1、骨科创伤的基础知识1目录2 创伤3骨折定义4 1、直接暴力 2、间接暴力 3、积累性劳损 4、病理性骨折成因5骨折分类根据骨折处皮肤粘膜完整性:1、开放性骨折 骨折处皮肤或粘膜破裂,骨折端与外界相通（由内向外或由外向内）2、闭合性骨折 骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通6 骨折分类根据骨折的程度和形态:1、不全骨折（裂缝、青枝）2、完全骨折（横行、斜行、螺旋形、粉碎性、嵌插、压缩、凹陷、骨骺分离）7完全骨折8骨折分类根据骨折端的稳定程度1、稳定骨折（裂缝、青枝、横行、压缩、嵌插）2、不稳定骨折（斜行、螺旋形、粉碎性）骨折端易移位或复位后易再移位91、成角移位2、侧方移位3、缩短移位4、分
2、离移位5、旋转移位骨折移位10创伤的全身反应11骨折局部表现n 一般表现 疼痛 肿胀 功能障碍 青紫等n特有特有体征 畸形 异常活动 骨擦音或骨擦感 注意:不应特意为了诊断故意制造骨擦音或骨擦感12骨折的X线表现13 骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片,必要时应拍摄特殊位置的X线片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片,跟骨拍侧位和轴心位，腕舟状骨拍正位和蝶位。有时不易确定损伤情况时,尚需拍对侧肢体相应部位的X线片,以便进行对比。值得注意的是，有些轻微的裂缝骨折,急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者、应于伤后2周拍片复查。此时,骨折端的吸收常可出现骨折线，如腕舟状骨骨折。14
3、创伤的并发症15脂肪栓塞综合征（FES）16筋膜间隙综合征（CS）172022-11-218好发部位182022-11-219时间病理变化缺血时间神经肌肉肢体30min功能异常感觉异常主动无力被动疼痛2h功能改变4h肌红蛋白尿部分坏死6h不完全坏死12h永久性功能丧失永久性功能丧失永久性功能丧失19腓骨肌间隔区腓骨肌间隔区胫前间隔区胫前间隔区胫后深间隔区胫后深间隔区胫后浅胫后浅间隔区间隔区小腿筋膜间隙20筋膜间隙综合征（CS）前臂小腿21挤压综合征22挤压综合征23晚期并发症24骨折愈合过程2526常用骨骼编码:1肱骨 2尺挠骨 3股骨4胫腓骨 5脊柱6-1骨盆环 6-2髋臼7手 8足9-1头
4、面骨 9-2下颌骨14肩胛骨 15锁骨34髌骨27目录28骨折的治疗 三大原则 治疗骨折有三大原则,即复位、固定和功能锻炼。1.复位 复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系,重建骨的支架作用。是治疗骨折的首要步骤,也是骨折固定和功能锻炼的基础。早期正确的复位,是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。2.固定 即将骨折维持在复位后的位置,使其在良好对位情况下达到牢固愈合,是骨折愈合的关键。3.功能锻炼29复位的标准30(1)切开复位的指征 1)骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入,手法复位失败者;2)关节内骨折,手法复位后对位不良,将影响关节功能者:3)手法复位未能达到功能复位的标准,将严重影响
5、患肢功能者;4)骨折并发主要血管、神经损伤,修复血管、神经的同时,宜行骨折切开复位;5)多处骨折,为便于护理和治疗,防止并发症,可选择适当的部位行切开复位。31(2)切开复位的优缺点 优点:切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。有效的内固定,可使病人提前下床活动,减少肌萎缩和关节僵硬。还能方便护理,减少并发症。32缺点:切开复位有不少缺点,应引起重视。主要有:1)切开复位时分离软组织和骨膜,减少骨折部位的血液供应(图61-32),如加用髓内钉内固定,可损伤髓腔内血液供应,可能引起骨折延迟愈合或不愈合。图61-32 切开复位法破坏骨折部血液供应的情况(1)胫骨干中、下1/3
6、骨折采用切开复位法治疗时,切开和剥离骨膜后(虚线所示处)，损伤了骨膜下的小血管网，以致进一步破坏了骨折部位原已受损的血液供应(2)胫骨干上、中1/3交界处骨折采用切开复位法治疗时，若操作粗暴，损伤了进入骨干内的滋养动脉，将更广泛地破坏胫骨骨干的血液供应332)增加局部软组织损伤的程度,降低局部抵抗力,若无菌操作不严,易于发生感染,导致化脓性骨髓炎。3)切开复位后所用的内固定器材如选择不当,术中可能发生困难或影响固定效果。质量不佳时,可因氧化和电解作用,发生无菌性炎症,使骨折延迟愈合或不愈合。内固定器材的拔除,大多需再一次手术。34固定35有些骨折,如股骨颈骨折,可于手法复位后,在X线监视下,从
7、股骨大转子下方,向股骨颈穿入三刃钉或钢针作内固定。图61-38 接骨板、螺丝钉内固定图61-39 髓内钉内固定 内固定l接骨板 螺钉,髓内钉，克氏针 36功能锻炼l1、早期 12周 患肢肌主动舒缩活动l2、中期 2周后 骨折上下关节活动l3、晚期 临床愈合后 增大关节活动范围和肌力 37我国骨折治疗进展38复位夹板固定3940固定技术发展概况41髌骨、尺骨鹰嘴骨折克氏针钢丝环扎固定42肱骨近端锁定钢板的应用肱骨近端锁定钢板的应用43胫骨远端内侧锁定钢板胫骨远端内侧锁定钢板44跟骨锁定钢板跟骨锁定钢板45弹弹性性髓髓内内钉钉系系统统46髓内钉治疗成人股骨干骨折47可调整桡骨远端固定器可调整桡骨远
8、端固定器48外固定架治疗严重开放粉碎性骨折伴皮肤缺损49术后环形外固定架固定50开放性骨折51Gustilo分型目前国内外应用最为广泛！目前国内外应用最为广泛！52开放性损伤的治疗53清创术的步骤与要点54伤口缝合55创伤性截肢56创伤科常见下肢骨折举例57下肢骨的构成下肢骨的构成髌髌骨骨胫骨胫骨腓骨腓骨距骨距骨中跗骨中跗骨足跖趾骨足跖趾骨股骨股骨干干长长肌肌肉肉丰丰厚厚58 1.1.股骨颈骨折股骨颈骨折 部位部位:松质骨与密质骨交界松质骨与密质骨交界 占全身骨折占全身骨折6%10%多见多见60岁以上老人岁以上老人 近年发病率有所上升近年发病率有所上升59股骨颈骨折诊断要点诊断要点 髋部疼痛髋
9、部疼痛 髋关节功能丧失髋关节功能丧失 畸形畸形 X线照片线照片60股骨颈骨折治疗方法（治疗方法（1）传统疗法手法整复 皮肤牵引 骨牵引配合中药穿丁字鞋61股骨颈骨折治疗方法（治疗方法（2）手术疗法三翼钉加压螺丝钉多根克氏针带血管植骨人工髋关节62股骨颈骨折治疗上的二大难题 股骨头缺血性坏死（占2040%）骨折不愈合率高 并发症（年老体弱,伤前高BP、心脏病、糖 尿病 骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中 风、肾炎、泌 感、褥疮等）632 2、股骨转子间骨折、股骨转子间骨折股骨距:致密纵行骨板颈干承重结构血运丰富64股骨转子间骨折骨折X线片65股骨转子间骨折手术治疗手术治疗优点 早期下床负重 功能恢复
10、快 减少并发症缺点 手术创伤、麻醉风险 感 染66股骨干解剖特点股骨干解剖特点:骨皮质坚固、厚（承受较大的应力）肌肉附着点多（收缩移位,易生长）血管丰富（易损伤A、V、N）股股骨骨干干 3.股骨干骨折股骨干骨折67股骨干骨折诊断要点诊断要点 大腿肿胀、疼痛大腿肿胀、疼痛 下肢功能丧失下肢功能丧失 畸形（缩短、畸形（缩短、旋转、成角）旋转、成角）异常活动异常活动 X线照片线照片68股骨干骨折手术方式手术方式外支架外支架髓内针髓内针钢板螺丝钉钢板螺丝钉69位置:在腓肠肌始点上24cm的范围 多发于青壮年 直接暴力 骨折易损伤A4、股骨髁间骨折、股骨髁间骨折70股骨髁上骨折治疗方法治疗方法 抽吸关节
11、瘀血抽吸关节瘀血 骨牵引（维持关节间隙）骨牵引（维持关节间隙）切开复位内固定切开复位内固定:使关节面平滑使关节面平滑,防止创伤关节炎防止创伤关节炎71髌骨髌骨伸膝作用伸膝作用增强肌力增强肌力保护膝关节保护膝关节5、髌骨骨折、髌骨骨折72髌骨骨折治疗要求:属于关节内骨折,关节面平滑 恢复膝关节屈伸功能。无移位:抽吸瘀血,伸直位外固定 有移位:手术内固定 尽早练习股四头肌 药物配合:中药熏洗,通利关节73 胫骨上端扩大部分 垂直传达暴力 多见青壮年 关节破坏严重6、胫骨平台（胫骨髁）骨折74胫骨平台骨折病理分型病理分型骨折特点骨折特点:关节面不平整关节面不平整,破坏严重，骨折不稳定破坏严重，骨折不
12、稳定伴有关节结构（韧带、半月板）损伤伴有关节结构（韧带、半月板）损伤75胫骨平台骨折手术治疗为主手术治疗为主 尽早练习膝关节 中后期配合中药熏洗练功要求要求 解剖对位76下下1/3中中1/3上上1/3胫骨解剖特点胫骨解剖特点横截面横截面-上1/3为“三角形”下1/3为“四方形”胫骨薄弱点胫骨薄弱点-交界处中下1/3下下1/3处处-皮包骨（表浅）易开放性骨折7、胫腓骨干骨折、胫腓骨干骨折77胫腓骨干骨折认识认识“膝踝关节轴”的意义的意义生物力学上:胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴当胫骨骨折时,出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎78认识小腿肌肉筋膜分区的意义互不相互不相通
13、通深筋膜包裹深筋膜包裹 当肌肉挫当肌肉挫伤伤,肿胀，肿胀，压力增高压力增高时无缓冲，时无缓冲，压迫压迫A、V、N-肌间肌间隙综合征隙综合征胫腓骨干骨折79胫腓骨干骨折诊断要点诊断要点 小腿肿胀,疼痛，功能丧失 畸形:旋转、成角、缩短 检查:骨擦音、异常活动 X线照片:并发症80胫腓骨干骨折治疗（手术治疗（手术1）适适应应症症 合并血管神经损伤胫骨多段骨折手法复位不成功（软组织嵌入）合并有膝关节与踝关节损伤开放性骨折81胫腓骨干骨折治疗（手术治疗（手术2）手手术术方方式式 钢板螺丝钉内固定 外固定支架 安得氏钉内固定 交锁髓内针内固定优点优点:可达满意功能和外形缺点缺点:并发感染、骨不愈合、骨髓
14、炎、皮肤坏死82目录83创伤或手术创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：高凝状态：血管血管内皮内皮损伤：损伤：循环淤滞：循环淤滞：骨科大手术患者涵盖了血栓形成三大因素骨科大手术患者涵盖了血栓形成三大因素Anderson FA Jr,et al.Circulation 2003;107:I9 I16.84髋部腿部骨折髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术髋关节膝关节置换术大型普外科手术大型普外科手术严重创伤严重创伤脊柱损伤脊柱损伤关节镜手术关
15、节镜手术中央静脉中央静脉化疗化疗充血性心衰及呼充血性心衰及呼衰衰荷尔蒙替代疗法荷尔蒙替代疗法恶性肿瘤恶性肿瘤口服避孕口服避孕瘫痪中风瘫痪中风怀孕怀孕/,产后产后静脉血栓病史静脉血栓病史血栓形成倾向血栓形成倾向卧床卧床3天天长期坐姿长期坐姿年龄增长年龄增长腹腔镜手术腹腔镜手术怀孕怀孕/,产前产前静脉曲张静脉曲张Anderson FA Jr,et al.Circulation 2003;107:I9 I16.骨科手术是VTE的主要危险因素85Anderson FA Jr,et al.Circulation 2003;107:I9 I16.骨科创伤是VTE的高危因素之一*大创伤:损伤严重程度计分法（
16、创伤危重评分）ISS 16髋部腿部骨折髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术大创伤*脊髓损伤86国外骨科创伤患者VTE发病率高1.Comp P et al.Am J Orthop.2008;37(9):470-4752.Shorr AF et al.Am J Health Syst Pharm.2007;15;64(22):2349-55.3.Kanakaris NK.urrent Vascular Pharmacology,2008,6,134-142 87ACCP9推荐低分子肝素用于骨科创伤患者VTE预防Michael KG et al.Chest 2012;141;e227S-e2
17、77S.88ACCP 9 ACCP 9 指南明确指出指南明确指出低分子肝素为骨科创伤后VTE首选预防药物2B级建议级建议低分子肝素优于以下药物低分子肝素优于以下药物:磺达肝癸钠低剂量普通肝素l对行对行HFS术术的患者（不考虑是否联用的患者（不考虑是否联用IPCD及疗程长短）及疗程长短）2C级建议级建议低分子肝素优于以下药物低分子肝素优于以下药物:调整剂量的维生素K拮抗剂阿司匹林l对行对行THA或或TKA术的患者（不考虑是否联用术的患者（不考虑是否联用IPCD及疗程长短）及疗程长短）2B级建议级建议低分子肝素优于以下药物低分子肝素优于以下药物:磺达肝癸钠达比加群阿哌沙班利伐沙班低剂量普通肝素2C
18、级建议级建议:低分子肝素优于以下药物低分子肝素优于以下药物：调整剂量的维生素K拮抗剂阿司匹林Michael KG et al.Chest 2012;141:e278S-e325S89ACCP 9 指南也明确指出优选低分子肝素的原因1.可能增加出血风险2.可能疗效降低3.缺乏长期安全性数据小剂量普通肝素磺达肝癸钠阿哌沙班利伐沙班VKA阿司匹林单用IPCDVKA达比加群利伐沙班Michael KG et al Chest 2012;141:e278S-e325S90中国专家共识:骨科创伤患者推荐使用低分子肝素预防VTE中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识u2012年年中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识症预防的专家共识发布发布,共识指出共识指出:接受髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝关节周围骨折和膝关节以远多发骨折手术治疗的患者建议术前、术后采用低分子肝素预防：住院后应用常规剂量至手术前12h，术后12h后继续应用接受膝关节以远单发骨折手术治疗患者，若不存在高龄、VTE病史等情况，术后预防方案与髋部骨折相同若存在危险因素，术前术后均需药物预防，方案与髋部骨折相同91EAST指南:推荐低分子肝素用于骨科创伤VTE预防EAST:美国东部创伤外科学会J Trauma.2002;53:1421649293
