1、1围手术期围手术期低体温的不良后果与防治对策低体温的不良后果与防治对策11寒颤药物的作用时间延长凝血功能障碍对感染的抵抗力下降心肌缺血、心律失常的发生率增加肿瘤转移的机率一、低温引起不良后果一、低温引起不良后果3药效动力学损害药效动力学损害 体内大多数酶对温度高度敏感，用来调体内大多数酶对温度高度敏感，用来调节药物新陈代谢的酶类对温度也高度敏感。节药物新陈代谢的酶类对温度也高度敏感。14静脉麻醉药静脉麻醉药丙泊酚作为一种常用的麻醉药，受温度影响较大。中心体温每下降三度，其血药浓度会增加约30%。丙泊酚血药浓度的增加是由于中央室和外周室室间清除率减少所致。体温每下降1摄氏，芬太尼血药浓度每增加5
2、%Fritz HG,et al.Anesthesia and Analgesia 2005;100(4):9961002.15肌松药肌松药中心体温降低2，维库溴铵体内的作用时间增加了一倍。低温时罗库溴铵的作用时间延长 Smeulers NJ,et al.Effects of hypothermic cardiopulmonary bypass on the pharmacodynamics and pharmacokinetics of rocuronium.Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 1995;9(6):700705.1
3、6吸入麻醉药吸入麻醉药低温可以增加吸入麻醉药的溶解度但并不能改变它的效能。大鼠的实验显示：中心体温每下降1度，氟烷和异氟醚的MAC减少大约5%。儿童的中心体温每降低一度，异氟醚的MAC减少5.1%1.Eger II EI&Johnson BH.MAC of I-653 in rats,including a test of the effect of body temperature and anesthetic duration.Anesthesia and Analgesia 1987;66:974976.2.Liu M,et al.The effect of hypothermia on
4、 isoflurane MAC in children.Anesthesiology 2001;94:429432.17失血和输血失血和输血A.血小板功能B.凝血因子酶的功能C.纤溶活性酶的激活 长期以来，外科医生对低温可以导致凝长期以来，外科医生对低温可以导致凝血障碍，增加术中失血量产生怀疑。血障碍，增加术中失血量产生怀疑。目前，温度相关的凝血障碍有三种机制：目前，温度相关的凝血障碍有三种机制：18血小板血小板亚低温时血小板计数是正常的。现已证实低温可以导致血小板结构的形态学改变，进而影响血小板的激活。低温通过减少血小板激活因子的可利用性导致凝血功能障碍：(a)为一种有效的血小板激动剂，凝血
5、酶在低温条件下生成会减少 (b)低温导致循环抗凝剂肝素样作用的释放 1.Faraday N et al.Anesthesiology 1998;88(6):15791585.2.Paul J,et al.The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 1981;82(1):4548.19凝血因子凝血因子低温所致的凝血功能障碍不易被发现包括凝血酶原时间PT和部分凝血酶活化时间APTT在内的一些凝血指标均为正常。原因是无论患者体温是多少，凝血指标的检测时都是在37时进行的。当在患者实际中心体温下进行时检测时，这些检测指标会因低温而延长。这些延长
6、现象的临床重要性仍然是值得商榷的。110 文献表明：温度低于35与温度37时相比，部分溶栓激活时间延迟10%，体温过高或过低都会增加外源性肝素的作用。Felfering M,et al.European Journal of Anaesthesiology 2001;18:467470.111纤溶系统纤溶系统通常凝块形成后，纤溶系统调节，起到血栓形成和恢复血流之间的平衡作用。纤溶蛋白是血栓形成的主要构成成分，但必须降解成纤维蛋白酶才能参与血栓形成。纤溶酶原到纤溶酶的转化过程是纤溶过程的核心步骤。血栓弹性图表明：低温损害凝块的形成 Kettner SC,et al.British Journal
7、 of Anaesthesia 1998;80(3):313317.112临床结果临床结果研究表明，轻度低温增加术中出血。中心体温每降低1.6，就增加失血量500ml，并大大增加了异体输血的需求。两个随机对照试验已证实：在腰麻下髋关节置换术的患者中心体温降低大约0.5，术中出血量增加200-300ml。Winkler M,et al.Aggressive warming reduces blood loss during hip arthroplasty.Anesthesia and Analgesia 2000;91(4):978984.113有证据表明输血的危害比以往认为的更严重。许多研究
8、发现低体温、失血量和输血需求之间存在一定的关系。2008年，研究人员发现常温患者与亚低温（34-36）患者的随机对照低体温约使术中出血几率增加16。低低温使输血的相对风险显著增加了约22%Rajagopalan,S.et al.Anesthesiology.2008 Jan;108(1):71-7.114心脏不良事件心脏不良事件Frank等人在一项研究中使用前瞻性随机数据发现，中心温度降低1.4组的患者发生心脏不良事件的概率增加了三倍。老年人由于寒冷引发的高血压会导致血浆去甲肾上腺素浓度增加3倍，并可能增加心脏兴奋性，引起室性心律失常。1.Frank SM,et al.JAMA 1997;27
9、7:11271134.2.Frank SM,et al.American Journal of Physiology.Regulatory,Integrative and Comparative Physiology 2000;279(1):R349R354.115伤口感染和愈合伤口感染和愈合伤口感染是麻醉和手术常见而严重的并发症。例如，结肠手术病人伤口发生感染的风险大约是10%。每次手术伤口感染可将住院时间延长5到20天，大大增加了患者的住院费用。术中的低体温促使体温调节血管收缩。体温调节血管收缩会显著降低人体皮下氧张力，会增加与皮下氧张力相关的伤口感染的发病率 116相当多的证据表明，亚低
10、温会直接破坏人体中包括T细胞介导在内的抗体生成，降低中性粒细胞氧化杀伤“非特异性”细胞的免疫功能。因此，低温可能直接影响中性粒细胞功能，或者通过收缩皮下血管，促使组织缺氧而间接损伤中性粒细胞。Greif R,Akca O,Horn E-P et al.Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical wound infection.The New England Journal of Medicine 2000;342:161167.117中心体温降低1.9，结肠切除术后伤口感染的发生率会增加两倍。临床上
11、，术后伤口感染患者的住院时间比未感染患者的住院时间平均延长一周。此外，由于低温削弱了治疗效果，所以即使排除感染患者以外，单纯的亚低温患者住院时间也会增加20%。Melling AC,Ali B,Scott EM et al.Effects of preoperative warming on the incidence of wound infection after clean surgery:a randomised controlled trial.Lancet 2001;358(9285):876880.118低体温会加重术后蛋白消耗。低体温凝血障碍的特点是不仅出血时间延长，而且伤口愈
12、合缓慢。凝血反应，特别是血小板栓子形成，在伤口愈合的第一和第二阶段具有重要意义。活化的血小板通过释放生长因子和趋化因子促进伤口愈合和血管再生。由于血小板激活因子的可用度较低，低温导致的凝血障碍也不利于伤口愈合。119癌症复发癌症复发切除原发肿瘤对于消除转移癌细胞意义重大，但是外科手术本身也可能导致癌症转移。外科操作刺激肿瘤细胞，血管再生功能增强和免疫抑制等多种机制相互协同作用导致了肿瘤复发转移。围术期低体温影响免疫系统。不经意造成的低体温可能会增加癌症手术患者的癌症复发率。Shakhar G et al.Annals of Surgical Oncology 2003;10(8):972992
13、.120低体温的次要后果低体温的次要后果低体温时，布比卡因的心脏毒性显着增加。低温对体感诱发电位有轻微影响，但变化不足以改变临床管理。Freysz M,et al.Potentiation by mild hypothermia of ventricular conduction disturbances and reentrant arrhythmias induced by bupivacaine in dogs.Anesthesiology 1989;70:799804.121二、预防和对策二、预防和对策1221231241251261271.1.药理性血管扩张药理性血管扩张替代主动预热
14、的方法可用药理性血管扩张。这种方法是在麻醉前应用药物抑制正常的紧张性体温调节血管收缩。药物引起的血管扩张有利于中心热量向末梢的再分布128129 然后，在非麻醉的情况下启动体温调节反应使机体然后，在非麻醉的情况下启动体温调节反应使机体产热增加以维持中心温度在正常状态。产热增加以维持中心温度在正常状态。此时，病人处于血管扩张状态，中心到末梢组织温此时，病人处于血管扩张状态，中心到末梢组织温度梯度较小。度梯度较小。随后麻醉诱导产生很小的再分布性低温随后麻醉诱导产生很小的再分布性低温1302.2.手术中治疗低温手术中治疗低温131被动隔离。大多数隔离层可降低皮肤热丢被动隔离。大多数隔离层可降低皮肤热
15、丢失约失约30%30%。主动皮肤预热。实际上即使最好的隔离仅主动皮肤预热。实际上即使最好的隔离仅能降低热丢失能降低热丢失50%50%。主动温暖系统维持正常。主动温暖系统维持正常体温比被动隔离更好。体温比被动隔离更好。132循环水毯循环水毯133通过背部的有效热传导不能防止身体前部大量热通过背部的有效热传导不能防止身体前部大量热丢失。丢失。由于病人身体重力关系压迫病人背部毛细血管使由于病人身体重力关系压迫病人背部毛细血管使血流受限，而使热传导效能降低血流受限，而使热传导效能降低134循环水毯的另一个问题是与压力循环水毯的另一个问题是与压力-热坏死相关。正热坏死相关。正常循环水温度设置在常循环水温
16、度设置在4040 C C或或4242 C C。135强力暖风机强力暖风机136137138外科医生担心在手术室增加气流将增加手术切口外科医生担心在手术室增加气流将增加手术切口污染机会。污染机会。139研究证明在应用强力暖风机时手术室的菌落研究证明在应用强力暖风机时手术室的菌落 并没有增加。并没有增加。这是因为所有强力暖风机都加有滤器，最终这是因为所有强力暖风机都加有滤器，最终 在加热的气流中排除了细菌在加热的气流中排除了细菌140电阻性加热电阻性加热141辐射加热器辐射加热器在这方面，它不同于所有其他的经皮肤加热器（它必须放置在临近皮肤表面）。辐射加热器在新生儿ICU应用是理想的，那里病人需要
17、可视142在儿外科特别适用，儿科病人在麻醉诱导、在儿外科特别适用，儿科病人在麻醉诱导、导管置入、皮肤准备、外科覆盖单时更易导管置入、皮肤准备、外科覆盖单时更易 发生低温。发生低温。在这种情况下，辐射热能升高病儿局部环在这种情况下，辐射热能升高病儿局部环 境温度，避免手术室总体环境温度升高境温度，避免手术室总体环境温度升高 带来的不舒适感。带来的不舒适感。143液体加热和其它体内加热液体加热和其它体内加热液体加热。在成人输入1个单位冷藏血或室温下应用1升晶体液将大约使病人平均体温 降低0.25C。大量应用室温晶体液或输入库血时可引起热量丢失，使中心体温明显降低。应用液体加温仪可减少热丢失但其温度
18、不能过应用液体加温仪可减少热丢失但其温度不能过高。高。因为超过病人正常体温是不安全的。因为超过病人正常体温是不安全的。144液体加温不能替代皮肤隔离加温，单独应用将不液体加温不能替代皮肤隔离加温，单独应用将不能保持病人的正常体温。能保持病人的正常体温。另外，用高效高容量低阻力加温仪有利于创伤病另外，用高效高容量低阻力加温仪有利于创伤病人液体处理，以及适于快速大容量液体输入的病人液体处理，以及适于快速大容量液体输入的病例。例。145气道加热和湿化气道加热和湿化经热动力学计算，经呼吸道热丢失仅占代谢产热经热动力学计算，经呼吸道热丢失仅占代谢产热的的10%10%左右，其中左右，其中2/32/3是呼吸
19、道湿化所丢失。是呼吸道湿化所丢失。许多研究报告指出在成人经历大手术中主动加热许多研究报告指出在成人经历大手术中主动加热和湿化吸入气很少能单独保护中心体温和湿化吸入气很少能单独保护中心体温146其它体内温暖的方法其它体内温暖的方法许多有创温暖系统可以利用，包括腹膜透析和动静脉分流加热。最有效的是体外循环。它传导热速率比其他加热系统更快。但这些不能单独在围手术期预防和治疗轻度低温上使用。147然而，另外一种体内加热方法值得考虑：应用氨然而，另外一种体内加热方法值得考虑：应用氨基酸输入增加代谢热产生。基酸输入增加代谢热产生。这种产热量虽少，但在临床上有重要意义这种产热量虽少，但在临床上有重要意义给予
20、氨基酸的病人比给予晶体液的病人体温大约给予氨基酸的病人比给予晶体液的病人体温大约增加增加0.50.5 C C。还有资料显示应用氨基酸的病人住院时间缩短还有资料显示应用氨基酸的病人住院时间缩短148显然，中心体温增加显然，中心体温增加0.50.5 C C即显著影响住院即显著影响住院时间是不可能的。时间是不可能的。可能原因是氨基酸影响伤口愈合和肠道功能可能原因是氨基酸影响伤口愈合和肠道功能149烧伤的危险烧伤的危险人体皮肤对高温的耐受性非常低。人体皮肤对高温的耐受性非常低。无压力情况下，人体皮肤能耐受温度是无压力情况下，人体皮肤能耐受温度是4545 C C。仅仅轻度加压便显著降低人体皮肤耐受温度的
21、程仅仅轻度加压便显著降低人体皮肤耐受温度的程度和热的持续时间。度和热的持续时间。150加热或加压力并同时有化学刺激，如使用皮肤清加热或加压力并同时有化学刺激，如使用皮肤清洁液，特别应用含碘液时，进一步增加组织损伤洁液，特别应用含碘液时，进一步增加组织损伤的危险。的危险。年龄是另一个重要因素；老年人皮肤薄、体弱特年龄是另一个重要因素；老年人皮肤薄、体弱特别对烧伤或压力别对烧伤或压力-热坏死敏感。热坏死敏感。151 病人体型。婴儿和儿童比成人体温减低更快，因为他们病人体型。婴儿和儿童比成人体温减低更快，因为他们的体表面积相对较大，热丢失快。的体表面积相对较大，热丢失快。同样，小儿病人体温恢复也比成
22、人快。同样，小儿病人体温恢复也比成人快。在婴儿和儿童气道加热和湿化轻微改善中心温度，有一在婴儿和儿童气道加热和湿化轻微改善中心温度，有一定临床意义。定临床意义。152中心到末梢的热传导。中心到末梢的热传导。80%80%的体温调节反应的体温调节反应依赖于中心温度的变化，而且大多热量丢失依赖于中心温度的变化，而且大多热量丢失引发的并发症也于中心温度降低相关。引发的并发症也于中心温度降低相关。因而中心温度是重要的体温监测指标因而中心温度是重要的体温监测指标153在手术中温暖病人比手术后温暖升温速度相对快。在手术中温暖病人比手术后温暖升温速度相对快。手术中从末梢到中心的快速热传递源于手术中从末梢到中心的快速热传递源于2 2个因素。个因素。第一是体温调节中枢受抑制而引起血管扩张。第一是体温调节中枢受抑制而引起血管扩张。第二是全身麻醉本身引起末梢血管扩张，并利于中第二是全身麻醉本身引起末梢血管扩张，并利于中间室的热传导。间室的热传导。154小 结155谢谢 谢谢551
