1、流行性出血热护理本科（优选）流行性出血热护理本科一、病原学一、病原学病原学病原学n流行性出血热病毒（流行性出血热病毒（EHFVEHFV）属布尼亚病毒科）属布尼亚病毒科 汉坦病毒属汉坦病毒属n负性单链负性单链RNARNA病毒病毒n呈圆形或卵圆形，直径约呈圆形或卵圆形，直径约8080120nm120nm，外有双层膜，由大，外有双层膜，由大（L L）、中）、中(M)(M)、小、小(S)(S)三个片段组成三个片段组成nS S基因编码核蛋白：主要结构蛋白，有较强免疫性和稳基因编码核蛋白：主要结构蛋白，有较强免疫性和稳定的抗原二定簇，感染后抗体出现早，可用于早期诊断定的抗原二定簇，感染后抗体出现早，可用于
2、早期诊断nM M基因编码膜蛋白：其中含中和抗原和血凝抗原，诱生基因编码膜蛋白：其中含中和抗原和血凝抗原，诱生保护作用的中和抗体；具有血凝活性，有利于病毒颗粒保护作用的中和抗体；具有血凝活性，有利于病毒颗粒年附于受感染宿主细胞表面，对病毒脱衣壳进入胞浆起年附于受感染宿主细胞表面，对病毒脱衣壳进入胞浆起重要作用重要作用nL L基因：编码基因：编码RNARNA多聚酶多聚酶病原学病原学n血清学分型，汉坦病毒至少可分为血清学分型，汉坦病毒至少可分为20个个型，前型，前4型经型经WHO认定：认定：nI 型汉滩病毒型汉滩病毒 野鼠型野鼠型 Hantann Virus nII型汉城病毒型汉城病毒 家鼠型家鼠型
3、 Seoul Virus nIII型普马拉病毒型普马拉病毒棕背鼠型棕背鼠型 Puumala Virus nIV型希望山病毒型希望山病毒田鼠型田鼠型 Prospect Hill Virus 我国流行的主要是汉坦病毒和汉城病毒型，前我国流行的主要是汉坦病毒和汉城病毒型，前者毒力强，感染后病情重者毒力强，感染后病情重 消毒与灭活消毒与灭活n不耐热、酸，不耐热、酸，37以上和以上和PH5.0以下易灭以下易灭活。活。5630分钟、分钟、1001分钟灭活分钟灭活nEHFV对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏感对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏感n对紫外线、酒精、碘酒敏感对紫外线、酒精、碘酒敏感二、流行病学二、流行病学少数遗
4、留高血压、心肌劳损和垂体功能减退等症流行性出血热患者早期发生休克的主要原因是少数以低热、胃肠道和呼吸道前驱症状开始S基因编码核蛋白：主要结构蛋白，有较强免疫性和稳定的抗原二定簇，感染后抗体出现早，可用于早期诊断病程：一般发生于46日，迟者89日出现20%甘露醇125ml静推因此，及时准确的病情观察是本病护理的重点孕妇感染的病毒经胎盘感染胎儿胸片：30患者有肺淤血和肺水肿，20患者可见胸腔积液起病急，T3940应用RT-PCR方法可检出EHFV的RNA，敏感性较高疫苗注射，产生特异性抗体，保护率90%以上下列描述流行性出血热哪项不正确免疫荧光法或ELISA法，胶体金法更敏感早期血清及中性粒细胞、
5、单核细胞、淋巴细胞、尿沉渣检出EHF病毒抗原C、全身毛细血管中毒性损伤供给充分热量，减少蛋白分解电解质紊乱：低血钠、高血钾EHF患者血小板中存在免疫复合物 型变态反应宿主动物和传染源宿主动物和传染源n世界上有世界上有170170多种动物自然感染汉坦病毒，多种动物自然感染汉坦病毒，我国有我国有5353种，主要是啮齿类如黑线姬鼠、褐种，主要是啮齿类如黑线姬鼠、褐家鼠、大林鼠等。其它动物猫、猪、狗、家家鼠、大林鼠等。其它动物猫、猪、狗、家兔等兔等n我国主要宿主动物、传染源为黑线姬鼠、褐我国主要宿主动物、传染源为黑线姬鼠、褐家鼠、林区为大林姬鼠家鼠、林区为大林姬鼠n个别患者血、尿携带个别患者血、尿携带
6、EHFVEHFV，接触后感染，接触后感染n人不是主要的传染源人不是主要的传染源黑线姬鼠黑线姬鼠褐家鼠褐家鼠根据尿量和氮质血症情况可分以下三期：高血压脑病和颅内出血等。3大主症：发热、充血出血和肾损害L基因：编码RNA多聚酶人-人传播为重要的传播途径迅速建立静脉通路，及时补液扩容、纠酸、抗休克。心衰性肺水肿 由高血容量或心肌受损、过量补液所引起。体温过高：与汉坦病毒感染有关不同血清型的病毒致病性不同脑供血不足：烦躁、谵妄。患者有病毒血症期及相应的中毒症状多尿后期：维持水电解质平衡，防止继发感染PCR检测EHF病毒RNA血气分析：发热期以呼吸性碱中毒多见，休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主黑线姬鼠传
7、播的发病高峰在11月次年1月，次高峰在5 7月以综合治疗为主，早期抗病毒，中晚期对症应用RT-PCR方法可检出EHFV的RNA，敏感性较高胶体溶液常用低右、甘露醇、血浆和白蛋白，原则是“先晶后胶，晶3胶1，胶不过千”。氮质血症：少数表现为无少尿型氮质血症改善中毒症状 降温：地塞米松550mg静滴;呕吐：胃复安10mg肌注具有血凝活性，有利于病毒颗粒年附于受感染宿主细胞表面，对病毒脱衣壳进入胞浆起重要作用应用RT-PCR方法可检出EHFV的RNA，敏感性较高传播途径传播途径n呼吸道传播：老鼠带有病毒的排泄物，如尿、粪、唾呼吸道传播：老鼠带有病毒的排泄物，如尿、粪、唾 液等污染尘埃后形成气溶胶液等
8、污染尘埃后形成气溶胶n消化道传播：进食被老鼠排泄物污染的食物，可经口消化道传播：进食被老鼠排泄物污染的食物，可经口 腔和胃粘膜而感染腔和胃粘膜而感染n接触传播：接触传播：被老鼠咬伤或破损伤口接触老鼠带有病被老鼠咬伤或破损伤口接触老鼠带有病 毒的排泄物和血清毒的排泄物和血清n母婴传播：母婴传播：孕妇感染此病毒后，可经胎盘感染胎儿孕妇感染此病毒后，可经胎盘感染胎儿n虫媒传播：虫媒传播：寄生在鼠类身上的螨传播寄生在鼠类身上的螨传播易感性易感性n普遍易感普遍易感n疫区人群隐性感染率低，隐形感染率疫区人群隐性感染率低，隐形感染率5 58 8，野鼠型，野鼠型1 14%4%，家鼠型，家鼠型5 516%16%
9、n病后能获得持久性免疫，各型间有交叉免疫病后能获得持久性免疫，各型间有交叉免疫流行特征流行特征n地区性：主要在亚洲，其次欧洲和非洲地区性：主要在亚洲，其次欧洲和非洲 我国疫情最重，除青海、新疆外，我国疫情最重，除青海、新疆外，2929个省、个省、市市均有发病，占全球累积报告例数的均有发病，占全球累积报告例数的90%90%n季节性和周期性：四季均可发病，但有明显高峰期季节性和周期性：四季均可发病，但有明显高峰期n黑线姬鼠传播的发病高峰在黑线姬鼠传播的发病高峰在1111月月次年次年1月，次高峰月，次高峰在在5 7月月n褐家鼠传播的发病高峰在褐家鼠传播的发病高峰在3 5月月n大林姬鼠传播的发病高峰在
10、夏季大林姬鼠传播的发病高峰在夏季n人群分布人群分布:主要为男性青壮年，占总发病的主要为男性青壮年，占总发病的2/32/320052005年年1 1月月2 2月疫情分布情况月疫情分布情况2000-20052000-2005全国流出热月分布全国流出热月分布年龄分布年龄分布三、发病机制三、发病机制发病机制发病机制EFHV与血小板、内皮细胞、单核细胞结合后进入细胞内与血小板、内皮细胞、单核细胞结合后进入细胞内细胞内、多种组织内繁殖细胞内、多种组织内繁殖病毒血症病毒血症病毒免疫反应细胞变性、坏死和凋亡，器官损害细胞变性、坏死和凋亡，器官损害发病机制发病机制n病毒直接作用病毒直接作用n免疫作用免疫作用免疫
11、复合物引起损伤（免疫复合物引起损伤（IIIIII型变态反应）型变态反应）其他免疫应答（其他免疫应答（I I、IIII、IVIV型变态反应）型变态反应）n各种细胞因子和介质的作用各种细胞因子和介质的作用病毒直接作用及其证据病毒直接作用及其证据n患者有病毒血症期及相应的中毒症状患者有病毒血症期及相应的中毒症状n不同血清型的病毒致病性不同不同血清型的病毒致病性不同n患者几乎所有脏器组织中均可检出患者几乎所有脏器组织中均可检出EHFEHF抗原，基本病抗原，基本病变部位血管内皮细胞中变部位血管内皮细胞中n在排除细胞免疫和体液免疫的情况下，体外培养正在排除细胞免疫和体液免疫的情况下，体外培养正常人骨髓细胞
12、和血管内皮细胞，感染常人骨髓细胞和血管内皮细胞，感染EHFVEHFV后出现细后出现细胞膜、细胞器损害胞膜、细胞器损害免疫作用免疫作用nIIIIII型变态反应（免疫复合物损伤型）型变态反应（免疫复合物损伤型）n免疫复合物（免疫复合物（ICIC）的形成和沉积是本病血管和肾脏损害及）的形成和沉积是本病血管和肾脏损害及其他病理变化的重要原因其他病理变化的重要原因n其他免疫应答其他免疫应答早期特异性早期特异性IgEIgE抗体升高抗体升高 型变态反应型变态反应EHFEHF患者血小板中存在免疫复合物患者血小板中存在免疫复合物 型变态反应型变态反应电镜发现淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞，说明病毒电镜发现淋巴细胞攻
13、击肾小管上皮细胞，说明病毒可通过细胞毒可通过细胞毒T T细胞的介导损伤机体细胞细胞的介导损伤机体细胞 IVIV型型变态反应变态反应移行期、多尿早期：治疗同少尿期因此，及时准确的病情观察是本病护理的重点腰痛、尿蛋白阳性，伴有下肢浮肿，贫血“把三关”休克关、肾衰关、出血关黑线姬鼠传播的发病高峰在11月次年1月，次高峰在5 7月电解质：各期中血钠、氯、钙、钾异常黑线姬鼠传播的发病高峰在11月次年1月，次高峰在5 7月多巴胺、阿拉明、654-2、酚妥拉明，地塞米松补液成分除纠正酸中毒所需5碳酸氢钠溶液外，主要输入葡萄糖液。电解质紊乱：低血钠、高血钾流行性出血热的发病机制是心电图：窦性心动过缓、传导阻滞
14、、心肌损害，高钾或低钾改变肾损害：发热23日即可出现，尿量减少、蛋白尿、尿镜检管型B超检查：肾脏肿大，肾皮质回声增强3大主症：发热、充血出血和肾损害特异性抗体检查：双份血清滴度上升4倍以上有诊断价值应用RT-PCR方法可检出EHFV的RNA，敏感性较高迅速建立静脉通路，及时补液扩容、纠酸、抗休克。电解质：各期中血钠、氯、钙、钾异常可引起心肌损害、肝脏损害、自发性肾破裂，甚至多个脏器病变及多脏器功能衰竭改善中毒症状 降温：地塞米松550mg静滴;呕吐：胃复安10mg肌注持续时间：通常持续711日，短者1天，长者达数月病理解剖病理解剖n全身小血管的广泛损伤是本病的基本病变全身小血管的广泛损伤是本病
15、的基本病变n血管病变血管病变n肾脏病变肾脏病变n心脏病变心脏病变 n脑垂体及其他脏器病变脑垂体及其他脏器病变n免疫组织检查免疫组织检查 四、临床表现四、临床表现一般表现一般表现n潜伏期潜伏期446日，一般为日，一般为714日，以日，以2周周多见多见n典型病例病程中有典型病例病程中有5期经过：发热期、低血期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期压休克期、少尿期、多尿期、恢复期n非典型和轻型可越期非典型和轻型可越期 n重型可出现发热期、休克期、少尿期重叠重型可出现发热期、休克期、少尿期重叠发热期发热期n发热发热n全身中毒症状全身中毒症状n毛细血管损伤毛细血管损伤发热期发热期n发热发热n
16、热型：稽留热、弛张热多见。起病急，热型：稽留热、弛张热多见。起病急，T39T3940 40 n热程：多为热程：多为3 37 7日，少数日，少数1010天以上。体温越高，天以上。体温越高，热程越长，则病情越重。热程越长，则病情越重。n少数以低热、胃肠道和呼吸道前驱症状开始少数以低热、胃肠道和呼吸道前驱症状开始n轻型者热退后缓解，重型者热退后加重轻型者热退后缓解，重型者热退后加重发热期发热期n全身中毒症状：全身酸痛、头痛、腰痛全身中毒症状：全身酸痛、头痛、腰痛n三痛：头痛、腰痛、眼眶痛。重者眼压增高，视三痛：头痛、腰痛、眼眶痛。重者眼压增高，视力模糊。力模糊。n胃肠症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛
17、、腹泻胃肠症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻n神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐，多发神经精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐，多发展为重型展为重型发热期发热期n毛细血管损害：充血、出血、渗出水肿征、肾损害毛细血管损害：充血、出血、渗出水肿征、肾损害n充血出血：充血出血：n三红：醉酒貌，面红、颈红、胸红三红：醉酒貌，面红、颈红、胸红n粘膜充血：眼结膜、软腭、咽部粘膜充血：眼结膜、软腭、咽部n皮肤出血：腋下、胸背部呈条索状或搔抓样斑点皮肤出血：腋下、胸背部呈条索状或搔抓样斑点n粘膜出血：软腭针尖样出血点，眼结膜片状出血，少数鼻出血、粘膜出血：软腭针尖样出血点，眼结膜片状出血，少数鼻出血、咯血、
18、黑便、血尿咯血、黑便、血尿 ，如，如4646天腰、臀部、注射部位大片瘀斑，腔天腰、臀部、注射部位大片瘀斑，腔道大出血，则为道大出血，则为DICDICn渗出水肿征：球结膜水肿，部分出现腹水，轻重与病情相渗出水肿征：球结膜水肿，部分出现腹水，轻重与病情相关关n肾损害：发热肾损害：发热2 23日即可出现，尿量减少、日即可出现，尿量减少、蛋白尿、尿镜蛋白尿、尿镜检管型检管型结膜水肿结膜水肿结膜充血结膜充血皮肤出血皮肤出血结膜出血结膜出血粘膜出血粘膜出血移行期、多尿早期：治疗同少尿期褐家鼠传播的发病高峰在3 5月尿沉渣：可见巨大融合细胞，细胞内可检出EHF病毒抗原可引起呼吸道、消化道或泌尿道感染，亦可引
19、起败血症，多为细菌感染所致补液成分除纠正酸中毒所需5碳酸氢钠溶液外，主要输入葡萄糖液。PCR检测EHF病毒RNA具有血凝活性，有利于病毒颗粒年附于受感染宿主细胞表面，对病毒脱衣壳进入胞浆起重要作用病程：一般发生于46日，迟者89日出现人-人传播为重要的传播途径病程：一般发生于914日轻型者热退后缓解，重型者热退后加重我国疫情最重，除青海、新疆外，29个省、市均有发病，占全球累积报告例数的90%潜伏期446日，一般为714日，以2周多见移行期、多尿早期：治疗同少尿期电解质：各期中血钠、氯、钙、钾异常体温越高，热程越长，则病情越重。5630分钟、1001分钟灭活透析指征：BUN32mmol/L或每
20、日上升7.供给充分热量，减少蛋白分解IgG 1：40（+）因此，及时准确的病情观察是本病护理的重点肺水肿 常见于休克期和少尿期皮肤淤斑皮肤淤斑皮肤淤血皮肤淤血低血压休克期低血压休克期n病程：一般发生于病程：一般发生于4 46 6日，迟者日，迟者8 89 9日出日出现现n出现时间：发烧末期或热退同时出现血压出现时间：发烧末期或热退同时出现血压下降。少数热退后出现，轻型可不出现下降。少数热退后出现，轻型可不出现n持续时间：一般持续时间：一般1 13 3天，短者数小时，长天，短者数小时，长者达者达6 6天以上，天以上，与病情轻重、诊疗措施及与病情轻重、诊疗措施及时正确与否有关时正确与否有关低血压休克
21、期低血压休克期临床表现：临床表现：n初始面色潮红、四肢尚温暖初始面色潮红、四肢尚温暖n血压下降血压下降n血容量继续下降：面色苍白、四肢厥冷，血容量继续下降：面色苍白、四肢厥冷，脉搏细弱，尿量减少。脉搏细弱，尿量减少。n脑供血不足：烦躁、谵妄。脑供血不足：烦躁、谵妄。n顽固休克：组织灌注不良，导致紫绀、顽固休克：组织灌注不良，导致紫绀、DICDIC、脑水肿、脑水肿、ARDSARDS和急性肾功能不全和急性肾功能不全少尿期少尿期n病程：一般发生于病程：一般发生于5 58 8日日n出现时间：继休克期出现，亦可与之重叠出现时间：继休克期出现，亦可与之重叠或直接由发热期转入或直接由发热期转入n持续时间：一
22、般持续时间：一般2 25 5天，短者天，短者1 1天，长者天，长者达达1010余天余天少尿期少尿期临床表现临床表现n尿毒症尿毒症n尿量减少：少尿或无尿尿量减少：少尿或无尿n氮质血症：少数表现为无少尿型氮质血症氮质血症：少数表现为无少尿型氮质血症n消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，常有顽固性呃消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，常有顽固性呃逆逆n神经系统症状：头晕、头痛、烦躁、嗜睡、昏迷、抽搐神经系统症状：头晕、头痛、烦躁、嗜睡、昏迷、抽搐n高血容量综合征：体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差大，脸部胀高血容量综合征：体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差大，脸部胀满，心率加快；肺水肿；水钠
23、潴留、腹水满，心率加快；肺水肿；水钠潴留、腹水nDICDIC：出血加重，少数颅脑或内脏出血：出血加重，少数颅脑或内脏出血n酸中毒：呼吸增快或深大呼吸酸中毒：呼吸增快或深大呼吸n电解质紊乱：低血钠、高血钾电解质紊乱：低血钠、高血钾多尿期多尿期 新生的肾小管吸收功能未恢复，尿素新生的肾小管吸收功能未恢复，尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿氮等潴留物质引起高渗性利尿n病程：一般发生于病程：一般发生于9 91414日日n出现时间：继少尿期出现，亦可由发热期出现时间：继少尿期出现，亦可由发热期或低血压休克期转入或低血压休克期转入n持续时间：通常持续持续时间：通常持续7 711日，日，短者短者1 1天，天，长
24、者达数月长者达数月呈圆形或卵圆形，直径约80120nm，外有双层膜，由大（L）、中(M)、小(S)三个片段组成防止鼠类排泄物污染食品心肌炎引起的心功能衰竭常用甘露醇25g，每日23次日服吸入鼠类带病毒的排泄物污染的尘土肾损害：发热23日即可出现，尿量减少、蛋白尿、尿镜检管型汉坦病毒肺综合征，即以ARDS为主要表现，病死率高达67%以综合治疗为主，早期抗病毒，中晚期对症2000-2005全国流出热月分布移行期、多尿早期：治疗同少尿期病毒的直接作用与免疫损伤共同作用的结果迅速建立静脉通路，及时补液扩容、纠酸、抗休克。L基因：编码RNA多聚酶成人呼吸窘迫综合征(ARDS)是由于严重肺间质水肿所致的低
25、氧血症、急性呼衰。黑线姬鼠传播的发病高峰在11月次年1月，次高峰在5 7月床单位清洁、干燥、平整防止鼠类排泄物污染食品应用RT-PCR方法可检出EHFV的RNA，敏感性较高血小板：病后第2天开始减少，可有异型血小板休克期与少尿期达最低值，多尿早期回升供给充分热量，减少蛋白分解2005年1月2月疫情分布情况速尿:小量增至100300mg/次 静推46小时后重复多尿期多尿期根据尿量和氮质血症情况可分以下三期：根据尿量和氮质血症情况可分以下三期：n移行期：每日尿量由移行期：每日尿量由500mI增加至增加至2000m1，此期虽尿量增加但血此期虽尿量增加但血BUN和和Cr反而上升，症状反而上升，症状加重
26、，可因并发症死亡加重，可因并发症死亡n多尿早期：每日尿量超过多尿早期：每日尿量超过2000m1，氮质血症，氮质血症未改善，症状仍重未改善，症状仍重n多尿后期：尿量每日超过多尿后期：尿量每日超过3000m1，并逐日增，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。一加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。一般每日尿量可达般每日尿量可达4000一一8000m1，少数尿量可，少数尿量可达达15000ml。此期若水和电解质补充不足或继。此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克、低血钠、低血钾发感染，可发生继发性休克、低血钠、低血钾恢复期恢复期n病程第病程第34周，尿量逐步恢复为周，尿量逐
27、步恢复为2000ml以下以下n精神、食欲基本恢复，体力增加，一般需精神、食欲基本恢复，体力增加，一般需13个月才能完全恢复个月才能完全恢复n少数遗留高血压、心肌劳损和垂体功能减少数遗留高血压、心肌劳损和垂体功能减退等症退等症五、并发症五、并发症并发症并发症n腔道出血：腔道出血：如呕血、咯血、便血、阴道出血及腹腔如呕血、咯血、便血、阴道出血及腹腔出血，常引起继发性休克死亡。出血，常引起继发性休克死亡。n中枢神经系统合并症：中枢神经系统合并症：包括病毒性脑炎和脑膜炎；脑水肿；高包括病毒性脑炎和脑膜炎；脑水肿；高血压脑病和颅内出血等。血压脑病和颅内出血等。CT颅脑检查有颅脑检查有助于以上诊断。助于以
28、上诊断。并发症并发症n肺水肿肺水肿 常见于休克期和少尿期常见于休克期和少尿期 n成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征(ARDS)是由于严重肺是由于严重肺间质水肿所致的低氧血症、急性呼衰。表现间质水肿所致的低氧血症、急性呼衰。表现为呼吸急促、缺氧、紫绀，氧分压及血氧饱为呼吸急促、缺氧、紫绀，氧分压及血氧饱和度明显下降。汉坦病毒肺综合征，即以和度明显下降。汉坦病毒肺综合征，即以ARDS为主要表现，病死率高达为主要表现，病死率高达67%n心衰性肺水肿心衰性肺水肿 由高血容量或心肌受损、过由高血容量或心肌受损、过量补液所引起。量补液所引起。并发症并发症n继发性感染继发性感染 可引起呼吸道、消化道或泌尿
29、道感染，可引起呼吸道、消化道或泌尿道感染，亦可引起败血症，多为细菌感染所致亦可引起败血症，多为细菌感染所致n重要脏器损伤重要脏器损伤 可引起心肌损害、肝脏损害、自发性肾可引起心肌损害、肝脏损害、自发性肾破裂，甚至多个脏器病变及多脏器功能破裂，甚至多个脏器病变及多脏器功能衰竭衰竭六、实验室检查六、实验室检查血常规检查血常规检查n初期中性粒细胞增多，重症者呈类白血病反应初期中性粒细胞增多，重症者呈类白血病反应n3 3日后日后WBCWBC：（：（15153030）10109 9/L/L，重者（，重者（5050100100）10109 9/L /L n4 45 5日日 淋巴细胞增多，出现异型淋巴细胞淋
30、巴细胞增多，出现异型淋巴细胞n血红蛋白和红细胞：发热后期和低血压期明显升高血红蛋白和红细胞：发热后期和低血压期明显升高n血小板：病后第血小板：病后第2 2天开始减少，可有异型血小天开始减少，可有异型血小板休克期与少尿期达最低值，多尿早期回升板休克期与少尿期达最低值，多尿早期回升异型淋巴细胞尿常规尿常规尿蛋白：发热的第尿蛋白：发热的第2 23 3天出现天出现尿沉渣：可见巨大融合细胞，细胞内可检尿沉渣：可见巨大融合细胞，细胞内可检出出EHFEHF病毒抗原病毒抗原镜检：红、白细胞、上皮细胞和管型，重镜检：红、白细胞、上皮细胞和管型，重症病人尿中有膜状物症病人尿中有膜状物血液生化检查血液生化检查尿素氮
31、（尿素氮（BUN）和肌酐（）和肌酐（CR）：休克期始）：休克期始上升上升血气分析：发热期以呼吸性碱中毒多见，血气分析：发热期以呼吸性碱中毒多见，休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主电解质：各期中血钠、氯、钙、钾异常电解质：各期中血钠、氯、钙、钾异常免疫学检查免疫学检查n特异性抗原检查：特异性抗原检查：n免疫荧光法或免疫荧光法或ELISAELISA法，胶体金法更敏感法，胶体金法更敏感n早期血清及中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、早期血清及中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、尿沉渣检出尿沉渣检出EHFEHF病毒抗原病毒抗原n特异性抗体检查：双份血清滴度上升特异性抗体检查：双份
32、血清滴度上升4 4倍以倍以上有诊断价值上有诊断价值nIgM 1IgM 1：2020（+）nIgG 1IgG 1：4040（+）高容量综合征：减慢或停止输液；胃肠症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻应用RT-PCR方法可检出EHFV的RNA，敏感性较高I 型汉滩病毒 野鼠型 Hantann Virus应用RT-PCR方法可检出EHFV的RNA，敏感性较高流行性出血热病毒（EHFV）属布尼亚病毒科 汉坦病毒属新生的肾小管吸收功能未恢复，尿素B超检查：肾脏肿大，肾皮质回声增强对紫外线、酒精、碘酒敏感消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，常有顽固性呃逆轻型者热退后缓解，重型者热退后加重典型病例
33、病程中有5期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期心肌炎引起的心功能衰竭防止鼠类排泄物污染食品发热、全身中毒症状，充血、出血、外渗和肾脏损害PCR检测EHF病毒RNA严重高血容量综合症(肺水肿、脑水肿)；可引起心肌损害、肝脏损害、自发性肾破裂，甚至多个脏器病变及多脏器功能衰竭亦可用硫酸镁25g或中药大黄2030g煎水口服主要输入高渗葡萄糖液(含糖量200300g)。出现时间：继少尿期出现，亦可由发热期或低血压休克期转入成人呼吸窘迫综合征(ARDS)是由于严重肺间质水肿所致的低氧血症、急性呼衰。PCR技术n应用应用RT-PCR方法可检出方法可检出EHFV的的RNA，敏感性较高敏感性较
34、高其他检查其他检查n肝功能：肝功能：5050患者患者ALTALT升高，少数胆红素升升高，少数胆红素升高高n心电图：窦性心动过缓、传导阻滞、心肌心电图：窦性心动过缓、传导阻滞、心肌损害，高钾或低钾改变损害，高钾或低钾改变n眼压：增高，重症者视乳头水肿眼压：增高，重症者视乳头水肿n胸片：胸片：3030患者有肺淤血和肺水肿，患者有肺淤血和肺水肿，2020患者可见胸腔积液患者可见胸腔积液nB B超检查：肾脏肿大，肾皮质回声增强超检查：肾脏肿大，肾皮质回声增强诊断依据诊断依据n流行病学史：疫区、季节、鼠接触史流行病学史：疫区、季节、鼠接触史n临床特征临床特征 n3 3大主症：发热、充血出血和肾损害大主症
35、：发热、充血出血和肾损害n5 5期经过：发热期；低血压休克期；少尿期；多尿期；期经过：发热期；低血压休克期；少尿期；多尿期；恢复期恢复期n实验室检查实验室检查 WBC升高，异型淋巴细胞出现，升高，异型淋巴细胞出现，血小板减少，尿蛋白大量出现，血清和尿沉血小板减少，尿蛋白大量出现，血清和尿沉渣细胞中检出渣细胞中检出EHF病毒抗原，血清中检出特异性病毒抗原，血清中检出特异性IgM抗体。抗体。PCR检测检测EHF病毒病毒RNA七、治七、治 疗疗治疗原则治疗原则n以综合治疗为主，早期抗病毒，中晚期对症以综合治疗为主，早期抗病毒，中晚期对症n治疗原则：治疗原则：n“三早一就三早一就”早发现、早休息、早治
36、疗、就早发现、早休息、早治疗、就近治疗近治疗n“把三关把三关”休克关、肾衰关、出血关休克关、肾衰关、出血关发热期的治疗发热期的治疗n治疗原则：治疗原则：n抗病毒治疗抗病毒治疗 4日内利巴韦林日内利巴韦林1g静滴每日一次静滴每日一次，35天天n减轻外渗减轻外渗 降低血管通透性，平衡液降低血管通透性，平衡液1000ml/日日 20%甘露醇甘露醇125250ml静用静用n改善中毒症状改善中毒症状 降温：地塞米松降温：地塞米松550mg静滴静滴;呕吐：胃复安呕吐：胃复安10mg肌注肌注n预防预防DIC 低右低右+丹参，必要时肝素丹参，必要时肝素0.51mg/Kg低血压休克期的治疗低血压休克期的治疗n原
37、则：原则：n补充血容量：早期、快速、适量补充血容量：早期、快速、适量 争取争取4h4h血压稳定，晶体液以平衡盐液为主，切忌单纯血压稳定，晶体液以平衡盐液为主，切忌单纯输入葡萄糖液。胶体溶液常用低右、甘露醇、血浆和白输入葡萄糖液。胶体溶液常用低右、甘露醇、血浆和白蛋白，原则是蛋白，原则是“先晶后胶，晶先晶后胶，晶3 3胶胶1 1，胶不过千，胶不过千”。不宜。不宜应用全血应用全血n纠正酸中毒纠正酸中毒 5 5碳酸氢钠溶液，根据二氧化碳结合力结果分次补碳酸氢钠溶液，根据二氧化碳结合力结果分次补充，或每次充，或每次5ml5mlkgkg。n血管活性药物与肾上腺皮质激素应用血管活性药物与肾上腺皮质激素应用
38、 多巴胺、阿拉明、多巴胺、阿拉明、654-2654-2、酚妥拉明，地塞米松、酚妥拉明，地塞米松少尿期的治疗少尿期的治疗n原则：原则：n稳定内环境稳定内环境n促进利尿促进利尿n导泻导泻n透析治疗透析治疗少尿期的治疗少尿期的治疗稳定内环境稳定内环境n严格控制输入量：量出为入，宁少勿多严格控制输入量：量出为入，宁少勿多 每日补液量为前一日尿量和呕吐量加每日补液量为前一日尿量和呕吐量加500700m1。补液成分除纠正酸中毒所。补液成分除纠正酸中毒所需需5碳酸氢钠溶液外，主要输入葡萄糖液。碳酸氢钠溶液外，主要输入葡萄糖液。n供给充分热量，减少蛋白分解供给充分热量，减少蛋白分解 主要输入高渗葡萄糖液主要输
39、入高渗葡萄糖液(含糖量含糖量200300g)。n有酸中毒时纠酸有酸中毒时纠酸透析指征：BUN32mmol/L或每日上升7.轻型者热退后缓解，重型者热退后加重速尿:小量增至100300mg/次 静推46小时后重复防止鼠类排泄物污染食品少数以低热、胃肠道和呼吸道前驱症状开始具有血凝活性，有利于病毒颗粒年附于受感染宿主细胞表面，对病毒脱衣壳进入胞浆起重要作用肾损害：发热23日即可出现，尿量减少、蛋白尿、尿镜检管型眼压：增高，重症者视乳头水肿D、增生性、坏死性小血管炎在排除细胞免疫和体液免疫的情况下，体外培养正常人骨髓细胞和血管内皮细胞，感染EHFV后出现细胞膜、细胞器损害粘膜充血：眼结膜、软腭、咽部
40、皮肤完整性受损：皮疹：与血管壁损伤造成出血有关多巴胺、阿拉明、654-2、酚妥拉明，地塞米松体温过高：与汉坦病毒感染有关血容量继续下降：面色苍白、四肢厥冷，脉搏细弱，尿量减少。流行性出血热的发病机制是迅速建立静脉通路，及时补液扩容、纠酸、抗休克。出现时间：继少尿期出现，亦可由发热期或低血压休克期转入5碳酸氢钠溶液，根据二氧化碳结合力结果分次补充，或每次5mlkg。持续时间：通常持续711日，短者1天，长者达数月可引起呼吸道、消化道或泌尿道感染，亦可引起败血症，多为细菌感染所致B超检查：肾脏肿大，肾皮质回声增强少尿期的治疗少尿期的治疗促进利尿促进利尿n减轻肾间质水肿：减轻肾间质水肿：n20%20
41、%甘露醇甘露醇125ml125ml静推静推n速尿速尿:小量增至小量增至100100300mg/300mg/次次 静推静推4 46 6小时小时后重复后重复n血管扩张剂：血管扩张剂：n酚妥拉明酚妥拉明10mg10mg静脉滴注静脉滴注n山莨菪碱山莨菪碱101020mg20mg静脉滴注静脉滴注少尿期的治疗少尿期的治疗导泻和透析疗法导泻和透析疗法n导泻和放血疗法导泻和放血疗法 n常用甘露醇常用甘露醇25g25g，每日，每日2 23 3次日服次日服n亦可用硫酸镁亦可用硫酸镁25g25g或中药大黄或中药大黄202030g30g煎水口服煎水口服n放血疗法目前已少用放血疗法目前已少用n透析疗法透析疗法 明显氮质
42、血症，高血钾或高血容量综合征患明显氮质血症，高血钾或高血容量综合征患者，可应用血液透析或腹膜透析者，可应用血液透析或腹膜透析 透析指征：透析指征：BUN32mmol/LBUN32mmol/L或每日上升或每日上升7.15/d7.15/d；高血钾；高血钾 6.5mmol/L6.5mmol/L；严重高血容量综；严重高血容量综合症合症(肺水肿、脑水肿肺水肿、脑水肿)；无尿；无尿2d2d或少尿或少尿5d5d以上以上多尿期的治疗多尿期的治疗原则原则:n移行期、多尿早期：治疗同少尿期移行期、多尿早期：治疗同少尿期n多尿后期：维持水电解质平衡，防止继发感染多尿后期：维持水电解质平衡，防止继发感染n维持水与电解
43、质平衡维持水与电解质平衡 给予半流质和含钾食物。水分补充以口服为主，不能给予半流质和含钾食物。水分补充以口服为主，不能进食者可以静脉注射进食者可以静脉注射n防治继发感染防治继发感染 发生感染后应及时诊断和治疗。忌用对肾有毒性作发生感染后应及时诊断和治疗。忌用对肾有毒性作用的抗菌药物用的抗菌药物恢复期的治疗恢复期的治疗n补充营养，逐步恢复工作补充营养，逐步恢复工作n定期检查肾功能、血压、垂体功能定期检查肾功能、血压、垂体功能八、预防八、预防预防预防n控制传染源：灭鼠控制传染源：灭鼠n切断传播途径：切断传播途径：n防止鼠类排泄物污染食品防止鼠类排泄物污染食品n不用手接触鼠类及其排泄物不用手接触鼠类
44、及其排泄物n防止鼠咬伤防止鼠咬伤n防螨、灭螨防螨、灭螨n保护易感人群：保护易感人群：n疫苗注射，产生特异性抗体，保护率疫苗注射，产生特异性抗体，保护率90%90%以上以上 肾综合征出血热双价灭活疫苗，基础免疫肾综合征出血热双价灭活疫苗，基础免疫2 2针，间隔针，间隔1414天，天，每次每次1.0ml1.0ml。6 6个月后加强个月后加强1 1针。适用疫区针。适用疫区16166060岁高危人群岁高危人群九、护理九、护理主要护理诊断主要护理诊断n体温过高：与汉坦病毒感染有关体温过高：与汉坦病毒感染有关n组织灌流量改变：与血管壁损伤血浆大量外渗有关组织灌流量改变：与血管壁损伤血浆大量外渗有关n体液过
45、多：组织水肿：与血管通透性增加及肾脏损体液过多：组织水肿：与血管通透性增加及肾脏损害有关害有关n皮肤完整性受损：皮疹：与血管壁损伤造成出血有皮肤完整性受损：皮疹：与血管壁损伤造成出血有关关n焦虑焦虑/恐惧：与病情重和缺乏疾病相关知识有关恐惧：与病情重和缺乏疾病相关知识有关n潜在并发症：出血、肺水肿、继发感染潜在并发症：出血、肺水肿、继发感染主要护理措施主要护理措施n病情观察病情观察n休息休息n饮食饮食n症状护理症状护理n皮肤黏膜护理皮肤黏膜护理病情观察病情观察n本病病情危重、变化快，治疗关键在于及早发现和本病病情危重、变化快，治疗关键在于及早发现和防治休克、急性肾衰竭和出血等。因此，及时准确防
46、治休克、急性肾衰竭和出血等。因此，及时准确的病情观察是本病护理的重点的病情观察是本病护理的重点n监测生命体征及意识状态变化监测生命体征及意识状态变化n充血、渗出及出血的变化充血、渗出及出血的变化n三红、三痛三红、三痛n皮肤瘀斑皮肤瘀斑n腔道出血腔道出血n严格记录严格记录24h出入量。注意尿量、色、质变化出入量。注意尿量、色、质变化n氮质血症表现氮质血症表现n有关检查结果有关检查结果适用疫区1660岁高危人群免疫复合物（IC）的形成和沉积是本病血管和肾脏损害及其他病理变化的重要原因潜在并发症：出血、肺水肿、继发感染5碳酸氢钠溶液，根据二氧化碳结合力结果分次补充，或每次5mlkg。实验室检查 WB
47、C升高，异型淋巴细胞出现，血小板减少，尿蛋白大量出现，血清和尿沉渣细胞中检出EHF病毒抗原，血清中检出特异性IgM抗体。CT颅脑检查有助于以上诊断。潜伏期446日，一般为714日，以2周多见进食鼠类带病毒排泄物污染的食物细胞变性、坏死和凋亡，器官损害可引起心肌损害、肝脏损害、自发性肾破裂，甚至多个脏器病变及多脏器功能衰竭衣着宽松、柔软，及时更换各种细胞因子和介质的作用体温过高：与汉坦病毒感染有关应用RT-PCR方法可检出EHFV的RNA，敏感性较高少数以低热、胃肠道和呼吸道前驱症状开始2005年1月2月疫情分布情况我国流行的主要是汉坦病毒和汉城病毒型，前者毒力强，感染后病情重流行性出血热的发病
48、机制是典型病例病程中有5期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期III型变态反应（免疫复合物损伤型）定期检查肾功能、血压、垂体功能电解质：各期中血钠、氯、钙、钾异常休息休息n发病后立即绝对卧床发病后立即绝对卧床n不宜搬动不宜搬动n恢复期仍要注意休息，逐渐增加活动量恢复期仍要注意休息，逐渐增加活动量饮食饮食n高热量、高维生素、清淡、易消化流质或高热量、高维生素、清淡、易消化流质或半流质饮食半流质饮食n发热期适当补液发热期适当补液n少尿期限制水、钠、蛋白质摄入少尿期限制水、钠、蛋白质摄入n多尿期补液补钾多尿期补液补钾n出血病人应禁食出血病人应禁食症状护理症状护理n高热高热n物理降温为主
49、，但不用酒精或温水擦浴物理降温为主，但不用酒精或温水擦浴n禁用强烈退热药禁用强烈退热药症状护理症状护理n循环衰竭循环衰竭n迅速建立静脉通路，及时补液扩容、纠酸、抗迅速建立静脉通路，及时补液扩容、纠酸、抗休克。注意避免肺水肿休克。注意避免肺水肿n吸氧吸氧n交叉配血、备血交叉配血、备血n各种抢救准备各种抢救准备n密切观察治疗效果密切观察治疗效果症状护理症状护理n急性肾衰竭急性肾衰竭n量出为入，宁少勿多量出为入，宁少勿多n利尿、导泻反应并记录二便性状数量利尿、导泻反应并记录二便性状数量n高容量综合征：减慢或停止输液；半坐位，双高容量综合征：减慢或停止输液；半坐位，双下肢下垂下肢下垂n血液透析或腹膜透
50、析血液透析或腹膜透析皮肤粘膜护理皮肤粘膜护理n减少对皮肤不良刺激减少对皮肤不良刺激n床单位清洁、干燥、平整床单位清洁、干燥、平整n衣着宽松、柔软，及时更换衣着宽松、柔软，及时更换n保持舒适体位保持舒适体位n避免粗暴动作移动避免粗暴动作移动n做好口腔护理做好口腔护理n保持会阴清洁保持会阴清洁十、健康教育十、健康教育健康教育健康教育n预防教育预防教育n宣传防鼠灭鼠宣传防鼠灭鼠n加强个人防护加强个人防护n高危人群接种疫苗高危人群接种疫苗n病人病人/家属讲解有关知识家属讲解有关知识n出院后注意事项出院后注意事项n对流行性出血热来说下列哪一项是错误的：对流行性出血热来说下列哪一项是错误的：A A、自然疫
