1、 血管外科疾病血管外科疾病Vascular Surgery 郑州大学第一附属医院普外科郑州大学第一附属医院普外科 the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University 1长江三峡长江三峡黄河壶口瀑布黄河壶口瀑布2概论概论(conspectus)病理改变病理改变 狭窄、闭塞、扩张、破裂狭窄、闭塞、扩张、破裂 静脉瓣膜关闭不全静脉瓣膜关闭不全3456临床表现临床表现(medical management)（1）疼痛）疼痛(pain)间歇性疼痛间歇性疼痛 (intermittent pain)a 间歇性跛行间歇性跛行 跛行时间跛行时间 跛行距离跛
2、行距离 7b 体位性疼痛体位性疼痛 动脉阻塞时动脉阻塞时 抬高抬高-缺血疼痛缺血疼痛 下垂下垂-疼痛缓解疼痛缓解 静脉阻塞时静脉阻塞时 抬高抬高-减轻症状减轻症状 下垂下垂-加重胀痛加重胀痛8c 温度差性疼痛温度差性疼痛 动脉阻塞时动脉阻塞时 热热-减轻减轻 过热过热-加重加重 血管痉挛时血管痉挛时 热热-减轻减轻 寒冷寒冷-加重加重 血管扩张时血管扩张时 热热-加重加重 寒冷寒冷-减轻减轻9持续性疼痛持续性疼痛(persistent pain)a 动脉性静息痛动脉性静息痛 急性急性-急骤而严重的疼痛急骤而严重的疼痛 慢性阻塞慢性阻塞-夜间加重夜间加重 b 静脉性静息痛静脉性静息痛 瘀血瘀血-
3、持续性胀痛持续性胀痛 c炎症及缺血坏死性静息痛炎症及缺血坏死性静息痛 激惹感觉神经激惹感觉神经10（2）浮肿）浮肿(edema)静脉性浮肿静脉性浮肿(venous edema)凹陷性凹陷性 抬高抬高-缓解缓解 淋巴性浮肿淋巴性浮肿(lymphatic edema)海绵性海绵性 抬高抬高-不缓解不缓解1112（3）感觉异常）感觉异常 沉重沉重 异样感觉异样感觉 感觉丧失感觉丧失13（4）皮肤温度改变）皮肤温度改变(skin temperature)动脉阻塞性病变动脉阻塞性病变-血流减少，皮温低血流减少，皮温低静脉阻塞性病变静脉阻塞性病变-血流淤积，皮温高血流淤积，皮温高动静脉瘘动静脉瘘 -局部血
4、流增多，皮温高局部血流增多，皮温高14（5）色泽改变）色泽改变(color)正常和异常色泽正常和异常色泽 指压性色泽改变指压性色泽改变 运动性色泽改变运动性色泽改变 体位性色泽改变体位性色泽改变15（6）形态改变）形态改变(shape)动脉形态改变动脉形态改变 动脉搏动减弱或消失动脉搏动减弱或消失 杂音杂音 形态和质地（屈曲状、增硬和结节等变化）形态和质地（屈曲状、增硬和结节等变化）静脉形态变化静脉形态变化 静脉曲张静脉曲张 硬结硬结 皮肤粘连皮肤粘连1617肿块肿块(tumour)搏动性肿块搏动性肿块 (pulsating tumour)无搏动性肿块无搏动性肿块 (unpulsating t
5、umour)18（7）营养性改变）营养性改变 皮肤营养障碍性改变皮肤营养障碍性改变 溃疡或坏疽溃疡或坏疽 肢体增长变粗肢体增长变粗19检查方法检查方法(examination)无损伤检查技术无损伤检查技术(noninvasive examination technique)1多普勒听诊器多普勒听诊器 测定血流信号测定血流信号 节段性血压测定节段性血压测定 2彩超彩超 3光电容积描记仪光电容积描记仪 描记小腿容积恢复时间描记小腿容积恢复时间-静脉再充盈时间静脉再充盈时间 20特殊检查特殊检查(special examination)1.放射性核素检查放射性核素检查 2.磁共振血管造影（磁共振血管
6、造影（MRI）3.CT：高速螺旋：高速螺旋CT 4.血管造影：数字减影血管造影（血管造影：数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）5.血管镜（血管镜（angioscope）212223242526药物治疗药物治疗(medical management)抗凝血疗法（抗凝血疗法（angticoagulant therapy）肝素（肝素（heparin）低分子肝素（低分子肝素（low molecular heparin）华法令钠片（华法令钠片（warfarin）抗血小板疗法（抗血小板疗法（antiplatelet therapy）阿司匹林、潘生丁、
7、低右、噻氯匹啶、阿司匹林、潘生丁、低右、噻氯匹啶、前列腺素前列腺素E1和前列环素和前列环素27溶栓治疗（溶栓治疗（thrombolytic therapy）链激酶、重组链激酶、尿激酶、基因重链激酶、重组链激酶、尿激酶、基因重组纤溶酶原激活物（组纤溶酶原激活物（TPA）血管扩张药和其他血管扩张药和其他 治疗动脉闭塞和血管痉挛性疾病治疗动脉闭塞和血管痉挛性疾病 包括：包括：受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体兴奋剂、作受体兴奋剂、作用于动脉平滑肌、改善微循环、治疗动用于动脉平滑肌、改善微循环、治疗动脉硬化脉硬化28血管腔内治疗血管腔内治疗（endovascular therapy）动脉瘤动脉瘤 人工血管支
8、架人工血管支架 动脉闭塞性疾病动脉闭塞性疾病 经皮腔内球囊扩张血管成形术经皮腔内球囊扩张血管成形术 动脉硬化斑块机械性切除术动脉硬化斑块机械性切除术 低频高能超声治疗动脉血栓和斑块低频高能超声治疗动脉血栓和斑块 血管损伤、动静脉瘘及静脉腔内治疗血管损伤、动静脉瘘及静脉腔内治疗 钢圈栓塞、腔内支架、腔内移植物钢圈栓塞、腔内支架、腔内移植物2930周围血管损伤周围血管损伤病因病因 直接损伤直接损伤 锐性损伤锐性损伤 钝性损伤钝性损伤间解损伤间解损伤 动脉强烈持续痉挛动脉强烈持续痉挛 血管撕裂伤血管撕裂伤 血管震荡伤血管震荡伤 31病理病理 1.血管连续性破坏血管连续性破坏2.血管壁损伤：连续性未中
9、断血管壁损伤：连续性未中断3.热力损伤热力损伤4.继发性病理改变继发性病理改变32临床表现和诊断临床表现和诊断主干动、静脉行程中任何部位主干动、静脉行程中任何部位穿通伤、严重的骨折及关节脱位等穿通伤、严重的骨折及关节脱位等 -均应疑及血管损伤的可能性均应疑及血管损伤的可能性33诊断依据诊断依据1.具有确诊意义：具有确诊意义：动脉搏动消失伴有肢体远端缺血征象动脉搏动消失伴有肢体远端缺血征象 搏动性出血搏动性出血 进行性或搏动性血肿进行性或搏动性血肿342.具有高度拟诊意义：具有高度拟诊意义：与创伤不相称的局部肿胀与创伤不相称的局部肿胀 邻近主干血管的穿通伤出现伴行神经损伤症状邻近主干血管的穿通伤
10、出现伴行神经损伤症状 不能用已知创伤解释的休克不能用已知创伤解释的休克 穿刺、插管后出现缺血或明显肿胀穿刺、插管后出现缺血或明显肿胀353.3.静脉损伤的临床诊断依据：静脉损伤的临床诊断依据：自伤口深部持续涌出暗红色血液自伤口深部持续涌出暗红色血液 出现缓慢增大的非搏动性血肿出现缓慢增大的非搏动性血肿 36检查检查1.无创伤检查：彩超无创伤检查：彩超2.血管造影：血管造影：排除或确定有无主干血管损伤排除或确定有无主干血管损伤 明确血管损伤的部位和范围明确血管损伤的部位和范围3.术中检查术中检查37治疗治疗1.急救止血急救止血 局部加压包扎；止血带或空气止血带局部加压包扎；止血带或空气止血带 压
11、迫止血；血管钳钳夹止血压迫止血；血管钳钳夹止血2.手术处理手术处理 止血清创止血清创 处理损伤血管：结扎或修补处理损伤血管：结扎或修补 38结扎法：结扎法：肢体的浅表动、静脉肢体的浅表动、静脉 膝或肘远侧动、静脉中某一支膝或肘远侧动、静脉中某一支 颈外动、静脉和颈内静脉颈外动、静脉和颈内静脉 髂内动静脉等，结扎后不至造成不良后果髂内动静脉等，结扎后不至造成不良后果血管重建方法血管重建方法：侧壁缝合术侧壁缝合术 补片移植术补片移植术 端端吻合术端端吻合术 血管移植术血管移植术393.术后处理术后处理 抗生素应用抗生素应用 预防血栓形成预防血栓形成 末梢血循环观察末梢血循环观察 必要时深筋膜切开减
12、压必要时深筋膜切开减压 创面换药创面换药40动脉疾病动脉疾病动脉瘤（动脉瘤（aneurysm）由于动脉壁的病变或损伤，形成动脉壁局由于动脉壁的病变或损伤，形成动脉壁局限性或弥漫性扩张或膨出的病理表现，限性或弥漫性扩张或膨出的病理表现，以膨胀性、波动性肿块为主要症状。以膨胀性、波动性肿块为主要症状。可发生在任何部位，以主动脉、肢体主干可发生在任何部位，以主动脉、肢体主干动脉和颈动脉较为常见动脉和颈动脉较为常见41病因病因老年人：动脉硬化老年人：动脉硬化青年人：外伤、感染、先天性发育青年人：外伤、感染、先天性发育不良及动脉炎性疾病不良及动脉炎性疾病42动脉粥样硬化：老年人，大于动脉粥样硬化：老年人
13、，大于50岁，伴高血压、岁，伴高血压、冠心病冠心病损伤：年轻人，刀刺伤、挫伤及骨折，医源性损伤：年轻人，刀刺伤、挫伤及骨折，医源性损伤损伤感染感染:结核、细菌性心内膜炎、梅毒螺旋体感结核、细菌性心内膜炎、梅毒螺旋体感染染非感染性动脉炎：多发性大、放射性动脉炎和非感染性动脉炎：多发性大、放射性动脉炎和白塞综合症白塞综合症先天性动脉壁结构异常先天性动脉壁结构异常:如如Marfan、Ehlers-Danlos综合症，由于胶原代谢缺陷或胶原形成综合症，由于胶原代谢缺陷或胶原形成异常引起，年轻时即可发病异常引起，年轻时即可发病43病理改变病理改变分三类分三类真性动脉瘤真性动脉瘤假性动脉瘤假性动脉瘤夹层动
14、脉瘤夹层动脉瘤继发病理改变继发病理改变动脉瘤破裂出血动脉瘤破裂出血瘤腔内血栓形成，脱落远端栓塞瘤腔内血栓形成，脱落远端栓塞继发感染继发感染瘤内夹层血肿，瘤体增大伴疼痛瘤内夹层血肿，瘤体增大伴疼痛44血栓闭塞性脉管炎（血栓闭塞性脉管炎（thromboangitis obliterans，Buerger病）病）累及血管的炎症性、阶段性和周期性发作累及血管的炎症性、阶段性和周期性发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢中小动的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管。好发于男性青年。静脉，尤其是下肢血管。好发于男性青年。45病因病因1.外来因素：吸烟，寒冷与潮湿的生活环境，外来因素：吸烟，寒
15、冷与潮湿的生活环境，慢性损伤和感染慢性损伤和感染2.内在因素：自身免疫功能紊乱，性激素和前列内在因素：自身免疫功能紊乱，性激素和前列 激素失调以及遗传因素激素失调以及遗传因素免疫免疫 免疫功能紊乱已引起更多的关注免疫功能紊乱已引起更多的关注46病理病理1.通常起始于动脉，然后累及静脉通常起始于动脉，然后累及静脉2.病变呈阶段性分布，两段之间血管比较正常病变呈阶段性分布，两段之间血管比较正常3.活动期为血管全层非化脓性炎症活动期为血管全层非化脓性炎症4.后期炎后期炎症消退，血栓机化，有新生毛细血管形成症消退，血栓机化，有新生毛细血管形成5.5.有侧枝循环逐渐建立，但不足以代偿有侧枝循环逐渐建立，
16、但不足以代偿47 临床表现和分期临床表现和分期 1.1.患肢怕冷，皮肤温度降低患肢怕冷，皮肤温度降低 2.2.皮肤色泽苍白，或发绀皮肤色泽苍白，或发绀 3.3.感觉异常感觉异常 4.4.患肢疼痛即间歇跛行或静息痛患肢疼痛即间歇跛行或静息痛 5.5.长期慢性缺血导致组织营养障碍，严重者长期慢性缺血导致组织营养障碍，严重者 出现干性坏疽或溃疡出现干性坏疽或溃疡 6.6.患肢的远侧动脉搏动减弱或消失患肢的远侧动脉搏动减弱或消失 7.7.出现反复发生的游走行浅静脉炎出现反复发生的游走行浅静脉炎48临床上按临床上按FontaineFontaine分类法，分分类法，分4 4期：期：I期期：无明显症状，或仅
17、有麻木、发凉。远段动：无明显症状，或仅有麻木、发凉。远段动 脉搏动减弱，已有局限性动脉狭窄。脉搏动减弱，已有局限性动脉狭窄。II期期：间歇性跛行，皮温下降、苍白，肌萎缩远：间歇性跛行，皮温下降、苍白，肌萎缩远 段动脉搏动消失。肢体依靠侧支代偿。段动脉搏动消失。肢体依靠侧支代偿。III期期：缺血性静息痛，持续性、夜间尤甚。组：缺血性静息痛，持续性、夜间尤甚。组 织频临坏死。织频临坏死。IV期期：除疼痛外，趾端坏死或溃疡。：除疼痛外，趾端坏死或溃疡。49检查和诊断检查和诊断临床诊断要点临床诊断要点1.1.大多数病人为青壮年男性，多数有吸烟嗜好大多数病人为青壮年男性，多数有吸烟嗜好2.2.患肢有不同
18、程度的缺血症状患肢有不同程度的缺血症状3.3.有游走行浅静脉炎病史有游走行浅静脉炎病史4.4.患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失5.5.除吸烟外一般无高血压、高脂血症、糖尿病等除吸烟外一般无高血压、高脂血症、糖尿病等 易致动脉硬化的因素易致动脉硬化的因素50一般检查一般检查1.1.记录跛行时间和跛行距离记录跛行时间和跛行距离2.2.皮肤温度测定皮肤温度测定3.远侧动脉搏动减弱或消失远侧动脉搏动减弱或消失4.4.肢体抬高实验（肢体抬高实验（BuergerBuerger试验）试验）特殊检查特殊检查肢体血流图肢体血流图超声多普勒检查超声多普勒检查动脉造影动脉造影
19、51鉴别诊断鉴别诊断1.1.动脉粥样硬化性闭塞：动脉粥样硬化性闭塞：4545岁以上，伴有冠状动岁以上，伴有冠状动 脉粥样硬化、高血压、糖尿病，病变在大脉粥样硬化、高血压、糖尿病，病变在大 中动脉，有钙化。中动脉，有钙化。2.2.多发性大动脉炎：青年女性，血沉快，免多发性大动脉炎：青年女性，血沉快，免疫疫球球 蛋白升高，主动脉分叉处狭窄或阻塞。蛋白升高，主动脉分叉处狭窄或阻塞。3.3.糖尿病足：糖尿病表现。糖尿病足：糖尿病表现。52预防和治疗预防和治疗1.1.一般治疗：严禁吸烟、防止受冷、受潮和外一般治疗：严禁吸烟、防止受冷、受潮和外 伤，但不应使用热疗。止痛和镇静。患肢应伤，但不应使用热疗。止
20、痛和镇静。患肢应 锻练，如锻练，如BuergerBuerger法法2.2.药物治疗：药物治疗：中医中药中医中药 ，扩张血管及抑制血，扩张血管及抑制血 小板聚集的药物，抗生素。小板聚集的药物，抗生素。3.3.高压氧疗法高压氧疗法534.4.手术疗法手术疗法 (1)(1)腰交感神经切除术腰交感神经切除术 (2)(2)动脉重建术：旁路重建术动脉重建术：旁路重建术 ,血栓内膜剥脱术血栓内膜剥脱术 广泛闭塞广泛闭塞 (1)(1)大网膜移植术大网膜移植术 (2)(2)分期动、静脉转流术分期动、静脉转流术5.5.创面处理创面处理:换药换药,截肢截肢(趾、指趾、指)术术54动脉硬化性闭塞症动脉硬化性闭塞症(a
21、rteriosclerosis obliterans(arteriosclerosis obliterans，ASO)ASO)全身性疾病全身性疾病,发生在全身大、中动脉，但以腹主动发生在全身大、中动脉，但以腹主动脉远侧及髂脉远侧及髂-股股-腘动脉最为常见，病变后期可以累腘动脉最为常见，病变后期可以累及腘动脉远侧的主干动脉。及腘动脉远侧的主干动脉。多见于男性多见于男性,45,45岁以上。岁以上。55病因和病理病因和病理内膜损伤及平滑肌细胞增殖内膜损伤及平滑肌细胞增殖动脉壁脂代谢紊乱动脉壁脂代谢紊乱血流冲击在动脉分叉部位造成的剪切力，血流冲击在动脉分叉部位造成的剪切力，或特殊解剖结构造成动脉损伤或
22、特殊解剖结构造成动脉损伤56临床表现和诊断临床表现和诊断早期：为间歇性跛行，远侧动脉搏动减弱或消失早期：为间歇性跛行，远侧动脉搏动减弱或消失后期：出现静息疼，皮温下降，发干，肢体远端后期：出现静息疼，皮温下降，发干，肢体远端坏组死和溃疡坏组死和溃疡57检查检查一般检查一般检查 ：血脂测定、心电图、心功能以及眼：血脂测定、心电图、心功能以及眼底检查底检查无创伤性血管检查无创伤性血管检查X X线摄片：有时可见病变动脉段有不规则钙化线摄片：有时可见病变动脉段有不规则钙化动脉造影及动脉造影及MRAMRA和和DSADSA及检查及检查58治疗治疗非手术治疗：非手术治疗：主要目的是降血脂和血压，改善血液高凝
23、状态，主要目的是降血脂和血压，改善血液高凝状态，促使侧枝循环形成。促使侧枝循环形成。手术治疗：手术治疗：经皮腔内血管成形术经皮腔内血管成形术内膜剥脱术内膜剥脱术旁路转流术旁路转流术59动脉栓塞（动脉栓塞（arterial embolism）血块或进入血管内的异物成为栓子，随血流停血块或进入血管内的异物成为栓子，随血流停顿于动脉腔内引起急性缺血。顿于动脉腔内引起急性缺血。病因和病理病因和病理 主要由血栓所造成，空气、脂肪、癌栓以及导主要由血栓所造成，空气、脂肪、癌栓以及导管折断等异物也可以成为栓子管折断等异物也可以成为栓子 栓子来源栓子来源 心源性心源性 血管源性血管源性 医源性医源性60病理变
24、化病理变化 早期动脉痉挛，以后发生内皮细胞变性，动脉早期动脉痉挛，以后发生内皮细胞变性，动脉壁退行性变；壁退行性变；动脉腔内继发血栓形成；动脉腔内继发血栓形成；严重缺血后严重缺血后612h，组织可以发生坏死，肌肉，组织可以发生坏死，肌肉及神经功能丧失。及神经功能丧失。61临床表现临床表现 概括为概括为5“P”，即疼痛即疼痛(pain)、感觉异常、感觉异常(paresthsia)、麻痹麻痹(paralysis)、无脉、无脉(pulselessness)和苍白和苍白(pallor)621.疼痛疼痛2.皮肤色泽和温度改变皮肤色泽和温度改变3.动脉搏动减弱或消失动脉搏动减弱或消失4.感觉和运动障碍感觉
25、和运动障碍5.动脉栓塞的全身影响动脉栓塞的全身影响 血压下降、休克和左心衰竭，甚至造成死亡。血压下降、休克和左心衰竭，甚至造成死亡。栓塞后肢体缺血坏死引起高血钾症、肌红蛋栓塞后肢体缺血坏死引起高血钾症、肌红蛋白尿和代谢性酸中毒，最终导致肾功能衰竭白尿和代谢性酸中毒，最终导致肾功能衰竭63检查和诊断检查和诊断急性动脉栓塞具有显著的症状和体症急性动脉栓塞具有显著的症状和体症凡有心脏病史伴有心房纤维颤动或前述发病原凡有心脏病史伴有心房纤维颤动或前述发病原因者因者突然出现突然出现5“p”特殊征象特殊征象即可作出临床诊断，而且可以估计出栓塞部位即可作出临床诊断，而且可以估计出栓塞部位64检查检查皮肤测温
26、试验皮肤测温试验超声多普勒检查超声多普勒检查动脉造影动脉造影病因检查病因检查65治疗治疗非手术治疗适用于：非手术治疗适用于：小动脉栓塞小动脉栓塞 全身情况严重全身情况严重，不能耐受手术，不能耐受手术 肢体已出现明显坏死肢体已出现明显坏死以纤溶、抗凝及扩血管药物治疗为主以纤溶、抗凝及扩血管药物治疗为主66手术治疗手术治疗除非肢体已发生坏疽，或有良好的侧枝可以维除非肢体已发生坏疽，或有良好的侧枝可以维持肢体的存活，全身情况许可的均应手术。持肢体的存活，全身情况许可的均应手术。取栓术取栓术 切开动脉直接取栓切开动脉直接取栓 利用利用Fogarty球囊导管取栓球囊导管取栓67术后注意事项术后注意事项观察末梢循环观察末梢循环重视重视 肌病肾病性代谢综合症的防治肌病肾病性代谢综合症的防治术后患肢出现肿胀，肌组织僵硬、疼痛，应及术后患肢出现肿胀，肌组织僵硬、疼痛，应及时作肌筋膜间隔切开术时作肌筋膜间隔切开术肌组织以有广泛坏死者，需作截肢术肌组织以有广泛坏死者，需作截肢术6869
