1、新八预激综合征预激综合征预激综合征 定义定义 病因病因 分类分类 临床表现临床表现 心电图表现心电图表现 鉴别诊断鉴别诊断定义：定义：是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道(旁道旁道)下传下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动，称为动，称为“预激预激”，合并室上性心动过速发作称，合并室上性心动过速发作称“预激综预激综合征合征”。预激是一种较少见的心律失常，人群检出率约预激是一种较少见的心律失常，人群检出率约0.3%0.3%，诊断，诊断主要靠心电图检查。主要靠心电图检查。病因病因u正常房
2、室传导系统以外的先天性房室附加通道（旁路）的存在；u大多数无器质性心脏病，健康人（约80%，为先天性胎儿期发育异常形成）；u某些先天性心脏病和后天性心脏病，如三尖瓣下移、肥厚梗阻型心肌病、心肌梗死、心脏肿瘤、心肌炎等。主要旁道主要旁道房室旁道（房室旁道（K Ke entnt束）束）:位于左、位于左、右两侧房室沟或间隔旁，连接心右两侧房室沟或间隔旁，连接心房肌和心室肌，房肌和心室肌，WPWWPW综合征；综合征；房结旁道（房结旁道（JamesJames通路）：心房通路）：心房与房室结下部或房室束的通道，与房室结下部或房室束的通道，可能为后结间束部分纤维所形成可能为后结间束部分纤维所形成，LGLLG
3、L综合征（短综合征（短PRPR综合征）；综合征）；结室、束室连接（结室、束室连接（MahaimMahaim纤维纤维），为连接房室结远端或房室束），为连接房室结远端或房室束或束支近端与室间隔的通路；变或束支近端与室间隔的通路；变异型预激综合征。异型预激综合征。三者中以房室旁道最常见；同一三者中以房室旁道最常见；同一患者也可存在多种旁路。患者也可存在多种旁路。1.窦房结窦房结.窦房联接处窦房联接处.房内束房内束a.前结间束前结间束b.中结间束中结间束c.后结间束后结间束d.上房间束上房间束.房室结房室结a.房房-结区结区b.结区结区c.结结-束区束区.房室束房室束a.房室束穿隔部房室束穿隔部b.房
4、室束非贯穿部或隔后部房室束非贯穿部或隔后部c.房室束分叉部房室束分叉部.房室附加束房室附加束a.James旁路（束）（房旁路（束）（房-束附加束）束附加束）b.Mahaim氏纤维（束氏纤维（束-室附加束）室附加束）c.右右Kent氏束（右房肌氏束（右房肌-室肌附加束）室肌附加束）d.左左Kent氏束（左房肌氏束（左房肌-室肌附加束）室肌附加束）e.左前左前Kent氏束（左前房肌氏束（左前房肌-室肌附加束）室肌附加束）123a3b3c3d4a4b5b5c6a6c6d6b6eASRALA4c5a心脏自律传导系统示意图心脏自律传导系统示意图窦房结激动或心房激动可经传导很快的旁路下传预先激动部分心室肌
5、，同时经正常房室结途径下传激动其他部分心室肌。副束副束 预激综合征可表现为持续性、暂时性、间歇性或与正常激动交替出现.u典型预激 WPW综合征（Kent）纤维（常见）u变异性预激（James）纤维（LGL综合征、短P-R间期）u变异性预激（Mahaim）纤维（最少见）预激综合征分类预激综合征分类临床表现临床表现u 单纯预激无症状u 常合并心律失常（50-80%）（典型预激常见）阵发性室上性心动过速 并发房扑或房颤 并发心室纤颤甚至突然死亡。典型预激（典型预激（WPWWPW）心电图特点）心电图特点 （1 1）P P波形态、电轴正常，波形态、电轴正常，P-RP-R0.120.12秒，秒，QRSQR
6、S波时间波时间0.120.12秒，秒，R R波起始部粗钝，有预激波（波起始部粗钝，有预激波（波）。波）。（2 2）伴有继发性）伴有继发性ST-TST-T改变。改变。典型预激典型预激(Kent(Kent束束)临床分型（临床分型（依预激波依预激波波的方向波的方向）A A型：预激波和型：预激波和QRSQRS主波在主波在V1-V6V1-V6导联均向上，其旁道导联均向上，其旁道位于位于左后间隔房室瓣环左后间隔房室瓣环周围。周围。B B型型：预激波和：预激波和QRSQRS主波在主波在V1V1导联向下，导联向下，V5/V6V5/V6向上，向上，其旁道位于其旁道位于右侧房室瓣环右侧房室瓣环的周围的周围 C C
7、型型：极少见，与：极少见，与B B型预激心电图波形相反，预激波型预激心电图波形相反，预激波和和QRSQRS主波在主波在V1V1导联向上，导联向上，V5/V6V5/V6向下，其旁道位于向下，其旁道位于左左室前侧壁室前侧壁。23.履约保证金台湾银行23.3 履约保证金采用下列方式提交：C、乡镇利用中心药店，包装、宣传（宣传、包装由中心药店人员完成布货，收款由OTC代表负责）。由此可见，丰田汽车博物馆的服务做得非常到位。从最开始的“五步目迎”，到了三步距离就会问候“您好，请问需要什么服务吗”？服务人员讲话的时候身体向前倾，眼神充满关怀，客户对这种服务评价非常高。（4）“卖方”系指与买方签订本合同协议
8、书并提供本合同项下货物和服务的公司或实体。（1）卖方应将一切与合同有关的并已付款的文件、资料交付给买方。在服务过程中，员工应该时刻体现出自信的风采。一方面是对企业的自信，一方面是对自身素质的信任，相信自己能够代表整个企业的形象，能够很好地为顾客服务和解决问题。自信与热忱的结合会造就良好的服务。（10）磋商保证金缴纳凭证；3全体员工的教育训练各加气站制定安全培训计划，定期的开展安全培训和考核，一般应3个月考核一次，考核不合格者，需近期进行再次考核，连续两次考核不合格者将重新进入试用期，试用期为一个月，试用期结束进行考核如不合格公司将对其进行辞退。c.右右Kent氏束（右房肌氏束（右房肌-室肌室肌
9、附加束）附加束）B型型d.左左Kent氏束（左房肌氏束（左房肌-室肌室肌附加束）附加束）C型型e.左前左前Kent氏束（左前房肌氏束（左前房肌-室肌附加束）室肌附加束）A型型123a3b3c3d4a4b5b5c6a6c6d6b6eASRALA4c5a 预激综合征(A型)横横 面面V1V6PTQRS向量图特点：1、起始向量光点密集；2、起始向量位于左前。心电图特点：1、P-R间期短，QRS波群增宽，QRS起始部有粗钝的预激波；2、V5、V6导联呈R型由预激波所致；3、V1 R/S1本例心电图，P、直立，PaVR倒置，为窦性心律，P-R间期0.10秒，QRS波群时限为0.12秒，起始部可见明显“”
10、波，V1V6导联主波均向上为A型预激综合征。、aVF导联呈“QS”型。提示:窦性心律 A型预激综合征预激综合征(B型)QRST向量图特点：1、起始向量光点密集2、起始向量位于左后P心电图特点：1、P-R间期短，QRS波群增宽，QRS起始部有粗钝的预激波2、V5、V6导联呈R型由预激波所致3、V1导联呈QS型本例心电图：基本节律为窦性心律，P-R间期0.10秒，QRS时限0.12秒，、aVL及胸前导联起始部均可见“”波，V1主波向下，V5主波向上，符合B型WPW的心电图改变。、aVF呈QR或QS型，“”波向下，提示副束位于右侧房室之间，心室除极从右向左进行，追踪观察本患者无ST-T动态变化，说明
11、此Q波为WPW所引起。提示：窦性心律 B型WPW本例心电图：基本节律为窦性心律，本例心电图：基本节律为窦性心律，P-RP-R间期间期82ms82ms，QRSQRS时限时限127ms127ms，、aVLaVL及胸前导联起始部均可见及胸前导联起始部均可见“”波，波，V1V1主波主波向下，向下，V5V5主波向上，符合主波向上，符合B B型型WPWWPW的心电图改变。提示：窦性的心电图改变。提示：窦性心律心律 B B型型WPWWPW B B型预激综合征型预激综合征横横 面面V1V6T预激综合征（C型）P心电图特点：1、P-R间期短，QRS波群 增宽，QRS起始部有粗钝的预激波。2、V5、V6导联呈QR
12、型，由预激波所致。3、V1 R/S1。向量图特点：1、起始向量光点密集。2、起始向量位于右前。1 1、P-RP-R间期短，间期短，QRSQRS波群波群 增宽，增宽，QRSQRS起始部有粗钝的起始部有粗钝的波波。2 2、V6V6导联呈导联呈QSQS型，由预激波所致。型，由预激波所致。3 3、V1 R/SV1 R/S1 1短短P-R间期（间期（LGL综合征）综合征）本综合征的核心是房室加速传导本综合征的核心是房室加速传导心电图特点：心电图特点：P-RP-R间期间期0.11s0.11sQRSQRS波群时限正常波群时限正常无预激波（无预激波（波）波）无继发性无继发性ST-TST-T 改变改变James
13、James束束6、设备与构筑物年义勇或季度检查小结；服务是一种感受，服务人员把这种感受反馈给客户。通过情景体验式的服务训练，可以强化被培训者的感受和价值。强化训练要使受培训者达到这样的认识：服务不是依靠强制执行的东西，而是发自内心的体验和经验在实际行动中的转化。（4）以上三证（营业执照、组织机构代码证、税务登记证）合一的提供新证副本复印件加盖公章。（三）成交候选供应商书面自愿放弃成交，且无其他非法目的的。（三）、“业务管理”菜单17.1 如果本标书第二章“前附表”中允许投标人提交备选方案的，投标人可以除按招标文件规定提交主选方案外，再提交备选方案，且须注明主选方案与备选方案，如未注明则以开标时
14、唱出的第一个方案为主选方案。备选方案应说明与主选方案的差异，与主选方案一样完整，并实质性响应招标文件的要求。（2）各地级市场部、人事部要培养后备干部，以备各个市场各级人员的被撤职、辞职人员进行补充，后备干部要另外登记注册，市场部对后备人员要重点培养。速拓图书管理系统是面向国内中小型图书超市管理平台，它是按照国内中小型图书超市的经营规模、组织架构等方面的特点设计，紧密结合中小型图书超市的管理需求开发的。该系统包括系统维护、业务管理（采购、销售、仓库、应收应付、现金银行、待摊费用等）、业务报表、账务管理及辅助功能（工资、固定资产、会员、前台销售等）等五大系统，实现了对企业物流、资金流、信息流的控制
15、与管理。该系统充分考虑到企业经营者的需要，提供了更加全面的统计分析功能，将企业的采购、销售、存货、成本、利润、应收、应付、现金、银行存款等多方面的运营情况进行全面汇总分析，从而使企业的经营者能够迅速掌握图书超市的实际运作状况、合理的做出战略决策。（4）交货地点、交货进度。又如，在进行足底按摩的时候，师傅会针对按摩的力度征求顾客的意见，针对不同的要求采取不同的服务标准。此外，一般的酒店设有标准间、商务间等都是为了分别满足顾客的不同要求。解剖生理学基础：解剖生理学基础：u存在绕过房室结的旁道，即后结间束的延续部分存在绕过房室结的旁道，即后结间束的延续部分没有进入房室结，而是绕过房室结，进入房室结没
16、有进入房室结，而是绕过房室结，进入房室结的下端的下端u房室结发育过小房室结发育过小u房室结内存在一条传导异常快的通道房室结内存在一条传导异常快的通道本例心电图，PR 92ms，QRS 74 ms，无预激波，无ST-T改变，诊断：短PR间期（LGL预激）本例心电图，本例心电图，P-RP-R间期间期0.100.10秒，秒，QRSQRS呈呈R R型，时限型，时限0.080.08秒，为秒，为LGLLGL型预激综型预激综合征。合征。R3R3、R9R9、R16R16提前出现，其前有相关提前出现，其前有相关P P波，波，P-RP-R间期间期0.120.12秒，代偿间秒，代偿间期不完全，为房性早搏。期不完全，
17、为房性早搏。R3R3、R16R16的的QRSQRS形态与主导心律的形态与主导心律的QRSQRS波不同，为波不同，为伴有室内差异传导。伴有室内差异传导。P7P7提前出现，但未下传心室，代偿间期不完全，提前出现，但未下传心室，代偿间期不完全，为房早未下传。为房早未下传。提示：提示：LGLLGL型预激综合征伴房性早搏（房早伴差传、房早未下传）型预激综合征伴房性早搏（房早伴差传、房早未下传）变异型预激（变异型预激（Mahaim纤维）纤维）心电图特点心电图特点uP-RP-R间期正常间期正常uQRSQRS起始有预激波（起始有预激波（波）波）uQRSQRS时限时限0.12s0.12su继发性继发性ST-TS
18、T-T改变改变Mahaim纤维（希纤维（希-室旁道）室旁道）Mahaim纤维是一种特殊的房室旁路，具有类房室结样特征，传导缓慢，呈递减性传导。近年发现Mahaim纤维实际上是连接右心房与右束支远端或右心房与三尖瓣环下右心室的旁路。此类旁路有前传功能和逆传功能。心电图上表现为P-R间期正常或长于正常值，QRS波起始部可见预激波。Mahaim旁路可以引发宽QRS波心动过速并呈左束支阻滞图形。房室折返性心动过速房室折返性心动过速预激综合征合并房颤：预激综合征合并房颤：预激综合征患者亦可发生房颤或房扑，若冲动沿预激综合征患者亦可发生房颤或房扑，若冲动沿旁路下传，会产生极快的心室率，甚至演变为心旁路下传
19、，会产生极快的心室率，甚至演变为心室颤动室颤动鉴别诊断鉴别诊断 左束支阻滞的鉴别左束支阻滞的鉴别 心肌梗死的鉴别心肌梗死的鉴别 A A型预激型预激IIII、IIIIII、avFavF预激波向下，似下壁心肌预激波向下，似下壁心肌梗死梗死 B B型预激型预激V1-V3V1-V3呈呈QSQS或或QrQr波形，易误认为前间壁波形，易误认为前间壁心肌梗死心肌梗死 C C型预激可引起型预激可引起I avLI avL、V5V5、V6V6预激波向下，似预激波向下，似侧壁及高侧壁心肌梗死侧壁及高侧壁心肌梗死 另外，有些预激波克掩盖心肌梗死的波形，只另外，有些预激波克掩盖心肌梗死的波形，只有在预激波消失时，梗死波
20、才显现，急性心肌梗有在预激波消失时，梗死波才显现，急性心肌梗死时可观察心电图有无动态演变。死时可观察心电图有无动态演变。C C型预激型预激 完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞此外，病人在等待过程中可以通过医院的商务中心上网，收发电子邮件，从而掌握和监控自己的工作情况。在儿童病房还设有比较矮的、让小孩子可以打电话的座椅。这些良好的服务与规划使这家医院在竞争中脱颖而出。交款方式：磋商保证金可以以转账、支票、汇票、本票或者金融机构出具的保函等非现金形式提交，所有递交方式均以到帐时间为准。6.3各单位应建立员工安全生产培训档案，保证安全教育落实到每一个人。（1）按照关于印发中小企业划型标准规定的
21、通知（工信部联企业2011300号）文件规定，投标人应符合中小企业划分标准；所称中小企业划分标准，是指国务院有关部门根据企业从业人员、营业收入、资产总额等指标制定的中小企业划型标准。2 向每位员工传达满足顾客和法律法规要求的重要性，为员工提供必要的劳动保护和劳动条件，以人为本，安全第一。14.1 投标书是投标人对本招标文件的响应和承诺，投标人应完整地填写和提供投标书。(6)审核和批准承包方的年度、月度计划、维护工作计划和材料（备件）需求计划。主持承包范围内设备系统重大技术问题及技术改造方案。审核批准维护规程、手册、制度和表册。（二）管理活动的基础24 适用法律9.2 卖方提供的服务的费用应含在货物的合同总价中，买方不再另行支付。银行账号：1050 3651 3857预激综合征的治疗预激综合征的治疗u 若患者从无心动过速发作、或偶有发作但症状轻若患者从无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微，无需给予治疗；微，无需给予治疗；u 如心动过速发作频繁伴有明显症状，应给予治疗。如心动过速发作频繁伴有明显症状，应给予治疗。治疗方法治疗方法u 药物治疗：首选药物为腺苷或维拉帕米，也可选药物治疗：首选药物为腺苷或维拉帕米，也可选普罗帕酮；普罗帕酮；u 经导管消融旁路。经导管消融旁路。
