1、美国缺血性卒中及的二级预防指南同20112011版重要的修订l20142014版本新增睡眠呼吸暂停和主动脉弓粥样硬化斑块部分,而糖尿病部分扩展到糖尿病前期。新版本强调了生活方式以及肥胖作为潜在靶点的重要性,支持生活方式的修正能够降低血管风险。l新增营养部分内容,并对颈动脉狭窄、房颤、人工心脏瓣膜部分进行大幅修改,从而和近期公布的AHA/ACCPAHA/ACCP指南相一致。妊娠及颅内动脉粥样硬化也被大幅度改写。目 录一所有TIATIA或缺血性卒中患者危险因素控制二心源性栓塞的药物治疗三非心源性卒中/TIA/TIA的抗栓治疗四其他特定情况卒中患者的建议一、所有TIATIA或缺血性卒中患者危险因素控
2、制4高血压 1 1、卒中或TIATIA患者的降压目标值尚不明确,应依照患者 具 体 情 况 确 定。一 般 认 为 应 将 血 压 控 制 在140/90mmHg140/90mmHg以下(aa类,B B级证据)。近期发生腔隙性卒中的患者,收缩压控制在130mmHg130mmHg以下估计是合理的(bb类,B B级证据)。2 2、能获得推荐的最佳降压药物尚不确定,现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEIACEI合用是有用的(类,A A级证据)。血脂异常 1 1、在缺血性卒中或TIATIA患者中,若LDL-C100mg/dLLDL-C100mg/dL、有或无其他临床ASCVDASCVD证据,推荐接受
3、高强度他汀治疗,以减少卒中和心血管事件(类,B B级证据)。2 2、在缺血性卒中或TIATIA患者中,若LDL-CLDL-C100mg/dL100mg/dL、无其他临床ASCVDASCVD证据,推荐接受高强度他汀治疗,以减少卒中和心血管事件(类,C C级证据)。糖代谢紊乱 TIA TIA或缺血性卒中后,由于急性疾病估计暂时扰乱血糖检测,因此在临床事件发生后马上检测HbA1cHbA1c估计比其他筛选测试更准确(aa类,C C级证据)。肥胖 1 1、所有TIATIA或卒中患者均应使用BMIBMI进行肥胖的筛查(类,C C级证据)。2 2、尽管减重对心血管危险因素有确切的获益,然而,减重对近期发生T
4、IATIA或缺血性卒中的肥胖患者的益处并不明确(bb类,C C级证据)。缺乏体力活动 缺血性卒中或TIATIA患者,如能参加体力活动,能够考虑 至少每周1-31-3次、每次40min40min的中-强度有氧运动。营养 1 1、不推荐常规补充某种维生素或复合维生素(类,A A级证据,新推荐)。2 2、对有卒中或TIATIA史的患者,建议减少钠盐摄入,每天低于2 2、4g4g,进一步降低至1 1、5g/5g/天也是合理的(aa类,C C级证据,新推荐)3 3、对有卒中或TIATIA史的患者,建议地中海饮食,强调:蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果,并限制糖类和红肉的摄入
5、(aa类,C C级证据,新推荐)睡眠呼吸暂停 1 1、由于缺血性卒中或TIATIA患者发生睡眠呼吸暂停的比例较高,且有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善预后,因此应对其进行睡眠呼吸暂停的检测(bb类,B B级证据)。2 2、由于有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善预后,因此,缺血性卒中或TIATIA合并睡眠呼吸暂停的患者应接受持续气道正压通气治疗(bb类,B B级证据)。颅内动脉粥样硬化 1 1、对由颅内大动脉狭窄50-9950-99导致的卒中或TIATIA患者,推荐使用阿司匹林325mg/d325mg/d而非华法林(类,B B级证据)2 2、关于由颅内大动脉重度狭窄(70-99%)(70-9
6、9%)导致3030天以内发生过卒中或TIATIA患者,阿司匹林加氯吡格雷75mg/d75mg/d,连用9090天是合理的(bb类,B B级证据,新推荐)3 3、关于由颅内大动脉狭窄(50-99%)(50-99%)导致的卒中或TIATIA患者,单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用西洛他唑的证据尚不充分(bb类,C C级证据,新推荐)二、心源性栓塞的药物治疗13房颤 1 1、无其他明显病因急性缺血性卒中或TIATIA患者,建议在发病6 6个月之内对其进行为期1 1个月左右的心律监测,以明确是否存在房颤(aa,C C)2 2、关于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者,阿哌沙班(类,A A级证据)
7、、维生素K K拮抗剂(VKAVKA,类,A A级证据)和达比加群(类,B B级证据)均可用于预防卒中复发。房颤 3 3、非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的(aa类,B B级证据,新推荐)4 4、关于缺血性卒中或TIATIA患者,不推荐联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物。若患者合并临床冠状动脉疾病可考虑联合用药(bb类,C C)房颤 5 5、多数伴有房颤的卒中或TIATIA患者,应在发病1414天内启动口服抗凝药物治疗(aa类,B B级证据,新推荐)6 6、若患者出血风险较高(如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向),),能够考虑在1414天之后再启动口服抗凝药物治
8、疗(aa类,B B级证据,新推荐)房颤 7 7、关于伴有阵发性或持续性房颤的卒中或TIATIA患者,推荐应用维生素K K拮抗药进行抗凝治疗(目标INRINR值为2 2、5 5,范围2 2、0-30-3、0 0)()(I I类,A A级证据)。8 8、需要暂时中断口服抗凝药的卒中高危(3 3个月内发生过卒中或TIATIA、CHADS2CHADS2评分5-65-6分、机械瓣膜置换或患有风湿性瓣膜病)房颤患者,采纳皮下注射LMWHLMWH作为过渡治疗是合理的(aa类,C C级证据)。急性MIMI和左心室血栓 1 1、缺血性卒中或TIATIA患者出现急性前壁STST段抬高型心肌梗死,并有超声心动图显示
9、无明显左室附壁血栓形成但有前间壁无运动或异常运动,考虑应用VKAVKA治疗(目标INRINR值为2 2、5 5;范围:2 2、0-30-3、0 0)3 3个月(bb类,C C级证据)。(新推荐)急性MIMI和左心室血栓 2 2、缺血性卒中或TIATIA患者,出现急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成、前壁或心尖部室壁运动异常及左室射血分数40%40%,不能耐受VKAVKA时,应考虑阿哌沙班、LMWHLMWH、达比加群或利伐沙班替代VKAVKA治疗3 3个月,以预防卒中或TIATIA复发(bb类,C C级,新推荐)瓣膜性心脏病 1 1、关于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIATIA患者,在足量VKAV
10、KA治疗的基础上,可考虑联合阿司匹林治疗(bb类,C C级证据,新推荐)2 2、关于有局部主动脉弓或非风湿性二尖瓣疾病,但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIATIA患者,推荐抗血小板治疗(类,C C级证据)。(修订的建议:推荐类别由bb类改为I I类)瓣膜性心脏病 3 3、关于有二尖瓣脱垂或二尖瓣环钙化但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIATIA患者,推荐抗血小板治疗(类,C C级)人工心脏瓣膜 1 1、关于使用人工二尖瓣或主动脉瓣且使用前曾发生缺血性卒中或TIATIA的患者,如患者无较高出血风险,推荐在VKAVKA基础上联合应用阿司匹林75-100mg/75-100mg/天(类,B
11、B级证据,新推荐)2 2、关于使用生物主动脉瓣或二尖瓣膜,且使用前曾发生缺血性卒中或TIATIA的患者,如瓣膜置换3-63-6个月后无其他抗凝指征,推荐长期应用阿司匹林75-100mg/75-100mg/天(类,C C级,新推荐)三、非心源性卒中/TIA/TIA的抗栓治疗23非心源性卒中/TIA/TIA抗栓治疗 1 1、缺血性小卒中/TIA/TIA患者发病24h24h内,可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗,持续用药9090天(bb类,B B级,新推荐)2 2、有缺血性卒中/TIA/TIA、房颤和冠心病史患者,在VKAVKA治疗基础上加用抗血小板治疗用以降低缺血性心脑血管事件的获益尚未确定
12、(bb类,C C级证据)。不稳定性心绞痛和冠状动脉支架置入患者或为VKAVKA联合双联抗血小板治疗的适用人群。(新推荐)非心源性卒中/TIA/TIA抗栓治疗 3 3、在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增高出血风险,不推荐常规用于缺血性卒中或TIATIA后的二级预防(类,A A级证据)4 4、关于在服用阿司匹林期间仍发生缺血性卒中的患者,尚无证据表明增大阿司匹林剂量能提供额外的益处(IIbIIb级推荐,C C级证据)四、其他特定情况卒中患者的建议26主动脉弓粥样硬化斑块 1 1、伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA/TIA患者,推荐给予抗血小板治疗(,A A)2 2、伴有主动脉弓粥样硬化
13、斑块证据的缺血性卒中/TIA/TIA患者,推荐给予他汀治疗(,B B)3 3、伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA/TIA患者,与抗血小板治疗相比,采纳华法林抗凝治疗的疗效未知(bb,C C级,新推荐)4 4、不建议通过外科主动脉弓斑块剥脱术用以卒中的二级预防(类,C C级,新推荐)动脉夹层 1 1、关于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIATIA患者,至少进行3 36 6个月的抗栓治疗是合理的(aa类,B B级证据)2 2、与抗凝相比,抗血小板治疗对有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIATIA患者的相对有效性未知(bb类,B B级证据)动脉夹层 3 3、关于有颅外颈动
14、脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIATIA患者,使用最佳药物治疗但仍出现明确的复发脑缺血事件,能够考虑血管内支架治疗(bb类,C C级证据)4 4、有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIATIA患者,假如血管内治疗失败,或不具有血管内治疗指征,能够考虑手术治疗(bb类,C C级证据)卵圆孔未闭(PFO)(PFO)1 1、关于有PFOPFO的缺血性卒中或TIATIA患者,抗血小板治疗是合理的(aa类,B B级证据)2 2、缺血性卒中/TIA/TIA患者,若伴卵圆孔未闭且为静脉来源的栓塞,则具备抗凝治疗指征(类,A A级证据)。当存在抗凝治疗的禁忌症时,也可考虑置入下腔静脉过滤器(aa类,C C
15、级证据,新推荐)4 4卵圆孔未闭 3 3、并存卵圆孔未闭和深静脉血栓患者,依照深静脉血栓复发风险,可考虑经导管卵圆孔未闭封堵术(bb类,C C级证据,新推荐)抗磷脂抗体 1 1、关于无其他抗磷脂抗体综合征表现的缺血性卒中或TIATIA患者,若缺血性事件原因可用如动脉粥样硬化、颈动脉狭窄或房颤来解释,则不推荐常规检测抗磷脂抗体(类,C C级,新推荐)2 2、关于符合抗磷脂抗体综合征诊断标准的缺血性卒中或TIATIA患者,可依照复发血栓事件和出血风险考虑口服抗凝治疗(IIbIIb类,C C级)抗磷脂抗体 3 3、关于符合抗磷脂抗体综合征标准但未开始抗凝治疗的的缺血性卒中或TIATIA患者,抗血小板治疗是合理的(类,A A级证据)()(新推荐)镰状细胞病 1 1、关于缺血性卒中或TIATIA患者,出现镰状细胞病时,建议定期输血以将血红蛋白S S降低至总血红蛋白的30%30%(类,B B级证据)()(修订的建议:推荐类别由IIaIIa类改为I I类)2 2、关于有镰状细胞病的缺血性卒中或TIATIA患者,若输血治疗无法获得或不实际时,可考虑给以羟基脲治疗(bb类,B B级)感谢您的聆听！
