1、腮腺肿瘤腮腺肿瘤1教学内容教学内容1、病例简介、病例简介2、解剖及其相关知识、解剖及其相关知识3、手术配合、手术配合4、护理要点、护理要点 2 病例简介病例简介v病情简介：患者潘世英，女，病情简介：患者潘世英，女，67岁，已婚，因岁，已婚，因“右耳下无痛性肿块十年余右耳下无痛性肿块十年余”收住入院。患者十收住入院。患者十年前无意间发现右耳下指头大小肿物，无明显不年前无意间发现右耳下指头大小肿物，无明显不适，现肿物逐渐增大遂来救诊适，现肿物逐渐增大遂来救诊。3v专科检查：右腮后下区隆起，可触及直径约专科检查：右腮后下区隆起，可触及直径约1-2cm大小肿物，界限清楚，活动度尚可，质地大小肿物，界限
2、清楚，活动度尚可，质地较韧，无明显压痛，未见明显面神经受累症状，较韧，无明显压痛，未见明显面神经受累症状，张闭口无明显弹响，张宽度及开口型正常，双侧张闭口无明显弹响，张宽度及开口型正常，双侧颌下及颈部未触及明显肿大淋巴结。上下颌咬合颌下及颈部未触及明显肿大淋巴结。上下颌咬合尚好，口内粘膜色正常，舌体活动自如咽后壁无尚好，口内粘膜色正常，舌体活动自如咽后壁无红肿。红肿。4v辅助检查：腮腺辅助检查：腮腺CT平扫及腮腺彩超示右腮腺区平扫及腮腺彩超示右腮腺区实质性占位，考虑腮腺多形性腺瘤。实质性占位，考虑腮腺多形性腺瘤。v初步诊断：右腮腺肿物，考虑多形性腺瘤初步诊断：右腮腺肿物，考虑多形性腺瘤5解剖解
3、剖位置位置6解剖解剖v腮腺周边的结构腮腺周边的结构 主要是腮腺浅叶前、后上三主要是腮腺浅叶前、后上三缘和下端辐射出来的结构间关系缘和下端辐射出来的结构间关系 腮腺的上缘腮腺的上缘 腮腺的前缘腮腺的前缘 腮腺的下端腮腺的下端 腮腺的后缘腮腺的后缘7解剖解剖腮腺导管腮腺导管8解剖解剖腮腺神经腮腺神经腮腺前段腮腺前段腮腺内段腮腺内段腮腺后段腮腺后段9解剖解剖腮腺血管神经腮腺血管神经10解剖解剖腮腺与面神经的关系腮腺与面神经的关系11腮腺肿瘤的概论腮腺肿瘤的概论腮腺肿瘤是一种比较常见的疾病，其中良性肿瘤约占70%，恶性肿瘤占30%左右。其中部分会发生癌变。良性肿瘤生长缓慢，恶性肿瘤生长较快；当原本生长
4、缓慢或无明显生长的肿瘤突然生长加快时，要考虑良性肿瘤恶变可能。12腮腺肿瘤的病因腮腺肿瘤的病因v具体不详，目前认为与下列因素有关：具体不详，目前认为与下列因素有关：v1、感染：细菌、病毒、感染：细菌、病毒v2、遗传因素、遗传因素v3、环境因素、环境因素13临床表现临床表现 良性（良性（70%）恶性（恶性（30%）生长缓慢生长缓慢 病期长病期长生长较快生长较快 病期较短病期较短表面光滑呈结节状表面光滑呈结节状肿块大多形状不规则肿块大多形状不规则质地中等硬质地中等硬质地硬质地硬界限清楚界限清楚界限不清界限不清活动无粘连活动无粘连与周围组织粘连而不活动与周围组织粘连而不活动不会出现面瘫不会出现面瘫2
5、0%出现程度不同的面瘫出现程度不同的面瘫有的侵及皮肤，出现表面溃疡。侵有的侵及皮肤，出现表面溃疡。侵犯咬肌时致张口受限，少数病例出犯咬肌时致张口受限，少数病例出现淋巴结肿大现淋巴结肿大14治疗方式治疗方式v1：手术治疗：手术治疗v2：放射治疗：放射治疗15 1.良性肿瘤如混合瘤、腺淋巴瘤、单形性腺瘤等；良性肿瘤如混合瘤、腺淋巴瘤、单形性腺瘤等；2.早期或低度的恶性肿瘤未侵犯面神经者；早期或低度的恶性肿瘤未侵犯面神经者；3.慢性腮腺炎经保守治疗无效者；慢性腮腺炎经保守治疗无效者；4.腮腺瘤样病变如腮腺囊肿，良性淋巴上皮病（特别是单腮腺瘤样病变如腮腺囊肿，良性淋巴上皮病（特别是单 发者），腮腺良性
6、肥大影响面容者；发者），腮腺良性肥大影响面容者；5.腮腺结核；腮腺结核；6.腮腺结石症。腮腺结石症。手术适应症手术适应症16禁忌症禁忌症 1急性炎症期。急性炎症期。2全身严重系统性疾病。全身严重系统性疾病。17v腮腺手术包括腮腺混合瘤及腮腺恶性肿瘤切除术。腮腺手术包括腮腺混合瘤及腮腺恶性肿瘤切除术。涎腺肿瘤中混合瘤占涎腺肿瘤中混合瘤占8090，其中以腮腺，其中以腮腺混合瘤为最常见。由于腮腺混合瘤潜伏着恶性变混合瘤为最常见。由于腮腺混合瘤潜伏着恶性变的危险，治疗的原则应是早期摘除。单纯地将肿的危险，治疗的原则应是早期摘除。单纯地将肿瘤从包膜或腺体中摘除，则术后复发率可高达瘤从包膜或腺体中摘除，则
7、术后复发率可高达20%-45%。18访视单、宣传访视单、宣传册、病情、皮册、病情、皮 肤、手术知情肤、手术知情情况情况 最低最低强度运动强度运动特殊用物、手特殊用物、手术房间号、手术房间号、手术标识执行、术标识执行、备皮备皮腮腺器械、蚊腮腺器械、蚊式钳、负压吸式钳、负压吸引球引球知识的复习、知识的复习、充足的睡眠充足的睡眠访视患者访视患者与手术医与手术医生沟通生沟通准备特准备特殊用物殊用物自身准备自身准备术前准备术前准备19手术用物手术用物常规手术器常规手术器械及物品械及物品特殊物品特殊物品20手术配合手术配合麻醉方式麻醉方式 ：全身麻醉全身麻醉 21手术体位：手术体位：颈仰卧位、头偏向健侧、
8、肩部垫高、两侧沙袋固定颈仰卧位、头偏向健侧、肩部垫高、两侧沙袋固定2223 手术步骤手术步骤切口的选择切口的选择解剖面神经解剖面神经,剥剥离腮腺浅叶，离腮腺浅叶，若为肿瘤应一若为肿瘤应一起切除起切除冲洗，引流、冲洗，引流、缝合缝合分离皮瓣分离皮瓣 ，显，显露腮腺组织露腮腺组织游离面神经等各神经支游离面神经等各神经支处理腮腺导管处理腮腺导管242526272829手术新观点手术新观点部分腮腺浅叶切除术部分腮腺浅叶切除术(partial superficial parotidectomy)：是指腮腺浅叶肿瘤及其周围：是指腮腺浅叶肿瘤及其周围0.51.0 cm正常腮腺组织的切除。如果肿瘤位于正常腮腺
9、组织的切除。如果肿瘤位于腮腺后下部，一般先分离面神经下颌缘支，进而腮腺后下部，一般先分离面神经下颌缘支，进而解剖颈面干，将颈面干后方的肿瘤连同腮腺后下解剖颈面干，将颈面干后方的肿瘤连同腮腺后下部一并切除。如果肿瘤位于耳前区，则不刻意解部一并切除。如果肿瘤位于耳前区，则不刻意解剖面神经。剖面神经。适用于腮腺后下极的沃辛瘤以及体积较小适用于腮腺后下极的沃辛瘤以及体积较小(直径直径15 cm)的腮腺浅叶多形性腺瘤。的腮腺浅叶多形性腺瘤。30部分腮腺浅叶切除术优点部分腮腺浅叶切除术优点1 234面部凹面部凹陷畸形陷畸形不明显不明显 预防预防味觉味觉出汗出汗综合综合征征保留保留部分部分腮腺腮腺的功能的功
10、能减少减少面神经面神经损伤损伤31手术技巧的改进手术技巧的改进v1切口：常规腮腺切除术的切口为切口：常规腮腺切除术的切口为“S”形切口，形切口，以往颌下切口延伸至舌骨大角处，现在切口至下以往颌下切口延伸至舌骨大角处，现在切口至下颌角前颌角前1 cm即可。近年来，由原切口改为由耳垂即可。近年来，由原切口改为由耳垂后沟向上至耳廓后沟约后沟向上至耳廓后沟约23处，然后以处，然后以75角向角向下后方进入发际约下后方进入发际约23 cm，并在发际内倾斜向下，并在发际内倾斜向下延伸约延伸约5 cm。这一切口类似于面部除皱切口，比。这一切口类似于面部除皱切口，比较隐蔽，尤其适用于年轻患者。较隐蔽，尤其适用于
11、年轻患者。32v2腮腺导管的保留：在进行常规腮腺浅叶切除腮腺导管的保留：在进行常规腮腺浅叶切除术时，传统的做法是分离、切断并结扎腮腺主导术时，传统的做法是分离、切断并结扎腮腺主导管。实际上，部分患者的面神经颊支位于腮腺主管。实际上，部分患者的面神经颊支位于腮腺主导管及腺内导管的表面。在这种情况下，沿面神导管及腺内导管的表面。在这种情况下，沿面神经表面分离切除腮腺浅叶而保留腮腺主导管是可经表面分离切除腮腺浅叶而保留腮腺主导管是可能的。能的。33v3负压引流：关闭创口时，传统的做法是放置负压引流：关闭创口时，传统的做法是放置橡皮引流条，加压包扎橡皮引流条，加压包扎l周，拆除缝线后继续加压周，拆除缝
12、线后继续加压包扎包扎1周，目的是避免涎液潴留或涎瘘发生。近周，目的是避免涎液潴留或涎瘘发生。近来采用负压引流，放置负压引流管时避开已经游来采用负压引流，放置负压引流管时避开已经游离的面神经，以免负压对神经产生刺激作用。负离的面神经，以免负压对神经产生刺激作用。负压引流放置压引流放置4872 h，撤除负压加压包扎，撤除负压加压包扎3-4天。天。34护理要点护理要点v心理护理心理护理v监督无菌技术监督无菌技术v体位护理体位护理v眼角膜的保护眼角膜的保护v标本管理标本管理v术后检查体位有无并发症术后检查体位有无并发症v落实好清点制度落实好清点制度35心理护理心理护理v1）术前访视：术前）术前访视：术
13、前1天，洗手护士访视患天，洗手护士访视患者，了解病情及患者心理状况。由于手术部者，了解病情及患者心理状况。由于手术部位的特殊性，患者及其家属对手术有恐惧心位的特殊性，患者及其家属对手术有恐惧心理，怕手术失败，影响面貌以及手术并发症。理，怕手术失败，影响面貌以及手术并发症。v2）等候区的成立：）等候区的成立：v1播放轻音乐的等候区环境播放轻音乐的等候区环境v2等候区老师的热情接待等候区老师的热情接待v3）手术间巡回护士的细心照料）手术间巡回护士的细心照料36监督无菌技术监督无菌技术v术前半小时打开手术间层流系统术前半小时打开手术间层流系统v术前准备并检查无菌物品的有效期术前准备并检查无菌物品的有
14、效期v巡回护士监督洗手护士的铺无菌台，打一次性无巡回护士监督洗手护士的铺无菌台，打一次性无菌物品，外科洗手（因为此手术的洗手护士多为菌物品，外科洗手（因为此手术的洗手护士多为实习护士）实习护士）v术中监督手术台上人员的无菌技术，密切观察手术中监督手术台上人员的无菌技术，密切观察手术进程，及时添加手术用物。术进程，及时添加手术用物。37体位护理体位护理v术前准备合适的体位垫术前准备合适的体位垫v松紧适宜将病人约束好，协助麻醉师进行全松紧适宜将病人约束好，协助麻醉师进行全身麻醉身麻醉v协助手术医生摆放手术体位，原则以暴露手协助手术医生摆放手术体位，原则以暴露手术视野，不影响麻醉，保证另一侧耳朵不受
15、术视野，不影响麻醉，保证另一侧耳朵不受压，防止颈部悬空。压，防止颈部悬空。v手术切口同侧耳朵内塞棉球，防止消毒时碘手术切口同侧耳朵内塞棉球，防止消毒时碘伏进入耳朵。伏进入耳朵。38眼角膜的保护眼角膜的保护v选用整张的眼贴（选用整张的眼贴（3M敷贴）覆盖眼睛，既可以敷贴）覆盖眼睛，既可以保护眼角膜，又可以防止消毒时碘伏进入眼睛。保护眼角膜，又可以防止消毒时碘伏进入眼睛。39标本管理标本管理v腮腺肿块的标本通常比较小，洗手护士应用盐水腮腺肿块的标本通常比较小，洗手护士应用盐水纱布及时接回手术医生取出的标本。纱布及时接回手术医生取出的标本。v巡回护士准备好标本袋，与手术医生共同确认标巡回护士准备好标
16、本袋，与手术医生共同确认标本名称后，将标本放入标本袋内，送病理科做快本名称后，将标本放入标本袋内，送病理科做快速病理。速病理。40落实好清点制度落实好清点制度v与洗手护士一道清点器械，特别是缝针、棉与洗手护士一道清点器械，特别是缝针、棉球等小件物品，并做好记录球等小件物品，并做好记录 v手术结束后，包扎切口前，一定要提醒手术手术结束后，包扎切口前，一定要提醒手术医生将术前塞入耳朵内棉球取出，并与巡回医生将术前塞入耳朵内棉球取出，并与巡回护士再次清点棉球数量。护士再次清点棉球数量。41术后护理要点术后护理要点v术后检查体位有无并发症术后检查体位有无并发症v术后病人苏醒后嘱其鼓腮，检查其面神经是否受术后病人苏醒后嘱其鼓腮，检查其面神经是否受损损v术后注意擦净面部的血迹和消毒液术后注意擦净面部的血迹和消毒液v做好引流管标识做好引流管标识v最后一遍三方核对后护送病人入苏醒室最后一遍三方核对后护送病人入苏醒室42v 43
