳入26个他汀研究共165,792例患者的荟萃分析13Amarenco P,et al.Lancet Neurology.2009 May;8(5):453-63.LDL-C每降低1mmol/L卒中相对风
7、险下降21.1%（P=0.009）2009年纳入26个他汀研究共165,792例患者的荟萃分析他汀在一级和二级预防中均能降低卒中风险他汀在一级和二级预防中均能降低卒中风险 14指南对他汀治疗强度的推荐指南对他汀治疗强度的推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅30%的日剂量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀1
8、0mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mgKeaney JF,et al.,New England Journal of Medicine,Nov.2013.DOI:10.1056/NEJMms131456915他汀治疗获益毋庸置疑，他汀治疗获益毋庸置疑，但也需全面了解安全性但也需全面了解安全性FDA关于他汀类药物风险的增加意见他汀预防心血管事件的价值是明确的他汀治疗的获益毋庸置疑，但我们需要关心和了解不良反应的相关知识http:/www.fda.gov/16l2012 FDA修改调脂药说明书:“取消定期检查肝功能规定，改为开始用药前和有肝功能不良症状时”
9、1l2013 ACC/AHA降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南同样推荐：在用药前和有肝功能不良症状时检测21.http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm2.Stone NJ,et al.J Am Coll Cardiol.2014;63(25 Pt B):2889-934开始他汀治疗前应完成肝脏转氨酶（ALT）的基线测量他汀治疗过程中，如果出现肝毒性的症状，检测肝功能是合理的他汀引起的肝酶升高临床无需过多担忧他汀类对肝酶影响他汀类对肝酶影响17不同他汀的肌肉安全性不同他汀的肌肉安全性0246810肌痛横纹肌溶解肌酸磷酸激酶升高普伐他汀辛伐
10、他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀Proportional reporting ratio(PRR)Sakaeda T,et al.PLoS ONE 2011;6(12):e28124.18PLANET研究：研究：评估两种他汀对于糖尿病评估两种他汀对于糖尿病/非糖尿病伴非糖尿病伴高胆固醇血症合并中度蛋白尿患者肾脏影响的研究高胆固醇血症合并中度蛋白尿患者肾脏影响的研究PLANET 高胆固醇血症+中度蛋白尿无糖尿病(N=237)蛋白尿（UPCR500-5000mg/g）空腹LDL-C2.33mmol/L初次筛查前接受ACEI和/或ARB治疗至少3个月瑞舒伐他汀 20mg阿托伐他汀40mg瑞舒伐他汀10mg瑞
11、舒伐他汀 40mg阿托伐他汀80mg周次 0452阶段 1阶段 2主要终点：自基线到52周（或最后1次治疗随访）的UPCR*组内差异次要终点：自基线到26周UPCR*组内差异自基线到26周和52周UACR#、血脂和eGFR&组内差异高胆固醇血症+中度蛋白尿合并糖尿病(N=353)1 型或2型糖尿病蛋白尿（UPCR500-5000mg/g）空腹LDL-C2.33mmol/L初次筛查前接受ACEI和/或ARB治疗至少3个月PLANETDick de Zeeuw,et al.Lancet Diabetes Endocrinol.2015 Mar;3(3):181-90 19阿托伐他汀具有良好肾脏安全
12、性阿托伐他汀具有良好肾脏安全性Dick de Zeeuw,et al.Lancet Diabetes Endocrinol.2015 Mar;3(3):181-90 0.820.991.010.80.911.152周比基线UPCR比值n=196n=172n=177P=0.83P=0.93阿托伐他汀80mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀40mg-1.67-3.32-5.66-6-5-4-3-2-10类别 1eGFR(mL/min/1.73m2）P=0.0021P0.0001P=0.097阿托伐他汀80mg瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀40mgP=0.00320缺血性脑卒中指南对他汀类使用建议缺血性脑
13、卒中指南对他汀类使用建议对于非心源性卒中或TIA患者，建议长期他汀类药物治疗，LDLC下降50或LDL1.8 mmoLL更为有效。LDLC2.6mmol/L,强化他汀治疗。颅内外大动脉粥样硬化性狭窄导致的缺血性卒中或TIA患者建议高强度他汀治疗，目标值LDL1.8 mmoLL长期使用他汀类药物总体安全，肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察。老年人合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大21血血 糖糖 管管 理理u在缺血性脑卒中患者中，在缺血性脑卒中患者中，6070存在糖代谢存在糖代谢异常或糖尿病，糖尿病患病率达异常或糖尿病，糖尿病患病率达45.8u糖尿病是缺血性脑卒中
14、患者发病糖尿病是缺血性脑卒中患者发病6个月发生死亡个月发生死亡或生活依赖的独立危险因素或生活依赖的独立危险因素u糖尿病前期是缺血性脑卒中患者糖尿病前期是缺血性脑卒中患者1年内发生死亡年内发生死亡的独立危险因素的独立危险因素22ADVANCE研究结果研究结果23Stroke.2007;38:865-873.24Stroke.2007;38:865-873.25指南推荐意见指南推荐意见v缺血性脑卒中或缺血性脑卒中或TIATIA患者发病后均应接受空腹血糖、患者发病后均应接受空腹血糖、HbAHbA，C C监测，监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应筛查糖代谢异常和糖尿病无明确糖尿病病史的患者在急性期
15、后应筛查糖代谢异常和糖尿病v生活方式和生活方式和(或或)药物干预能减少缺血性脑药物干预能减少缺血性脑卒中或卒中或TIATIA事件，推荐事件，推荐HbA1cHbA1c治疗目标为治疗目标为74分的急性非心源性分的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者或轻型缺血性脑卒中患者(NIHSS评分评分3分分)，建议双抗治疗，建议双抗治疗21dv颅内动脉严重狭窄的缺血性脑卒中或颅内动脉严重狭窄的缺血性脑卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗林联合氯吡格雷治疗90d40心源性栓塞的抗栓治疗心源性栓塞的抗栓治疗 15%-20%卒中为心源性 AF是45%的心源性栓子的原因，华法
16、林抗凝治疗能使脑卒中复发风险降低60%以上 导致死亡和残疾更重 我国华法林治疗率仅为16.2%41脑卒中合并房颤患者抗凝治疗脑卒中合并房颤患者抗凝治疗Lancet(London,England)2006 Jun;367(9526):1903-12.42新型口服抗凝药新型口服抗凝药VS.华法林华法林特性特性华法林华法林NOACs起效时间慢（4-5天）快剂量据INR进行调整固定药物-食物相互作用有无药物-药物相互作用很多较少常规实验室检测需要不需要药效持续时间长（5-7天）短出血解毒剂Vit K无费用便宜昂贵43新型口服抗凝药新型口服抗凝药44阿哌沙班阿哌沙班VS.华法林华法林Granger CB
17、,et al.N Engl J Med.2011 Sep 15;365(11):981-9245RE-LY研究亚组分析：达比加群研究亚组分析：达比加群 vs.华法林华法林Diener HC,et al.Lancet Neurol.2010 Dec;9(12):1157-63对既往卒中对既往卒中/TIA史的房颤患者的卒中预防效果史的房颤患者的卒中预防效果46ROCKET-AF研究：主要结果研究：主要结果Patel MR,et al.N Engl J Med.2011;365(10):883-9147心房颤动的检测心房颤动的检测0%5%10%15%20%25%重复Holter30天心电记录隐源性卒
18、中或TIA房颤检出率EMBRACE研究结果48房颤导致卒中的抗凝建议房颤导致卒中的抗凝建议v伴有心房颤动伴有心房颤动(包括阵发性包括阵发性)的缺血性脑卒中或的缺血性脑卒中或TIATIA患者，患者，推荐华法林口服抗凝治疗，维持推荐华法林口服抗凝治疗，维持INRINR在在2.02.03.03.0v新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物v若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗疗。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗v抗凝时机抗凝时机:建议出现神经功能症状
19、建议出现神经功能症状14 d14 d内给予抗凝治疗预内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机时机v缺血性脑卒中或缺血性脑卒中或TIATIA患者，尽可能接受患者，尽可能接受24 h24 h的动态心电图的动态心电图检查检查49其它心源性栓塞的抗凝治疗其它心源性栓塞的抗凝治疗v伴急性心梗的缺血性脑卒中或伴急性心梗的缺血性脑卒中或TIATIA患者，如有左室患者，如有左室附壁血栓形成或左室前壁无运动或运动异常，推附壁血栓形成或左室前壁无运动或运动异常，推荐给予至少荐给予至少3 3个月的华法林口服抗凝个月的华法林口服抗凝v伴风
20、湿性二尖瓣病变的患者，予口服抗凝伴风湿性二尖瓣病变的患者，予口服抗凝v不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变可考虑抗血小板聚集治疗膜病变可考虑抗血小板聚集治疗v对于植入人工心脏瓣膜的缺血性脑卒中或对于植入人工心脏瓣膜的缺血性脑卒中或TIATIA患者，患者，建议长期抗凝建议长期抗凝50大动脉粥样硬化狭窄的治疗大动脉粥样硬化狭窄的治疗颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄颅外颈动脉狭窄颅外颈动脉狭窄颅外椎动脉狭窄颅外椎动脉狭窄锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄51SAMMPRIS研究结果研究结果N Engl J Med.2011 Septem
21、ber 15;365(11):993100352指指 南南 推推 荐荐v颅内动脉粥样硬化性狭窄颅内动脉粥样硬化性狭窄7070的缺血性脑卒中或的缺血性脑卒中或TIATIA患者，可慎患者，可慎重选择血管内介入治疗重选择血管内介入治疗53颅外颈动脉狭窄的治疗颅外颈动脉狭窄的治疗54指指 南南 推推 荐荐v对于近期发生对于近期发生TIA或或6个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄动脉颅外段严重狭窄(7099)的患者，推荐进行的患者，推荐进行CEA或或CAS治疗治疗v中度狭窄中度狭窄(5069)的患者，推荐进行的患者，推荐进行CEA或或CAS治疗治疗v颈动脉颅
22、外段狭窄程度颈动脉颅外段狭窄程度50时，不推荐行时，不推荐行CEA或或CAS治治疗疗v如果无早期再通禁忌证，建议如果无早期再通禁忌证，建议2周内进行手术周内进行手术55v椎动脉近端狭窄支架置人有很高的操作成椎动脉近端狭窄支架置人有很高的操作成功率，手术难度并不高于其他部位，其特殊之处功率，手术难度并不高于其他部位，其特殊之处是比较高的再狭窄率（是比较高的再狭窄率（1 1年年26%26%）v症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄患者，内科药物症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄患者，内科药物治疗无效时，可选择支架置人术作为内科药物治治疗无效时，可选择支架置人术作为内科药物治疗辅助技术手段疗辅助技术手段56v锁骨下
23、动脉、颈总动脉、头臂干病变狭窄或闭塞引起后循环缺血症锁骨下动脉、颈总动脉、头臂干病变狭窄或闭塞引起后循环缺血症状的缺血性脑卒中或状的缺血性脑卒中或TIATIA患者，如果标准内科药物治疗无效，且无患者，如果标准内科药物治疗无效，且无手术禁忌，可行支架置入术或外科手术治疗手术禁忌，可行支架置入术或外科手术治疗57其它特殊情况的治疗其它特殊情况的治疗动脉夹层卵圆孔未闭未破裂动脉瘤烟雾病栓药物使用颅内出血后抗58v颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性脑卒中或TIATIA患者，至少进行患者，至少进行3 36 6个月的抗凝或抗血小板治疗个月的抗凝或抗血小板治疗v支架置人术支
24、架置人术v外科手术治疗外科手术治疗59v如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗v伴有静脉源性栓塞，推荐抗凝治疗。抗凝禁忌时，伴有静脉源性栓塞，推荐抗凝治疗。抗凝禁忌时，可考虑放置下腔静脉过滤器可考虑放置下腔静脉过滤器v伴有深静脉血栓，可考虑伴有深静脉血栓，可考虑PFOPFO封堵术封堵术60v伴有小的未破裂动脉瘤伴有小的未破裂动脉瘤(直径直径10mm)10mm)的缺血性脑卒中或的缺血性脑卒中或TIATIA患者，患者，抗血小板治疗可抗血小板治疗可能是安全的能是安全的(级推荐，级推荐，c c级证据级证据)。61v首先考虑颅内外血管重建手术治疗首先考虑颅内外血管重建手
25、术治疗v口服抗血小板治疗口服抗血小板治疗62v国内的一项研究表明，颅内出血后服用阿司匹林国内的一项研究表明，颅内出血后服用阿司匹林的患者，其颅内出血的年复发率未增加，而血管的患者，其颅内出血的年复发率未增加，而血管事件发生率减少事件发生率减少5050v小样本研究显示缺血性脑卒中出血转化患者继续小样本研究显示缺血性脑卒中出血转化患者继续抗栓治疗安全可靠抗栓治疗安全可靠63v建议在发病建议在发病1 1周后开始恢复或启动抗栓治疗周后开始恢复或启动抗栓治疗v对于出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗栓治疗指征，对于出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗栓治疗指征，可以考虑继续进行抗栓治疗可以考虑继续进行抗栓治疗64
