1、 案例3 胃癌v患者，女性，68岁。病史：上腹部饱胀不适半年，加重伴疼痛1个月入院。入院时一般情况较好，左锁骨上可扪及1cmx1cm大小、表面光滑的无痛结节，心肺正常，服软，肝脾未扪及，上腹部剑突下有深压痛，扪及小包块，无明显反跳痛。v初步诊断（1）胃癌；（2）左锁骨上淋巴结癌转移？入院后做左锁骨上淋巴结活检，发现转移性癌细胞。消化道钡餐造影见胃腔扩大，内有较多滞留物，胃窦腔不规则狭窄，小湾侧见1.5cmx1.5cm的较大龛影，胃壁僵硬。v影像诊断：胃窦癌。手术中发现胃窦近幽门处有一约2.5cmx2.5cm肿物，透浸浆膜，周围与肝、胆囊、大网膜、胰和横结肠系膜等均有轻度粘连；幽门上下、胃左和肝
2、总动脉周围有肿大淋巴结。术后病例诊断：胃溃疡型中分化腺癌，胃周淋巴结和左锁骨上淋巴结癌转移。诊断：胃癌（腺癌）胃症状：上腹部饱胀不适半年，加重伴疼痛1个月入院体症：入院时一般情况较好，左锁骨上可扪及1cmx1cm大小、表面光滑的无痛结节，心肺正常，服软，肝脾未扪及，上腹部剑突下有深压痛，扪及小包块，无明显反跳痛。检查：入院后做左锁骨上淋巴结活检，发现转移性癌细胞。消化道钡餐造影见胃腔扩大，内有较多滞留物，胃窦腔不规则狭窄，小湾侧见1.5cmx1.5cm的较大龛影，胃壁僵硬。影像诊断：胃窦癌。手术中发现胃窦近幽门处有一约2.5cmx2.5cm肿物，透浸浆膜，周围与肝、胆囊、大网膜、胰和横结肠系膜
3、等均有轻度粘连；幽门上下、胃左和肝总动脉周围有肿大淋巴结。术后病例诊断：胃溃疡型中分化腺癌，胃周淋巴结和左锁骨上淋巴结癌转移。早期问题1：叙述胃的位置和毗邻v胃在人体的胸骨剑突的下方，肚脐的上部，略偏左。胃位于腹腔上部，上连食道，下通小肠。胃腔又称胃脘，分为上、中、下三部：胃的上部为上脘，包括贲门；胃的下部是下脘，包括幽门；上下脘之间的部分是中脘。贲门上连食道，幽门下通小肠，是饮食食物出入胃腑的通道。胃的主要生理机能是主受纳和腐熟水谷，生理特性是主通降、喜润恶燥。问题2：胃的动脉有哪些，这些动脉走在什么结构内？它们各由什么动脉发出？胃大部切除时胃的标志线如何确定v胃的动脉：胃的动脉：v胃是胃肠
4、道中血供最丰富的器官，来自腹腔动脉及其分支。沿胃大、小弯形成两个动脉弓，再发出许多分支到胃前后壁。v（1）胃左动脉：）胃左动脉：起于腹腔动脉，是腹腔动脉的最小分支，而是胃的最大动脉。左上方经胃胰腹膜皱襞达贲门，向上发出食管支与贲门支，然后向下沿胃小弯在肝胃韧带中分支到胃前后壁，在胃角切迹处与胃右动脉相吻合，形成胃小弯动脉弓。v15-20%左肝动脉可起自胃左动脉，与左迷走神经肝支一起，到达肝脏，偶而这是左肝叶唯一动脉血流。于根部结扎胃左动脉，可导致急性左肝坏死，手术时应注意。v（2）胃右动脉：）胃右动脉：起源自肝固有动脉或胃十二指肠动脉，行走至幽门上缘，转向左，在肝胃韧带中沿胃小弯，从左向右，沿
5、途分支至胃前、后壁，到胃角切迹处与胃左动脉吻合。v（3）胃网膜左动脉：）胃网膜左动脉：起于脾动脉末端，从脾门经脾胃韧带进入大网膜前叶两层腹膜间，沿胃大弯左行，有分支到胃前后壁及大网膜，分布于胃体部大医学教育网搜集整理弯侧左下部，与胃网膜右动脉吻合，形成胃大弯动脉弓。胃大部切除术常从第一支胃短动脉处在胃大弯侧切断胃壁。v（4）胃网膜右动脉：）胃网膜右动脉：起自胃十二指肠动脉，在大网膜前叶两层腹膜间沿胃大弯由右向左，沿途分支到胃前后壁及大网膜，与胃网膜左动脉相吻合，分布至胃大弯左半部分。v（5）胃短动脉：）胃短动脉：脾动脉末端的分支，一般4-5支，经胃脾韧带至胃底前后壁。v（6）胃后动脉：）胃后动
6、脉：系脾动脉分支，一般1-2支，自胰腺上缘经胃膈韧带，到达胃底部后壁。v（7）左膈下动脉：）左膈下动脉：由腹主动脉分出，沿胃膈韧带，分布于胃底上部和贲门。胃大部切除术后左膈下动脉对残胃血供有一定作用。胃的动脉间有广泛吻合支，如结扎医学教育网搜集整理胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉及胃网膜右动脉四根动脉中的任何三条，只要胃大弯、胃小弯动脉弓未受损，胃仍能得到良好血供。问题三：胃癌根治术时，需清扫哪些淋巴问题三：胃癌根治术时，需清扫哪些淋巴结？结？喷门淋巴结，胃小弯淋巴结，胃大弯淋巴结，幽门淋巴结，胃左淋巴结肝总动脉淋巴结等。胃切除后注意v.其实胃大部切除术后对机体的影响不是很大,因为胃的功能不是
7、消化吸收,只是暂时性容纳食物,并且稍微加以研磨,把大部分胃切除之后对机体的影响不大.在手术之后的一段时间,因为手术切口没有长好,在这时候吃刺激性的辛辣食物,可能会造成粘膜受刺激之后充血肿胀,不利于切口愈合.但是切口在术后1到2个月之后就已经完全愈合了,这时候再吃什么东西都是可以的了.以往的传统医学认为,做了手术不能吃鱼虾之类的所谓发物,都是没有任何道理的.你说的病人可能是因为胃溃疡或者胃肿瘤做了胃大部切除术,这种情况下更应该补充营养物质,捡好吃的营养丰富的做.如果病人术前喜欢吃辣椒之类的,术后回复了也可以继续吃,辣椒可以促进血液循环,对胃部应该有一个好的作用,不用担心的,慢慢试着给病人吃吧.问
8、题四：该患者出现左锁骨上淋巴结癌转移的解剖学基础是什么？v。颈深淋巴结位于颈深部包围筋膜(investing fascia)和锥前筋膜(prevertebral fascia)间，共有10组，约300余个。淋巴结周围绕有颈动脉、神经、肌肉及颈部脏器等。颈部淋巴是全身淋巴的总汇区,全身淋巴液均可经此处引流 v胃癌的病理类型主要是腺癌，其他类型的胃癌有鳞状细胞癌、腺鳞癌、类癌、小细胞癌等，后几种类型较少 v胃癌v胃癌后期常有癌肿转移、出现腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大、黑便、腹水及严重营养不良等。胃癌各期症状胃癌各期症状v1早期胃癌70%以上无明显症状，随着病情的发展，可逐渐出现非特异性的、类同于胃
9、炎或胃溃疡的症状，包括上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退、消化不良、大便潜血阳性或黑便、不明原因的乏力，消瘦或进行性贫血等。v2进展期胃癌（即中晚期胃癌）症状见胃区疼痛，常为咬啮性，与进食无明显关系，也有类似消化性溃疡疼痛，进食后可以缓解。上腹部饱胀感、沉重感、厌食、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、消瘦、贫血、水肿、发热等。贲门癌主要表现为剑突下不适，疼痛或胸骨后疼痛，伴进食梗阻感或吞咽困难；胃底及贲门下区癌常无明显症状，直至肿瘤巨大而发生坏死溃破引起上消化道出血时才引起注意，或因肿瘤浸润延伸到贲门口引起吞咽困难后始予重视；胃体部癌以膨胀型较多见，疼痛不适出现较晚；胃窦小弯侧以
10、溃疡型癌最多见，故上腹部疼痛的症状出现较早，当肿瘤延及幽门口时，则可引起恶心、呕吐等幽门梗阻症状。癌肿扩散转移可引起腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而出现相应症状。胃癌病人体征胃癌病人体征v绝大多数胃癌病人无明显体征，部分病人有上腹部轻度压痛。位于幽门窦或胃体的进展期胃癌有时可扪及肿块，肿块常呈结节状、质硬，当肿瘤向邻近脏器或组织浸润时，肿块常固定而不能推动，女性病员在中下腹扪及肿块，常提示为krukenbe瘤可能。当胃癌发生肝转移时，可在肿大的肝脏触及结节状块物。当腹腔转移肿块压迫胆总管时可发生梗阻性黄疸。有幽门梗阻者上腹部可见扩张之胃型，并可闻及震水声，癌肿通过胸导管转移可出现左锁骨上淋巴结肿大。晚期胃癌有盆腔种植时，直肠指检于膀胱(子宫)直肠窝内可扪及结节。有腹膜转移时可出现腹水。小肠或系膜转移使肠腔缩窄可导致部分或完全性肠梗阻。癌肿穿孔导致弥漫性腹膜炎时出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜刺激症状，亦可浸润邻近腔道脏器而形成内瘘。
