1、骨软骨肉瘤的骨软骨肉瘤的 护理查房护理查房骨科二病区骨科二病区 韩玲燕韩玲燕病情介绍病情介绍 314 314床床 王彦丽王彦丽 女女 4242岁岁 主管医师：李广伟主管医师：李广伟 患者以患者以“右下肢间歇性疼痛右下肢间歇性疼痛2 2月余月余”为主诉为主诉于于20122012年年9 9月月2626日入院。日入院。患者约患者约2 2月前无明显诱因出现右髋部、膝关月前无明显诱因出现右髋部、膝关节处疼痛，为刺痛，疼痛呈间歇性，口服药物后节处疼痛，为刺痛，疼痛呈间歇性，口服药物后症状无明显改善，后到南阳市中心医院就诊，症状无明显改善，后到南阳市中心医院就诊，DRDR示：右股骨上段占位性病变？示：右股骨
2、上段占位性病变？ECTECT示：右股骨上端示：右股骨上端放射性异常浓聚。提示：骨恶性变可能。放射性异常浓聚。提示：骨恶性变可能。今为进一步治疗遂来我院，门诊今为进一步治疗遂来我院，门诊检查后即以检查后即以“右股骨转子骨肿瘤右股骨转子骨肿瘤”收入我收入我科。科。自发病来神志清，精神可，无畏寒、发热，自发病来神志清，精神可，无畏寒、发热，无进行性消瘦，无低热、盗汗，无游走性无进行性消瘦，无低热、盗汗，无游走性关节疼痛，无晨僵，饮食睡眠佳，大小便关节疼痛，无晨僵，饮食睡眠佳，大小便自解，体重未见明显减轻。自解，体重未见明显减轻。20122012年年9 9月月2828日行日行“右股骨转子骨肿右股骨转子
3、骨肿瘤穿刺活检术瘤穿刺活检术”，结果示：右股骨恶性肿，结果示：右股骨恶性肿瘤，考虑肉瘤。拟于本周五行瘤，考虑肉瘤。拟于本周五行“右股骨人右股骨人工关节置换术工关节置换术”。38959 38959例骨肿瘤发病率及性质：例骨肿瘤发病率及性质：原发良性骨肿瘤原发良性骨肿瘤 21691 55.7%21691 55.7%原发恶性骨肿瘤原发恶性骨肿瘤 10791 27.69%10791 27.69%瘤样病变瘤样病变 4369 11.3%4369 11.3%转移瘤转移瘤 2108 5.4%2108 5.4%骨肿瘤的发病率骨肿瘤的发病率据世界卫生组织调查原发良性骨肿瘤原发良性骨肿瘤骨软骨瘤骨软骨瘤 （38.5
4、38.5）骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤 （18.418.4）软骨瘤软骨瘤 （14.614.6）原发恶性肿瘤骨肉瘤骨肉瘤 44.6%44.6%软骨肉瘤软骨肉瘤 14.2%14.2%纤维肉瘤纤维肉瘤 6.6%6.6%骨髓瘤骨髓瘤 尤文肉瘤尤文肉瘤 4.6%4.6%恶性骨巨细胞瘤恶性骨巨细胞瘤 较高第二位发病年龄发病年龄幼儿幼儿软骨母细胞瘤（软骨母细胞瘤（良性良性）少年少年骨肉瘤、骨软骨瘤（骨肉瘤、骨软骨瘤（恶性恶性）成人成人骨巨细胞瘤（骨巨细胞瘤（恶性恶性）老年老年转移性骨肿瘤（转移性骨肿瘤（转移性转移性）部部 位位股骨下端、胫骨上端股骨下端、胫骨上端（恶性）（恶性）脊柱、骨盆、肩胛骨脊柱、骨盆、肩胛骨（
5、转移性骨肿瘤）（转移性骨肿瘤）膝关节和肘关节以远骨骼膝关节和肘关节以远骨骼（良性）（良性）什么是骨肉瘤什么是骨肉瘤 是最常见的原发性恶性骨肿瘤，髓腔骨肉瘤最常见。n骨的原发性恶性肿瘤骨的原发性恶性肿瘤n发病率高（居原发性骨肿瘤中第二位）发病率高（居原发性骨肿瘤中第二位）n好发年龄好发年龄 10-2010-20岁岁n好发部位好发部位 生长活跃的长管状骨干骺端生长活跃的长管状骨干骺端n性别性别 男男 ：女：女 2 2：1 1一般情况：一般情况：1.1.主要成分为肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组织和肿瘤骨，以及肿瘤性主要成分为肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组织和肿瘤骨，以及肿瘤性软骨及纤维组织软骨及纤维组织
6、2.2.肿瘤呈灰红色，瘤骨区为暗红色，软骨区半透明，坏死灶为灰黄色，肿瘤呈灰红色，瘤骨区为暗红色，软骨区半透明，坏死灶为灰黄色，出血区为暗红色出血区为暗红色3.3.瘤周水肿并肿瘤细胞浸润瘤周水肿并肿瘤细胞浸润病病 理理分 型肿瘤侵犯骨骼的多少可分肿瘤侵犯骨骼的多少可分成骨型成骨型溶骨型溶骨型混合型混合型肿瘤不同类型组织的大小分肿瘤不同类型组织的大小分A A骨骨母母细细胞胞型型B B软软骨骨母母细细胞胞型型C C纤纤维维母母细细胞胞型型D D混混合合型型E E毛毛细细血血管管扩扩张张型型4.4.转移：转移：主要为血行转移到主要为血行转移到肺肺，其次为，其次为骨骨 偶偶见淋巴结转移见淋巴结转移 跳
7、跃性转移跳跃性转移二、临床表现二、临床表现 好发年龄：好发年龄：11-2011-20岁，岁，21-3021-30其次其次 好发部位：最常见股骨，其次为胫骨、肱骨、好发部位：最常见股骨，其次为胫骨、肱骨、颌骨、腓骨及骨盆颌骨、腓骨及骨盆局部症状和体征：局部症状和体征：局部疼痛常见，初为间歇性，后为持续性，夜局部疼痛常见，初为间歇性，后为持续性，夜 间明显间明显 局部肿胀，可扪及肿块，质韧或硬，压痛局部肿胀，可扪及肿块，质韧或硬，压痛 局部皮温增高，后期静脉显露或怒张局部皮温增高，后期静脉显露或怒张 邻近关节活动障碍邻近关节活动障碍4.4.全身症状和体征：全身症状和体征：多出现于晚期，包括发热、疲
8、乏、进行多出现于晚期，包括发热、疲乏、进行性消瘦和恶病质性消瘦和恶病质5.5.化验检查：化验检查：血沉加快，贫血和碱性磷酸酶升高血沉加快，贫血和碱性磷酸酶升高概念及病因 软骨肉瘤：软骨肉瘤：是从软骨细胞发生的原发性恶是从软骨细胞发生的原发性恶性骨肿瘤，由肿瘤性软骨细胞及软骨基质组性骨肿瘤，由肿瘤性软骨细胞及软骨基质组成。成。发病原因不明发病原因不明，本瘤是从软骨细胞或间，本瘤是从软骨细胞或间胚叶组织发生，并起源于躯体任何软骨内化胚叶组织发生，并起源于躯体任何软骨内化骨的骨骼。实验性病理认为软骨肉瘤与病毒骨的骨骼。实验性病理认为软骨肉瘤与病毒感染有关，而边缘型软骨肉瘤与遗传因素有感染有关，而边缘
9、型软骨肉瘤与遗传因素有关。关。什么是软骨肉瘤什么是软骨肉瘤分分 型型 软骨肉瘤是颇为常见的恶性骨肿瘤，其发病率仅次于骨肉瘤，其发病年龄多在中年以后，多见于4070岁。根据部位根据有无原发病中心型（发生于髓腔）周围型（发生于骨表面）原发型（发生于正常骨）继发性（发生于已有的病变)中央型周围型病病 理理肉眼观肉眼观:中央型软骨肉瘤主要发生在骨髓腔内，呈灰白色、半透明的分叶状肿物，其中常见淡黄色的钙化或骨化小灶。这些钙化或骨化小灶在X线片上可以看到，对诊断软骨肉瘤很有帮助，但高度恶性的软骨肉瘤钙化常不明显。软骨肉瘤的显微镜下低倍放大外观软骨肉瘤的显微镜下低倍放大外观显示：清晰的间隙还有软骨细胞，但排
10、列不显示：清晰的间隙还有软骨细胞，但排列不规则；底部可看到肿瘤正侵蚀着骨。规则；底部可看到肿瘤正侵蚀着骨。n 软骨肉瘤的高倍放大：随机堆积在一软骨肉瘤的高倍放大：随机堆积在一起的多形软骨细胞起的多形软骨细胞临床表现临床表现 1 1、原发性软骨肉瘤以、原发性软骨肉瘤以钝性疼痛钝性疼痛为主要症状，由间为主要症状，由间 歇性逐渐转为持续性，邻近关节者常可引起关节活动受歇性逐渐转为持续性，邻近关节者常可引起关节活动受限。局部可扪及限。局部可扪及肿块肿块，无明显压痛，周围皮肤伴有红热，无明显压痛，周围皮肤伴有红热现象。现象。2 2、继发性软骨肉瘤一般为、继发性软骨肉瘤一般为3030岁以上成年人，男性岁以
11、上成年人，男性多见。好发于骨盆，其次为肩胛骨、股骨及肱骨。出现多见。好发于骨盆，其次为肩胛骨、股骨及肱骨。出现肿块为主要表现、病程缓慢、疼痛不明显，周围皮肤无肿块为主要表现、病程缓慢、疼痛不明显，周围皮肤无红热现象，临近关节时，可引起关节肿胀、活动受限，红热现象，临近关节时，可引起关节肿胀、活动受限，如刺激压迫神经则可引起放射性疼痛、麻木等。位于胸如刺激压迫神经则可引起放射性疼痛、麻木等。位于胸腔和骨盆的肿瘤，一般难以发现，直至肿瘤压迫内脏，腔和骨盆的肿瘤，一般难以发现，直至肿瘤压迫内脏，产生相应症状后才被发现。产生相应症状后才被发现。THANK YOUSUCCESS2022-11-3该患者查
12、体见该患者查体见：双上肢及左下肢感觉、活动无异常。右下肢未见肌萎缩；右髋外下部肿胀，局部皮温不高，未见血管扩张；右股骨转子处轻度压痛，右髋屈曲、后伸活动明显受限，被动活动范围基本正常。右侧“4”字实验和斜扳试验（+），右下肢肌力及感觉正常。“4”“4”字试验的方法字试验的方法 骶髂关节分离试验又称骶髂关节分离试验又称“4”4”字试验。患者仰卧位，字试验。患者仰卧位，患侧下肢屈膝屈髋，将患侧下肢外踝放于对侧膝上，患侧下肢屈膝屈髋，将患侧下肢外踝放于对侧膝上，作盘腿状。医生一手扶住对侧髂嵴部，另一手将患侧作盘腿状。医生一手扶住对侧髂嵴部，另一手将患侧的膝部向外侧挤压，若骶髂关节有病变，则出现该处的
13、膝部向外侧挤压，若骶髂关节有病变，则出现该处的疼痛的疼痛,为阳性征。同样的方法再检查对侧。作此试为阳性征。同样的方法再检查对侧。作此试验应先排除髋关节的病变。验应先排除髋关节的病变。斜扳实验的方法斜扳实验的方法 病人仰卧，充分屈曲病侧髋、膝，病人仰卧，充分屈曲病侧髋、膝，检检查者一手按住病侧肩部，一手按住膝的外查者一手按住病侧肩部，一手按住膝的外侧，向健侧推去，如出现疼痛则为阳性。侧，向健侧推去，如出现疼痛则为阳性。该病人的诊断检查该病人的诊断检查1、DR:右股骨上段占位性病变，考虑软 骨肉瘤。2、ECT:右股骨上端放射性异常浓聚。提示：骨恶性变可能。3、穿刺活检病理检查：右股骨恶性肿 瘤，考
14、虑肉瘤。肿瘤肿瘤水肿水肿肌肉肌肉鉴别诊断软骨瘤、骨软骨瘤、骨肉瘤鉴别。软骨瘤软骨瘤 内常有散在沙砾钙化点，但较软骨肉瘤少而小，骨皮质多保持完整，无肿瘤性软组织肿块。骨软骨瘤骨软骨瘤 为附着于干骺端的骨性突起，形态多样，软骨帽盖厚者亦可见肿瘤端部有菜花样钙化阴影。而继发于骨软骨瘤的软骨肉瘤，软骨帽增厚更明显，并形成软组织肿块，其内可见多量不规则絮状钙化点。骨肉瘤骨肉瘤 易与中央型软骨肉瘤混淆，特别当软骨肉瘤内并无钙化时颇与溶骨性骨肉瘤相似，但若见骨肉瘤具有的特征性肿瘤骨化，以及骨膜反应显著者可于区别。治疗治疗保肢治疗保肢治疗手术治疗手术治疗护理诊断护理诊断1、焦虑：患者及家属担心预后有关2、知识
15、缺乏：与患者及家属文化程度有关3、疼痛：与肿瘤侵润压迫周围组织，病理性骨 折，肿瘤转移有关4、并发症：病理性骨折5、躯体活动障碍：与疼痛，关节活动受限，关 节制动，病理性骨折有关6、活动无耐力：与病理性骨折，化疗有关护理目标护理目标1、患者能采取积极有效的方法处理焦虑2、患者及家属了解疾病的相关知识3、患者疼痛时，能采取正确有效的方法 减轻疼痛4、患者住院期间不发生骨折5、患者住院期间满足生活的需要6、住院期间增强活动耐力术前护理和健康教育 1、入院宣教及健康教育：病人入院时由责任护士向病人介绍科主任、护士长，主管医生及责任护士，医院环境极其注意事项。并告知患者疾病相关知识，给与高蛋白，高热量
16、，高维生素，易于消化的饮食。2、心理护理：肿瘤的诊断，手术的诊治都可令病人产生较严重的不良生理反应。护士应主动与病人谈心，聆听病人的倾诉，给与安慰、支持和鼓励，讲解疾病的知识，向病人及家属介绍目前骨肿瘤的治疗方法和进展，解释手术的必要性和各项术前准备的重要性，使病人在比较稳定的情绪下积极完成各项术前准备。3、防止病理性骨折：由于肿瘤生长较大而且蒂细长，易造成病理性骨折。应避免暴力及外力的作用，嘱患者限制行动、卧床休息。4、术前准备：术前备皮可减少切口及周围皮肤上的细菌，防止切口感染。术晨留置尿管，准备好术中所需的特殊药物。术后护理及健康教育1、常规护理措施：密切观察术后生命体征变化，并注意观察
17、切口渗血情况；合理安排补液速度和抗生素使用，必要时输血，慎防体液不足的发生和切口感染。2、功能锻炼：术后48小时进行肌肉等长收缩，以改善血液循环，增加肌肉力量防止肌肉萎缩，防止关节粘连，保持髋关节外展中立或内旋，防止发生内收，外旋脱位。知识链接知识链接联合化疗护理联合化疗护理1 1、病人保持良好的营养状况：由于化疗后病人出现恶心，呕吐，食欲、病人保持良好的营养状况：由于化疗后病人出现恶心，呕吐，食欲不振等消化道反应，因此给予营养丰富、易消化，无刺激性饮食，鼓不振等消化道反应，因此给予营养丰富、易消化，无刺激性饮食，鼓励病人少量多餐，必要时给予输血，输液等全身支持疗法，还可给予励病人少量多餐，必
18、要时给予输血，输液等全身支持疗法，还可给予镇吐剂，调整化疗药物的给药时间，减少消化道反应。镇吐剂，调整化疗药物的给药时间，减少消化道反应。2 2、口腔护理：每日软毛刷牙，饭后漱口，多饮水，不能自行刷牙者，、口腔护理：每日软毛刷牙，饭后漱口，多饮水，不能自行刷牙者，每日口腔护理每日口腔护理2 2次，遵医嘱应用漱口水漱口，如发生溃疡并发真菌感染次，遵医嘱应用漱口水漱口，如发生溃疡并发真菌感染遵医嘱处理。遵医嘱处理。3 3、病人局部组织完整无损：使用化疗药物时应认真选择静脉，要确认、病人局部组织完整无损：使用化疗药物时应认真选择静脉，要确认针头在静脉内方可输注化疗药物，防止药物渗出血管外，补液滴速不
19、针头在静脉内方可输注化疗药物，防止药物渗出血管外，补液滴速不可过快，防止因药液滴入压力过大而外渗，一旦发生外渗应立即停药，可过快，防止因药液滴入压力过大而外渗，一旦发生外渗应立即停药，局部以局部以0.25%1%0.25%1%普鲁卡因局封，冷敷普鲁卡因局封，冷敷2424小时，也可用小时，也可用50%50%硫酸镁液持硫酸镁液持续温敷或外敷消肿的中药等。续温敷或外敷消肿的中药等。4 4、病人发生药物治疗不良反应、病人发生药物治疗不良反应（1 1）预防肾功能损害：化疗期间应鼓励病人多饮水，冲洗泌尿道，加速药）预防肾功能损害：化疗期间应鼓励病人多饮水，冲洗泌尿道，加速药物排泄。记录每日出入水量，保持尿量
20、物排泄。记录每日出入水量，保持尿量2500ml/d2500ml/d，每日复查肾功能，合用，每日复查肾功能，合用MTXMTX时，给药前先碱化尿液，保持尿时，给药前先碱化尿液，保持尿PHPH值大于值大于6.57.06.57.0，同时避免使用其他，同时避免使用其他损害肾脏的药物。损害肾脏的药物。（2 2）预防心肌损害：有些化疗药物，如阿霉素对心肌有损害作用，应加强）预防心肌损害：有些化疗药物，如阿霉素对心肌有损害作用，应加强巡视及心电检查，观察病人有无心率失常，心力衰竭，同时准备好西地兰等巡视及心电检查，观察病人有无心率失常，心力衰竭，同时准备好西地兰等抢救药品。抢救药品。（3 3）预防肝功能损害：
21、定期复查肝功能，注意观察巩膜，皮肤有无黄染，）预防肝功能损害：定期复查肝功能，注意观察巩膜，皮肤有无黄染，如肝功能异常则慎用化疗。如肝功能异常则慎用化疗。（4 4）预防骨髓抑制：每周定时测血象，包括血红蛋白，白细胞计数，血小）预防骨髓抑制：每周定时测血象，包括血红蛋白，白细胞计数，血小板计数，了解骨髓功能，同时观察病人有无皮肤粘膜出血点，鼻及牙龈出血，板计数，了解骨髓功能，同时观察病人有无皮肤粘膜出血点，鼻及牙龈出血，警惕骨髓抑制。警惕骨髓抑制。知识链接知识链接护理评价1、病人焦虑减轻，情绪稳定，生命体征平稳。2、病人了解了与疾病有关的知识，能主动配合护理工作。3、病人术后并发症得到了预防，切口愈合好。出院指导 讲解康复期功能锻炼的重要性，避免摔倒，避免早期负重及剧烈运动，防止骨折。术后1年每月复查X线，术后1-2年每2月复查X线，以后每3月复查X线，以了解肿瘤切除部位的骨修复及早期发现有无肿瘤原位局部复发。THANK YOUSUCCESS2022-11-3
