1、第十六节第十六节桡骨下桡骨下1/3骨折合并骨折合并下桡尺关节脱位下桡尺关节脱位1教学目的：了解桡骨下段的解剖 掌握骨折病因病理、诊断、整复和夹板固定方法 2桡骨下1/3骨折并下桡尺关节脱位3桡骨下1/3骨折并下桡尺关节脱位 1929年称为年称为“反蒙氏骨折反蒙氏骨折”1934年年Galeazzi详细描述此种损伤，并详细描述此种损伤，并建议强力牵引拇指整复，此后称为建议强力牵引拇指整复，此后称为“盖盖氏骨折氏骨折”Compbellr指出本类骨折必须手术指出本类骨折必须手术Galeazzi骨折发生率是骨折发生率是“蒙氏骨折蒙氏骨折”的的6倍倍 4桡骨下1/3骨折并下桡尺关节脱位 多见于成人，多见于
2、成人，儿童较少见。骨儿童较少见。骨折极不稳定，整折极不稳定，整复较难，下桡尺复较难，下桡尺关节脱位容易漏关节脱位容易漏诊，造成不良后诊，造成不良后果。故对这种损果。故对这种损伤应予足够重视伤应予足够重视5类型 (一)儿童损伤型：挠骨远端青枝骨折并尺骨小头骨骺分离，属儿童损伤，与成人受伤机理相同，只是没有发生关节脱位而出现骨骺分离(图 22A)6(二）背侧移位型 桡骨远1/3骨折，远折端向背侧移位伴下尺挠关节脱位，多由跌倒前臂旋前位，手掌撑地致伤(图b)。7(三）掌侧移位型 桡骨远1/3骨折，远折端向掌侧移位伴下尺桡关节脱位。多由跌倒前臂旋后位，手掌撑地致伤(图c)。8(四)尺骨骨折型 挠骨远1
3、/3骨折，下尺侥关节脱位。合并尺骨干骨折或弯曲畸形(图d)。多由机器绞轧伤所致。9因前臂的肌肉牵拉作用。挠骨远折端常有三种移位，与远折端的侥、背侧移位畸形混合存在。1.尺倾移位 拇外展肌，拇长短伸肌和旋前方肌牵拉挠骨远折端向尺侧靠拢(图A)。2.旋前移位 旋前方肌牵拉所致(图B)。3.缩短移位 肱挠肌、拇长短伸肌及拇外展肌牵拉所致(图c)。10桡骨下1/3骨折并下桡尺关节脱位肱桡肌伸拇长肌旋前方肌11 下尺挠关节脱位的病理基础是下尺侥关节掌背侧韧带完全断裂、三角纤维软骨撕裂或尺骨茎突撕脱骨折12 【临床表现与诊断】伤后前臂中下部肿胀，疼痛和局部压痛，如移位明显挠骨将出现短缩和成角，尺骨头膨出，
4、下尺挠关节压痛。前臂X线片可见骨折部位在挠骨中下1/3交界处，为横形或短斜形，下尺桡关节分离移位。13桡骨下1/3骨折并下桡尺关节脱位桡骨骨折处下桡尺关节脱位前臂肿胀、疼痛成角畸形X光片诊断14【治疗】(一)挠骨远端青枝骨折并尺骨小头骨骺分离 按儿童尺挠远端骨折复位法整复处理。二合并尺骨干骨折 按尺挠骨双骨折处理，注意下尺侥关节脱位的纠正。若仅有尺骨弯曲畸形则先整复弯曲畸形，后按盖氏骨折处理。15(三)典型盖氏骨折整复固定方法 1。患者平卧或端坐位，肩外展、屈肘、前臂中立位略旋后位牵引。矫正重迭移位。2.术者用分骨手法 纠正侥骨远折端尺倾移位(图A)。16 3.用提按折顶手法纠正掌背侧移位。(
5、1）挠骨远折端向掌侧移位者，拇指按近折端向掌侧，加大掌侧成角，然后其食、中、环三指提远折端向背侧，使之对位(图B)。17 （2)挠骨远折端向背侧移位时，拇指按远折端向掌侧，用力加大掌侧成角后，然后其食、中、环三指提近折端向背侧，使断端复位(图C)。18 4最后术者用一手捏住整复的挠骨断端，一手扣挤下尺挠关节，使下尺挠关节复位(图D)。19 5.固定。复位后，于断端掌背侧加分骨垫，在尺骨小头尺侧、桡骨茎突侥侧，放置弧形合骨垫，衬棉垫后，前臂用4块夹板固定，桡侧板超过腕关节.利用手的尺偏，借紧张的腕挠侧副韧带牵拉挠骨远折端向挠侧，以克服尺倾移位20 对挠骨骨折线自挠侧上方斜向尺侧内下方者，分骨垫应
6、置于骨折线偏近侧，使侥侧夹板平腕关节，而尺侧夹板超腕关节至第5掌骨中部。以限制手的尺偏，更有利一于对位 21其他疗法 桡骨下1/3骨折并下桡尺关节脱位手手术术治治疗疗22【术后处理及注意事项】（一)屈肘90，前臂中立位，悬吊胸前。固定早期应严格限制前臂旋转活功。(二肿胀减轻后.骨折极易变位，注意定期拍片复查及时纠正变位和调整外固定。(二)腕三角纤维软骨盘撕裂未愈台而出现前臂旋转时腕关节尺侧疼痛或下尺浇关l节能有分离者,可行骨小头切除术以解除疼痛和恢复前臂旋转功能。23第十七节第十七节桡骨下端骨折桡骨下端骨折24教学目的：掌握桡骨下端骨折的闭合整复和外固定方法 了解桡骨下端的解剖、病因病理和诊断
7、要点。25定义：定义：指桡骨下端关指桡骨下端关节面以上节面以上2-32-3厘米处厘米处发生的骨折。发生的骨折。26 发病率比较高，老人多见发病率比较高，老人多见27桡骨远端骨折 元世医得效方（元世医得效方（1337年）年）“手掌根出臼手掌根出臼”，记载骨，记载骨折特点、整复方法、预后。折特点、整复方法、预后。明普济方（明普济方（1406年）年）“手盘骨折手盘骨折“，记载手法整复、，记载手法整复、小夹板固定。小夹板固定。清伤科汇纂（清伤科汇纂（1815年）年）将骨折分将骨折分“外出外出”和和“内出内出”两两型、复位手法要区别对待。型、复位手法要区别对待。清陈氏秘传（清陈氏秘传（1840年）年）“
8、手腕出臼手腕出臼”，发明发明“牵抖复牵抖复位法位法”。1814年，爱尔兰年，爱尔兰Abraham Colles 首次报告伸直型首次报告伸直型 桡桡骨远端骨折。骨远端骨折。28 桡骨下端是松质骨与密质交界的桡骨下端是松质骨与密质交界的部位，此处最容易发生骨折部位，此处最容易发生骨折29腕腕关关节节功功能能3023认识腕部二个角认识腕部二个角3111认识腕部二个角认识腕部二个角32尺倾角尺倾角掌倾角掌倾角 1 1、决定腕关、决定腕关节活动范围节活动范围 2 2、骨折复位、骨折复位的标准、预后的标准、预后的判断的判断33 下尺挠关节上端有一个三角软骨盘，把挠腕关节分隔开，形成二个关节腔，有坚强的韧带
9、与三角软骨盘及桡骨内侧缘相连结，以维持下尺挠关节的稳定:挠骨远端骨折后由于骨折的移位，可使腕关节结构发生变化，造成下尺桡关节分离34以间接暴力多见1、伸直型：又称克雷氏骨折（Colles)跌倒时，腕关节呈背伸位，手掌先着地，可造成伸直型骨折。伸直型骨折远段向背侧（餐叉样畸形）和桡侧移位，桡骨远段关节面改向背侧倾斜，向尺侧倾斜减少或完全消失，腕背伸位伸直型骨折 远端向背侧、桡侧移位；病因病机35身体重力身体重力地面反作用力地面反作用力363738伸直型骨折移位情况39身体重力身体重力地面反作用力地面反作用力2、屈曲型：史密斯骨折 腕关节掌屈位屈曲型（smits）远端向桡侧和掌侧移位。20岁以前，
10、骨骺尚未融合，可发生骺离骨折；老年人多为粉碎性骨折，且多波及关节。4041424344伸直型（伸直型（CollesColles骨折）最常见骨折骨折）最常见骨折背侧缘（反背侧缘（反BartonBarton骨折）骨折）掌侧缘（掌侧缘（BartonBarton骨折）骨折）屈曲型（屈曲型（SmithSmith骨折）骨折）临床分型：临床分型：45诊断诊断46临床表现 骨折后软组织可迅速肿胀，皮下瘀血，腕关节活动功能丧失。1.伸直型:外观呈餐叉样畸形。腕背侧隆起;腕部增宽;骨折部明显压痛。摸诊时在腕背侧可触及移位的骨折远端，并扣及骨擦音。2.屈曲型:骨折近端向碗背侧突起，掌侧饱满，可摸到移位的骨折远端。X
11、光拍片:可明确骨折类型、程度。观察掌倾角与尺倾角的变化.47“餐叉样餐叉样”畸形畸形48正正常常外外观观异异常常外外观观骨骨折折远远端端侧侧方方移移位位“枪上刺刀样枪上刺刀样”畸形畸形49X线线照照片片伸直型（伸直型（CollesColles骨折）骨折）50X线线照照片片屈曲型（屈曲型（SmithSmith骨折）骨折）51X线线照照片片粉碎型骨折粉碎型骨折5253 复位手法（伸直型）(1)一助手握住患者前臂上端，医者双手拇指触于骨远端背侧，其余四指触于腕掌侧行对抗牵拔，矫正旋转及重迭畸形。(见图82)、(2)待骨折两断端充分牵开后，医者双手拇指向掌侧按压骨折远端，余指向背侧托顶骨折近端。伺时腕
12、部掌屈、尺偏.即可矫正背侧、挠侧移位54重叠移位纠正重叠移位纠正重叠移位辨证论治（一）手法复位55纠正骨折块向桡侧移位纠正骨折块向桡侧移位56腕腕部部掌掌屈屈尺尺偏偏57复位手法 (3)屈曲型骨折整复法:（smils)患者前臂处于旋后位，一助手握住掌腕部，另一助手握住前臂上端，二助手行拔伸牵引.在牵引下医者双手拇指触于腕掌侧骨折远端，向下按压。其余四指触于背侧骨折近端向上提，同时助手将腕部背屈即可复585960(2)固定方法:骨折整复后。在维持牵引下，用纱布包裹绷带缠绕。将平纸压垫用胶条粘于夹板相应的位置，将夹板分别放置于背、掌尺、挠侧。绳带捆扎固定。桡侧、背侧夹板应超过腕关节，以限制手腕的侥
13、偏、背伸，固定后腕关节于中立位悬吊胸前。61（二）固定方法（二）固定方法背板背板桡、背侧夹板超腕关节6263（三）功能锻炼 积极进行指间关节、掌指关节的屈伸活动（四）药物治疗 三期辩证治疗（五）其他治疗 （1）手术切开复位 （2）尺骨小头切除64【术后处理及注意事项】(一)肘屈90。前臂中立位，悬吊胸前.严防手下垂，术后即可行大幅度握拳和伸掌指关节活动，有利于消肿。(二)严密观察手指肿胀变化，若出现手指麻木、紫暗应及时放松外固定。(三)固定时间一般4周，解除外固定时应检查骨折愈合情况。若骨折处有明显压痛，则提示骨折未完全愈合，需延长外固定2周。65(四)外固定去除后，患腕和手指可有不同程度的肿
14、胀、僵硬及活动受限，应指导病人做腕关节与手指的操练，鼓励病人积极坚持活动，外用活血止痛散或海桐皮汤熏洗，常能使症状很快消除。(五）没有症状的栳骨远端畸形愈合，则无必要为了改变外观形态而进行手术。若下尺挠关节有十分明显的疼痛和压痛，前臂旋后活动严重受限，可切除尺骨小头而获得改善。66 (六)骨萎缩是code骨折后期常见的并发症。若疼痛严重，则可用托板保护2-3周，以缓解疼痛，同时必须进行有效的手指活动。中药熏洗和理疗对恢复有帮助。若掌指关节于伸直位上强直，经治疗未见好转，可在麻醉下手法将掌指关节屈曲，用石膏托固定3周，更有利于恢复功能。(七)向掌侧移位的近折端可刺激或压迫腕管部的正中神经，表现为正中神经分布区域的感觉异常。骨折复位后可逐渐恢复，若症状呈持续性并且有进行性加重的倾向，则可行腕管切开减压术。67【经验体会】栳骨远端骨折整复虽然不难，但要求精确良好的复位，倾角、尺倾角获得恢复，以确保腕关节的生理功能。骨折整复时，不要急于做复位手法，应进行充分的牵引，将嵌入的骨端完全牵开后再行复位，方可使掌倾角、尺倾为获得满意恢复。粉碎性骨折整复时要稳、准，复位尽可能一次成功。反复的整复会造成骨块对合不严，或复位后断端不稳定而发生关节面不平，造成愈后不良。68中医伤科学上肢骨折69
