1、功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血功血功血下下丘丘脑脑垂垂体体促促性性腺腺激激素素释释放放激激素素垂垂体体促促性性腺腺激激素素FSHLHPE中中枢枢皮皮层层生生殖殖内内分分泌泌轴轴？GnRH卵巢卵巢子宫子宫垂体垂体下丘脑下丘脑CNS2功能失调性子宫出血功血FSH LH E调节激素的变化调节激素的变化EEEEPLHFSH14281EPEPEPGnRH长反馈长反馈短反馈短反馈月经周期的激素调节月经周期的激素调节3功能失调性子宫出血功血4功能失调性子宫出血功血概念：概念：由于调节生殖的神经内分泌机由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器
2、官及内外生殖器官无器质性病变无器质性病变。下丘脑下丘脑垂体垂体卵巢卵巢下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴卵巢轴 (HPOA)大脑皮层大脑皮层子宫子宫5功能失调性子宫出血功血分类：分类：无排卵性无排卵性 85%85%排卵性排卵性 15%15%年龄分布年龄分布:青春期青春期 20%20%育龄期育龄期 30%30%绝经前期绝经前期 50%50%6功能失调性子宫出血功血无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血病因病因生理时期：青春期，绝经过渡期生理时期：青春期，绝经过渡期精神因素：紧张，恐惧，忧伤，忧郁精神因素：紧张，恐惧，忧伤，忧郁.体质因素：体质因素：营养，贫血，肥胖营养，贫血，肥胖 外界
3、因素：外界因素：环境，气候环境，气候7功能失调性子宫出血功血青春期功血 在青春期：在青春期：H-P-OH-P-O轴激素间的反馈调节尚未成熟轴激素间的反馈调节尚未成熟 下丘脑对雌激素的正反馈存在缺陷下丘脑对雌激素的正反馈存在缺陷 无促排卵前无促排卵前LHLH高峰形成高峰形成 不排卵不排卵8功能失调性子宫出血功血绝经过渡期功血绝经过渡期功血在绝经过渡期：在绝经过渡期：卵巢功能不断衰退卵巢功能不断衰退 卵巢对垂体促性腺卵巢对垂体促性腺 激素的反应性低下激素的反应性低下 卵泡发育受阻卵泡发育受阻 不能排卵不能排卵9功能失调性子宫出血功血育龄期育龄期 产后、流产后、应产后、流产后、应激等情况下，高激等情
4、况下，高PRLPRL血血症症,PCOS,PCOS等等10功能失调性子宫出血功血低水平雌激素维持低水平雌激素维持在阈值水平在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激子宫内膜受单一雌激素刺激无孕酮对抗无孕酮对抗雌激素突破性雌激素突破性出血出血雌激素撤退性出血雌激素撤退性出血无排卵无排卵间断性少量出血，间断性少量出血，内膜修复慢，出血内膜修复慢，出血时间延长时间延长内膜增厚但不牢固，内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，易发生急性突破出血，血量汹涌血量汹涌多数生长卵泡退化多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素闭锁，导致雌激素水平突然下降水平突然下降高水平雌激素且高水平雌激素且维持在有效浓度维持在有效浓度内膜内膜失
5、去失去激素支持激素支持而剥脱出血而剥脱出血11功能失调性子宫出血功血出血机制：出血机制：1 1 卵巢无排卵，子宫内膜受单一雌激素影响，卵巢无排卵，子宫内膜受单一雌激素影响，内膜增厚，但间质缺乏孕激素作用内膜增厚，但间质缺乏孕激素作用,反应不足反应不足,致内膜组织脆弱。致内膜组织脆弱。2 2 子宫内膜脱落不完全致修复困难。子宫内膜脱落不完全致修复困难。3 3 子宫内膜血管缺乏螺旋化，血管无法发生节律子宫内膜血管缺乏螺旋化，血管无法发生节律性收缩，出血量增多。性收缩，出血量增多。4 4 凝血和纤溶异常。凝血和纤溶异常。5 PGE2/PGF5 PGE2/PGF异常。异常。12功能失调性子宫出血功血增
6、生期子宫内膜增生期子宫内膜内膜间质较致密内膜间质较致密增生腺体增生腺体13功能失调性子宫出血功血正常腺体正常腺体腺体囊性扩大腺体囊性扩大间质间质 腺囊型增生过长腺囊型增生过长（瑞士干酪样增生）（瑞士干酪样增生）14功能失调性子宫出血功血腺上皮假复层腺上皮假复层腺体背靠背现象腺体背靠背现象不典型增生过长（癌前病变）不典型增生过长（癌前病变）腺瘤型增生过长腺瘤型增生过长15功能失调性子宫出血功血临床表现临床表现1.1.异常子宫出血：无规律性异常子宫出血：无规律性 无自无自限性限性周期紊乱，经期长短不一，经量不定周期紊乱，经期长短不一，经量不定 (三不规现象三不规现象)继发贫血或休克继发贫血或休克2
7、.2.无特异性体征无特异性体征:子宫附件无异常子宫附件无异常16功能失调性子宫出血功血其他名词其他名词:经量过多：经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多；周期规则，经期正常，但经量过多；月经过多：月经过多：周期规则，但经量大于周期规则，但经量大于80ml80ml或经期或经期77天天 子宫不规则出血：子宫不规则出血：周期不规则，经期长而量不多周期不规则，经期长而量不多 子宫不规则过多出血：子宫不规则过多出血：周期不规则，经期延长周期不规则，经期延长,量多量多17功能失调性子宫出血功血 诊断诊断病史病史:月经史月经史 异常出血史异常出血史 婚育史婚育史 治疗史治疗史 其他疾病史其他疾病史体检体检
8、:体格体格 营养营养 性征性征 生殖器官生殖器官 其它内分泌腺其它内分泌腺辅助检查辅助检查重点：重点：1.排除器质性病变所致的出血排除器质性病变所致的出血 2.确定有无排卵确定有无排卵18功能失调性子宫出血功血 辅助检查方法方法:1 1、血液检查、血液检查:血常规血常规 凝血功能等凝血功能等 2 2、B B超超(经腹经腹 经阴道经阴道 经直肠）经直肠）3 3、诊断性刮宫：无分泌期改变、诊断性刮宫：无分泌期改变 4 4、宫腔镜检查：排除宫内器质性病变、宫腔镜检查：排除宫内器质性病变 5 5、基础体温测定、基础体温测定 6 6、激素测定、激素测定:卵巢卵巢 垂体垂体 甲状腺甲状腺 肾上腺肾上腺 7
9、 7、宫颈黏液结晶检查、宫颈黏液结晶检查 8 8、阴道脱落细胞涂片检查、阴道脱落细胞涂片检查 9 9、尿妊娠试验或血尿妊娠试验或血-HCG-HCG测定测定19功能失调性子宫出血功血 鉴别诊断与妊娠相关的疾病与妊娠相关的疾病:流产流产滋养细胞疾病等滋养细胞疾病等血液系统疾病血液系统疾病:再障再障白血病白血病血小板减少等血小板减少等生殖道疾病：感染生殖道疾病：感染良恶性肿瘤等良恶性肿瘤等其他内分泌疾病其他内分泌疾病:甲亢甲亢甲低甲低其他全身性疾病其他全身性疾病:严重肝肾疾病严重肝肾疾病药物性药物性:性激素使用不当性激素使用不当紧急避孕药等紧急避孕药等20功能失调性子宫出血功血 治疗一般处理一般处理
10、:纠正贫血纠正贫血,加强营养加强营养药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗21功能失调性子宫出血功血药物治疗药物治疗原则：原则：青春期止血，调整周期，促使HPO轴功能发育成熟围绝经期止血，调整周期，减少经量，防止子宫内膜病 变，平稳绝经主要用药：性激素22功能失调性子宫出血功血 止止 血血23功能失调性子宫出血功血雌激素内膜修复法雌激素内膜修复法:雌激素使所有子宫内膜处雌激素使所有子宫内膜处于同步增殖生长于同步增殖生长,螺旋小动脉关闭螺旋小动脉关闭内膜萎缩法内膜萎缩法:长期孕激素、或口服避孕药长期孕激素、或口服避孕药,促内膜向分泌期转变，长期大量用，内膜萎促内膜向分泌期转变，长期大量用，内膜萎缩。缩
11、。药物性刮宫药物性刮宫:短期孕激素短期孕激素,停药后内膜完全脱停药后内膜完全脱落落24功能失调性子宫出血功血雌激素内膜修复法雌激素内膜修复法可用于青春期功血可用于青春期功血1.1.乙烯雌酚口服或苯甲酸雌二醇肌注乙烯雌酚口服或苯甲酸雌二醇肌注 1 5 10 15 20 25 出血出血3mg/d2mg/d1.5mg/d1mg/d停药停药撤退性出血撤退性出血血止血止25功能失调性子宫出血功血2 2、静注结合雌激素静注结合雌激素倍美力倍美力 25mg+5%GS100ml 25mg+5%GS100ml ivgtt(30Min)ivgtt(30Min)或倍美力或倍美力 25mg+10%GS40ml iv
12、25mg+10%GS40ml iv 小时内出血基本停止小时内出血基本停止,必要时可间隔必要时可间隔6 68 8小时重复使用，小时重复使用，最多最多3 3次可止血。次可止血。26功能失调性子宫出血功血 止血的后续治疗：止血的后续治疗：倍美力倍美力 0.625 0.625 mg q8hmg q8h3 3 0.625mg q12h 0.625mg q12h3 3 0.625mg qd 0.625mg qd 2020 维持治疗的第天起加用维持治疗的第天起加用 安宫黄体酮安宫黄体酮 mg bid/tidmg bid/tid101027功能失调性子宫出血功血3 3、口服雌激素、口服雌激素倍美力倍美力 1.
13、25mg-2.5mg q6h 1.25mg-2.5mg q6h 血止后血止后 1.25mg q8h 1.25mg q8h 3 3 1.25mg q12h 1.25mg q12h 3 3 1.25mg qd 1.25mg qd 3 3 0.625mg qd 0.625mg qd 2020 第天起加口服安宫黄体酮第天起加口服安宫黄体酮28功能失调性子宫出血功血孕激素内膜脱落法孕激素内膜脱落法 用药后使增生的子宫内膜转化为分泌期，用药后使增生的子宫内膜转化为分泌期，停药后可使子宫内膜完整脱落。停药后可使子宫内膜完整脱落。主要用于无明显贫血的功血患者主要用于无明显贫血的功血患者黄体酮黄体酮 20mg/
14、d 20mg/d，肌注，肌注3 35 5天，停药后天，停药后 3 37 7天天 撤药性出血撤药性出血 如内膜较厚，为减少撤血量可加用如内膜较厚，为减少撤血量可加用 丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮25mg25mg3 3天，肌注。天，肌注。安宫黄体酮安宫黄体酮 mg bid/tidmg bid/tid5-75-729功能失调性子宫出血功血孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法应用高效孕激素使子宫内膜迅速转变为分应用高效孕激素使子宫内膜迅速转变为分泌相，进而通过对雌激素的抑制作用使子泌相，进而通过对雌激素的抑制作用使子宫内膜萎缩。宫内膜萎缩。主要用于有明显贫血的病人主要用于有明显贫血的病人 30功能失调性子宫出血功
15、血内膜萎缩法内膜萎缩法（1 1）炔诺酮（妇康片）炔诺酮（妇康片）片片q8h or q6h q8h or q6h 出血基本止出血基本止 片片 q8h q8h 3 3 8 8片片 q12h q12h 3 3 6 6片片 q12h q12h 3 3 4 4片片 q12h q12h 2020（2 2）醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）6-8mg q8h or q6h 6-8mg q8h or q6h 出血基本止出血基本止 减量方法同上。减量方法同上。31功能失调性子宫出血功血（3 3）短效口服避孕片（妈富隆、达英）短效口服避孕片（妈富隆、达英3535）以孕激素为主的联合避孕片：以孕激
16、素为主的联合避孕片：1 1片片q6h q6h 血止后血止后 1 1片片 q8h q8h 3 3 1 1片片 q12h q12h 3 3 1 1片片 qd qd 202032功能失调性子宫出血功血雄激素雄激素丙睾丙睾mg im qdmg im qd辅助止血作用辅助止血作用33功能失调性子宫出血功血其它止血药物：其它止血药物：抗前列腺素药物（抗前列腺素药物（NSAIDNSAID）：消炎痛等。）：消炎痛等。氨甲环酸（妥塞敏）、安络血、止血敏、氨甲环酸（妥塞敏）、安络血、止血敏、VitCVitC、VitKVitK重度贫血时需输血重度贫血时需输血34功能失调性子宫出血功血调整月经周期调整月经周期35功能
17、失调性子宫出血功血调整周期：调整周期：人工周期人工周期：连续三个周期雌孕激素序贯连续三个周期雌孕激素序贯 倍美力倍美力 0.625mg qd 0.625mg qd 20 20 (月经第月经第5 5天起天起)安宫黄体酮安宫黄体酮 8-108-10mg mg qdqd4-54-5 （月经第（月经第2121天）天）已烯雌酚已烯雌酚 1mg qd 1mg qd 2020 安宫黄体酮安宫黄体酮 8-108-10mg mg qdqd4-54-5 多用于青春期功血。多用于青春期功血。36功能失调性子宫出血功血雌孕激素合并：雌孕激素合并：妈富隆妈富隆/达英达英-35 1-35 1片片 qd qd 2121敏定
18、偶敏定偶 1 1片片 qd qd 2 21 1白片白片 7 7红片红片多用于生育年龄。多用于生育年龄。37功能失调性子宫出血功血后半周期疗法：后半周期疗法：后半期使用孕激素，使内膜产生分泌期后半期使用孕激素，使内膜产生分泌期改变，撤退后发生类似正常月经样出血。改变，撤退后发生类似正常月经样出血。妇康片妇康片 4 4片片 bid bid 1010安宫黄体酮安宫黄体酮 mg bid/tidmg bid/tid1010多用于围绝经期功血。多用于围绝经期功血。38功能失调性子宫出血功血手术治疗子宫内膜去除术子宫内膜去除术:电切电切 热球热球 微波等微波等诊断性刮宫诊断性刮宫:刮宫是止血的一种手段刮宫是
19、止血的一种手段,是一种不是一种不得已而采取的手段。若仅仅为了止血得已而采取的手段。若仅仅为了止血,刮宫不刮宫不是唯一是唯一,更不是止血方法的首选。更不是止血方法的首选。刮宫的首要刮宫的首要目的是除外器质性病变。目的是除外器质性病变。子宫切除术子宫切除术:基本不用基本不用 宫内左炔诺孕酮缓释系统宫内左炔诺孕酮缓释系统宫内放置宫内放置 （曼月乐）（曼月乐）长效长效 高效高效避孕作用避孕作用39功能失调性子宫出血功血 促排卵促排卵青春期一般不提倡使用促排卵药物青春期一般不提倡使用促排卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因 采取促排卵采取促排卵40功能失调性子宫
20、出血功血促促 排排 卵卵1 1、氯米芬、氯米芬(CC )(CC )方法：方法：出血出血 第第5 5天起每晚口服天起每晚口服50 mg50 mg，连续，连续5 5天。天。排卵率排卵率80%80%，不宜长用，一般连用，不宜长用，一般连用3 3个月。个月。内源性雌激素不足者，可配伍用雌激素。内源性雌激素不足者，可配伍用雌激素。2 2、绒毛膜促性腺激素（、绒毛膜促性腺激素（HCGHCG）类似类似LHLH的作用。的作用。适用者：适用者：体内有一定体内有一定FSH、雌激素水平中等者。、雌激素水平中等者。3 3、尿促性素（、尿促性素（HMGHMG）4 4、促性腺激素释放激素（、促性腺激素释放激素（GnRHG
21、nRH）5 5、溴隐亭、溴隐亭41功能失调性子宫出血功血排卵性功血排卵性功血无器质性疾病的有排卵的异常子宫出血无器质性疾病的有排卵的异常子宫出血仍仍有规律可循有规律可循不同分类：不同分类：黄体功能不足黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落 月经量过多月经量过多 经间出血经间出血42功能失调性子宫出血功血黄体功能不足黄体功能不足月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短43功能失调性子宫出血功血发病机制发病机制44功能失调性
22、子宫出血功血病理病理 子宫内膜腺体呈分泌不良反应子宫内膜腺体呈分泌不良反应 间质水肿不明显间质水肿不明显 腺体与间质发育不同步腺体与间质发育不同步45功能失调性子宫出血功血【临床表现临床表现】月经频发月经频发 不孕不孕 孕早期流产孕早期流产【诊断诊断】病史病史 妇检妇检 辅助检查：基础体温（辅助检查：基础体温（BBTBBT）、内膜活检、）、内膜活检、血清孕酮检测等血清孕酮检测等46功能失调性子宫出血功血48功能失调性子宫出血功血治疗治疗促进卵泡发育促进卵泡发育（1 1）卵泡期使用低剂量雌激素，协同）卵泡期使用低剂量雌激素，协同FSHFSH促进促进优势卵泡发育优势卵泡发育 倍美力倍美力0.625
23、mg0.625mg或补佳乐或补佳乐1mg D5,1mg D5,2020天天 乙烯雌酚乙烯雌酚0.25mg0.25mg，qdqd20天天（2 2）氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结）氯米芬：与内源性雌激素受体竞争性结合促使垂体释放合促使垂体释放FSHFSH49功能失调性子宫出血功血促进月经中期促进月经中期LHLH峰形成峰形成 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期月经中期LHLH排卵峰，避免黄体过早衰退排卵峰，避免黄体过早衰退 HcG5000-10000 HcG5000-10000，im50功能失调性子宫出血功血治治 疗疗黄体功能刺激疗法黄体功能
24、刺激疗法 基础体温上升后基础体温上升后开始，隔日肌注开始，隔日肌注HCG HCG 100010002000U2000U，共，共5 5次次黄体功能替代疗法黄体功能替代疗法 自排卵后开始每自排卵后开始每日肌注黄体酮日肌注黄体酮10mg10mg，共共10101414日日51功能失调性子宫出血功血子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落有排卵有排卵黄体发育良好黄体发育良好但萎缩过程延长但萎缩过程延长导致子宫内膜不规则脱落导致子宫内膜不规则脱落52功能失调性子宫出血功血发病机制发病机制下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴调节功能紊乱卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全
25、内膜持续受孕激素影响内膜持续受孕激素影响以致不能如期完整脱落以致不能如期完整脱落53功能失调性子宫出血功血病理病理月经期第月经期第5 56 6日仍能见到呈分泌反应日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜，的子宫内膜，常表现为混合型子宫内膜常表现为混合型子宫内膜 正常月经期第正常月经期第3 34 4日，分泌反应的子宫日，分泌反应的子宫内膜已全部脱落内膜已全部脱落54功能失调性子宫出血功血临床表现与诊断临床表现与诊断月经周期正常，但经期延长，月经周期正常，但经期延长，9-109-10天，天，且出血量多且出血量多基础体温呈双相型，但下降缓慢基础体温呈双相型，但下降缓慢在月经在月经第第5 56 6日行诊断性刮宫
26、，病理日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存生期内膜并存55功能失调性子宫出血功血治疗治疗孕激素孕激素 经前经前10-1410-14天，调节天，调节H-P-OH-P-O轴，使黄轴，使黄体及时萎缩（安宫黄体酮体及时萎缩（安宫黄体酮10mg,10mg,连服连服1010天）天）无生育要求者也可口服单相口服避孕药无生育要求者也可口服单相口服避孕药(妈富隆，妈富隆，月经周期第五天始，月经周期第五天始，1 1片片/日，连续日，连续2121天）天）绒促性素绒促性素 促进黄体功能促进黄体功能用法同黄体功能不足用法同黄体功能不足56功能失调性子宫出血功血
27、临床经验用药临床经验用药（功血患者体内缺乏的是孕激素，（功血患者体内缺乏的是孕激素，一般并不缺雌激素。如果雌激素缺乏，表现的应该是闭一般并不缺雌激素。如果雌激素缺乏，表现的应该是闭经）经）止血（以孕激素为主）止血（以孕激素为主）贫血，血色素贫血，血色素9g/dl黄体酮注射液黄体酮注射液10mg，35天天如果内膜偏厚（如果内膜偏厚（10mm）：）：黄体酮注射液的使用时间可以延长至黄体酮注射液的使用时间可以延长至5-7天天 停药前三天加用丙睾注射液停药前三天加用丙睾注射液.止血药物应用止血药物应用在在7-10天内出血会停止。如果撤血超过十天，天内出血会停止。如果撤血超过十天，则为则为诊断性刮宫的指
28、征诊断性刮宫的指征58功能失调性子宫出血功血调整周期调整周期孕激素后半周期疗法：孕激素后半周期疗法：安宫黄体酮安宫黄体酮6mg10天天/月月短效口服避孕药：短效口服避孕药：妈富隆妈富隆1片片/d，D521天天注意：注意：1.最适合生育期功血患者，最适合生育期功血患者，2.围绝经期不主张长期用妈富隆调经，因围绝经期不主张长期用妈富隆调经，因可增加血栓形成的危险。可增加血栓形成的危险。3.一般也不用于青春期功血的调经，避免一般也不用于青春期功血的调经，避免对下丘脑和垂体的过度抑制。对下丘脑和垂体的过度抑制。59功能失调性子宫出血功血临床病例临床病例患者患者1717岁，以岁，以“月经过多月经过多2
29、2天天”为主诉急诊入为主诉急诊入院院。患者患者1414岁初潮，岁初潮，1515岁始月经周期开始不规则，岁始月经周期开始不规则，35-6035-60天不等，经期延长，天不等，经期延长，7-107-10+天不等，量时天不等，量时多时少，无痛经。多时少，无痛经。LmpLmp：2002-6-42002-6-4，PmpPmp:2002-3-29:2002-3-29。昨天开始月经量多致需用纸。昨天开始月经量多致需用纸尿片，今天有增多趋势，并出现头晕、心悸等尿片，今天有增多趋势，并出现头晕、心悸等不适。不适。否认其他病史及特殊家族史，否认性生活史否认其他病史及特殊家族史，否认性生活史60功能失调性子宫出血功血体检：体检：Bp 90/58mmHg,R 24/min,Bp 90/58mmHg,R 24/min,P 108/min,T 36.7P 108/min,T 36.7c;c;面色苍白，余未见异常。妇检见外阴阴道面色苍白，余未见异常。妇检见外阴阴道口呈未婚型，经肛双合诊未扪及异常。口呈未婚型，经肛双合诊未扪及异常。B B超示超示子宫卵巢无异常；血象：子宫卵巢无异常；血象：HB:HB:8g/dl,8g/dl,血小板正血小板正常，出凝血时间正常常，出凝血时间正常问题问题：1.1.临床诊断是什么？临床诊断是什么？2.2.如何处理？如何处理？61功能失调性子宫出血功血
