1、神经系统查体神经系统查体 临临 床床 场场 景景1 1、当你面对一位在街上突然晕倒的病人、当你面对一位在街上突然晕倒的病人 他是心脏病发作还是脑卒中？他是心脏病发作还是脑卒中？2 2、当你面对一位感到下肢麻木无力的病人、当你面对一位感到下肢麻木无力的病人 他是脊髓疾病还是骨关节疾病？他是脊髓疾病还是骨关节疾病？3 3、当你面对一位突发恶心、呕吐的病人、当你面对一位突发恶心、呕吐的病人 是应该去看消化科？是应该去看消化科？还是应该做脑还是应该做脑CT?CT?还是应立即脱水降颅压处理？还是应立即脱水降颅压处理？2神经系统查体 需要的器具需要的器具n叩诊锤叩诊锤n检眼镜检眼镜n棉签棉签n128 Hz
2、 128 Hz 音叉音叉n笔式电筒笔式电筒n大头针等等大头针等等3神经系统查体 神经系统查体和全身查体的关系神经系统查体和全身查体的关系全身查体全身查体神经系统查体神经系统查体4神经系统查体神经系统检查包括神经系统检查包括n意识状态意识状态 n脑神经脑神经n运动神经运动神经n感觉神经感觉神经n神经反射神经反射n自主神经检查自主神经检查5神经系统查体一、意识状态检查一、意识状态检查n清醒度和注意力清醒度和注意力n定向力定向力n记忆力记忆力 n语言功能语言功能 n计算力计算力6神经系统查体 1.1.清醒度和注意力清醒度和注意力清醒度清醒度：对刺激的反应能力对刺激的反应能力 注意力注意力:正数正数6
3、 6位数位数(538792)倒数倒数4 4位数位数意识障碍？意识障碍？7神经系统查体 2.2.定向力定向力时间、地点、人物定向力时间、地点、人物定向力 纪录方法纪录方法:人物人物:“他是医生他是医生”地点地点:“在医院在医院”但不知道在那家医院但不知道在那家医院时间时间:“20042004年年”但不知几月几日但不知几月几日 8神经系统查体 3.3.记忆力记忆力 近记忆近记忆:首先告诉患者首先告诉患者3 3个东西，请其记住，个东西，请其记住，3 35 5分钟后分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）远记忆远记忆:询问他个人重大生活事件的发生时间询问他个人重大生活事件的发
4、生时间 (如结婚时如结婚时间、大儿子出生日期间、大儿子出生日期)9神经系统查体4.4.语言功能语言功能自发性语言自发性语言:注意患者语言的流利性、用词准确注意患者语言的流利性、用词准确 性、语句的长短、速度和丰富程度。性、语句的长短、速度和丰富程度。理理 解解 力力:患者是否能理解简单的问题和命令？患者是否能理解简单的问题和命令？命名能力命名能力:让患者叫出常见物体的名字让患者叫出常见物体的名字复述能力复述能力:患者能否重复医生说的简单词句患者能否重复医生说的简单词句10神经系统查体1、运动性失语：语言运动中枢受损（主侧语言运动中枢受损（主侧半球的额下回后部）支配着人的说话半球的额下回后部）支
5、配着人的说话-不不能表达，可以理解能表达，可以理解2、感觉性失语感觉性失语：语言感觉中枢，位于主侧语言感觉中枢，位于主侧半球颞上回后部。支配理解能力半球颞上回后部。支配理解能力-可可以表达，不能理解以表达，不能理解3、混合性失语-不能表达，不能理解不能表达，不能理解失失 语语 症症 类类 型型11神经系统查体EgEg：100-7=?100-7=?93-7=?93-7=?86-7=?86-7=?5.计算力12神经系统查体二.脑 神 经n脑神经脑神经12对对n意义：用于颅脑意义：用于颅脑损害的定位损害的定位n按顺序检查，避按顺序检查，避免漏诊免漏诊13神经系统查体1 1、嗅神经、嗅神经（1 1）方
6、法）方法:醋、酒、烟等醋、酒、烟等（2 2）意义）意义n嗅觉改变见于创伤、前颅凹占位病变。嗅觉改变见于创伤、前颅凹占位病变。n鼻粘膜炎症及萎缩鼻粘膜炎症及萎缩禁用刺激性气味禁用刺激性气味除非怀疑颅前凹病变，否除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经则临床上一般不检查此神经14神经系统查体2 2、-视神经视神经（1 1）视力（第五节）视力（第五节）（2 2）视野）视野n方法方法n结果判断结果判断 视野计视野计n意义：视神经通路损害意义：视神经通路损害（3 3）眼底检查（第五节）眼底检查（第五节）15神经系统查体视力检查视力检查视视 力力 表表数数 指指指指 动动光光 感感全全 盲盲无无16
7、神经系统查体3 3、动眼神经动眼神经 -滑车神经滑车神经 -展神经展神经 -眼球运动神经眼球运动神经n观察是否有上睑下垂观察是否有上睑下垂 n眼球各向运动眼球各向运动n瞳孔光反射瞳孔光反射 (直接、间接光反射直接、间接光反射)n瞳孔调节反射、辐凑反射瞳孔调节反射、辐凑反射 17神经系统查体4 4、V V 三叉神经三叉神经-混合神经混合神经n运动纤维运动纤维：检查颞肌和咀嚼肌力量检查颞肌和咀嚼肌力量 n感觉纤维感觉纤维：面部皮肤、鼻、咽口粘膜面部皮肤、鼻、咽口粘膜 n异常异常：咀嚼肌张力减弱或萎缩，见于一侧：咀嚼肌张力减弱或萎缩，见于一侧三叉神经运动纤维受损。三叉神经运动纤维受损。n检查角膜反射
8、检查角膜反射18神经系统查体5 5、VII VII 面神经面神经n观察两侧额纹、眼裂、鼻唇沟及口角观察两侧额纹、眼裂、鼻唇沟及口角是否对称是否对称 n病人做下列动作病人做下列动作:-左右是否对称左右是否对称l皱眉、皱额皱眉、皱额 l抵抗阻力闭眼抵抗阻力闭眼 l鼓腮鼓腮 l示齿示齿19神经系统查体 异异 常常1：周围性面瘫：周围性面瘫：患侧额纹减少、眼裂增大、鼻：患侧额纹减少、眼裂增大、鼻唇沟变浅，不能皱额、闭眼，露齿时口角歪向唇沟变浅，不能皱额、闭眼，露齿时口角歪向健侧，鼓腮及吹口哨病侧漏气。健侧，鼓腮及吹口哨病侧漏气。2：中枢性面瘫：中枢性面瘫：健侧下半部分面肌无力、鼻唇：健侧下半部分面肌无
9、力、鼻唇沟变浅、口角下垂，皱额、闭眼无影响。沟变浅、口角下垂，皱额、闭眼无影响。周围性面瘫周围性面瘫中枢性性面瘫中枢性性面瘫20神经系统查体6 6、VIII VIII 听神经听神经n听力检查听力检查 n前庭功能检查前庭功能检查nWeber Weber 试验试验nRinne Rinne 试验试验21神经系统查体7 7、IX IX 舌咽神经舌咽神经 X X 迷走神经迷走神经n患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？n让患者作吞咽动作让患者作吞咽动作n让患者发让患者发“啊啊”的音，并观察软颚上抬度。的音，并观察软颚上抬度。n测咽反射测咽反射n意义：意义：一侧神经受损，该侧软腭上提
10、减弱，腭一侧神经受损，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向垂偏向健侧健侧；舌后；舌后1/31/3味觉减退为舌咽神经功能味觉减退为舌咽神经功能受损。受损。22神经系统查体8 8、XI XI 副神经副神经n观察胸锁乳突肌与斜方肌有无萎缩观察胸锁乳突肌与斜方肌有无萎缩n抵抗阻力耸肩抵抗阻力耸肩n抵抗阻力转头抵抗阻力转头n结果判定：结果判定：副神经受损一侧肌张力减退副神经受损一侧肌张力减退23神经系统查体 9 9、XII XII 舌下神经舌下神经n 观察患者是否有构音障碍观察患者是否有构音障碍n 让患者伸出舌头，观察是否有偏斜让患者伸出舌头，观察是否有偏斜n意义：意义：单侧舌下神经麻痹，舌伸向患侧偏斜，见于单侧
11、舌下神经麻痹，舌伸向患侧偏斜，见于脑血管病变；脑血管病变；双侧舌下神经麻痹，舌不能伸出口外，伴语双侧舌下神经麻痹，舌不能伸出口外，伴语言及及吞咽困难。言及及吞咽困难。24神经系统查体三三.运动系统运动系统n观察观察n能否自主运动能否自主运动 n患者的姿势患者的姿势n是否有肌肉萎缩是否有肌肉萎缩 n步态步态25神经系统查体 （一）（一）肌张力（肌张力（muscle tonemuscle tone）n嘱患者放松嘱患者放松 n伸、屈患者的腕、肘、肩关节伸、屈患者的腕、肘、肩关节 n伸、屈患者的膝、踝关节伸、屈患者的膝、踝关节.1.1.正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，正常被动活动关节时，一直存
12、在适当的阻力，为正常肌张力。为正常肌张力。26神经系统查体观察观察n阻力增高（肌张力高）阻力增高（肌张力高）n阻力降低（肌张力低）阻力降低（肌张力低）27神经系统查体肌张力增高肌张力增高 类型 病灶定位折刀样折刀样 -上运动神经元上运动神经元(锥体束系统锥体束系统)铅管样铅管样 -基基 底底 节节(锥体外系统锥体外系统)28神经系统查体n（二）肌（二）肌 力力(muscle power)n嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。n检查时需双侧对比。检查时需双侧对比。n肌力分级从肌力分级从0 05 5级。级。29神经系统查体肌肌 力力 分分 级级分级分级描述描述0级无
13、肌纤维活动无肌纤维活动1级有肌肉活动，无关节运动有肌肉活动，无关节运动2级有关节运动，有关节运动，但不能抵抗重力但不能抵抗重力3级可以抵抗重力，但不能抵抗阻力可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4级可以抵抗阻力，但较正常差可以抵抗阻力，但较正常差5级正常肌力正常肌力30神经系统查体 异常情况-瘫痪1、分类、分类n完全瘫痪完全瘫痪：肌力消失：肌力消失n不完全瘫痪不完全瘫痪：自主运动时肌力减退：自主运动时肌力减退n2、常见名称、常见名称-部位和组合部位和组合n单瘫单瘫：单一肢体瘫痪：单一肢体瘫痪-脊髓灰质炎脊髓灰质炎n偏瘫偏瘫：一侧肢体瘫痪：一侧肢体瘫痪-中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病n截瘫截瘫：双下肢
14、瘫痪：双下肢瘫痪-脊髓疾病脊髓疾病n交叉瘫交叉瘫：一侧脑干损害：一侧脑干损害同侧周围性脑神经麻同侧周围性脑神经麻痹、对侧肢体中枢性偏瘫痹、对侧肢体中枢性偏瘫31神经系统查体上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别表现表现上运动神经元上运动神经元下运动神经元下运动神经元肌无力肌无力是是肌萎缩肌萎缩否是肌束震颤否是腱反射腱反射亢进减弱肌张力肌张力增高下降瘫痪瘫痪痉挛性驰缓性32神经系统查体（四）去脑强直（四）去脑强直n去脑强直（去脑强直（decerebrate rigiditydecerebrate rigidity）n去皮层强直（去皮层强直（decorticate
15、 rigidity decorticate rigidity）33神经系统查体(五五)不随意运动不随意运动1 1、震颤、震颤n静止性震颤：帕金森病静止性震颤：帕金森病n姿势性震颤：甲亢、焦虑、肝昏迷等。姿势性震颤：甲亢、焦虑、肝昏迷等。n动作性震颤：小脑疾病动作性震颤：小脑疾病2 2、手足搐搦：低钙血症、碱中毒、手足搐搦：低钙血症、碱中毒3 3、舞蹈样运动：儿童脑风湿性病变、舞蹈样运动：儿童脑风湿性病变34神经系统查体（六）（六）共济运动共济运动1 1、共济失调（、共济失调（ataxiaataxia）:小脑、前庭神经及椎体小脑、前庭神经及椎体外系等结构发生改变时，动作协调发生障碍。外系等结构发
16、生改变时，动作协调发生障碍。2 2、检查方法、检查方法n指鼻试验指鼻试验n指指试验指指试验n轮替动作轮替动作n跟膝胫试验、昂跟膝胫试验、昂 伯伯 氏氏 征征35神经系统查体共济失调类型共济失调类型 定位定位肢体共济失调肢体共济失调 小脑半球及其联系通路小脑半球及其联系通路(指鼻试验、轮替运动指鼻试验、轮替运动)躯干共济失调躯干共济失调 小脑蚓部及其联系通路小脑蚓部及其联系通路(昂伯氏征昂伯氏征)36神经系统查体 四四.感觉功能感觉功能检查原则检查原则n每一步检查前向病人解释检查目的和方法每一步检查前向病人解释检查目的和方法 n检查过程中始终要求患者闭上眼睛检查过程中始终要求患者闭上眼睛 n 左
17、右对比左右对比n肢体近端和远端对比肢体近端和远端对比 n检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围37神经系统查体1.1.浅感觉浅感觉n痛觉：注意有无痛觉过敏、减退、消失与范痛觉：注意有无痛觉过敏、减退、消失与范围等改变，痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束病损围等改变，痛觉障碍见于脊髓丘脑侧束病损n温度觉：温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束病损温度觉：温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束病损n轻触觉：触觉障碍见于脊髓后索病损轻触觉：触觉障碍见于脊髓后索病损 38神经系统查体 2、位置觉位置觉n 握住病人大脚趾的两侧，并上下活动握住病人大脚趾的两侧，并上下活动.n分别演示上、下的位置分别演
18、示上、下的位置 n嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。判断上或下。39神经系统查体 3、振动觉振动觉n 将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。关节处。n让病人判断是否有振动感。让病人判断是否有振动感。40神经系统查体n 如果出现感觉突然变化的如果出现感觉突然变化的 感觉平面感觉平面时特别注意时特别注意,因为这往往提示脊髓的损害，因为这往往提示脊髓的损害，可能需要紧急处理。可能需要紧急处理。41神经系统查体感觉平面感觉平面42神经系统查体腱反射敲击手法腱反射敲击手法44神经系统查体1.深腱反射：深腱反射
19、：刺激骨膜、肌腱引起的反射刺激骨膜、肌腱引起的反射腱反射分级标准分级描述0消失1+or+反射减弱2+or+正常3+or+反射增强，无阵挛4+or+反射增强，有阵挛45神经系统查体深腱反射的定位深腱反射的定位反射反射涉及的神经根涉及的神经根肱二头肌颈56桡骨膜颈6肱三头肌 颈78膝反射腰24踝反射骶146神经系统查体肱二头肌反射肱二头肌反射47神经系统查体肱三头肌反射肱三头肌反射48神经系统查体桡桡 反反 射射49神经系统查体膝膝 反反 射射50神经系统查体跟腱反射跟腱反射51神经系统查体2 2、病理反射、病理反射n病理反射（锥体束征）：病理反射（锥体束征）：锥体束病损及休克、昏迷时大脑失去了对
20、锥体束病损及休克、昏迷时大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用，而出现的异常反射。脑干和脊髓的抑制作用，而出现的异常反射。nBabinskiBabinski征征nOppenheimOppenheim征征52神经系统查体病病 理理 反反 射射BabinskiOppenheimGordon53神经系统查体3 3、浅反射：、浅反射：n浅反射：刺激皮肤和粘膜引起的反射。浅反射：刺激皮肤和粘膜引起的反射。n包括：包括：角膜反射角膜反射 腹壁反射腹壁反射 提睾反射提睾反射54神经系统查体 意义1 1、角膜反射：角膜反射：n直接反射消失、间接反射存在直接反射消失、间接反射存在该侧面神经瘫该侧面神经瘫痪（传出障碍）
21、痪（传出障碍）n直接、间接反射都消失直接、间接反射都消失三叉神经病变（传入三叉神经病变（传入障碍）障碍）n完全消失完全消失深昏迷病人深昏迷病人55神经系统查体意义2、腹壁反射腹壁反射n上部反射消失上部反射消失胸髓胸髓7 78 8节段病损节段病损n中部反射消失中部反射消失胸髓胸髓11111212节段病损节段病损n双侧上、中、下全部消失双侧上、中、下全部消失昏迷、急腹症病人昏迷、急腹症病人n一侧反射消失一侧反射消失同侧锥体束病损同侧锥体束病损56神经系统查体意义3 3、提睾反射、提睾反射n双侧反射消失双侧反射消失腰髓腰髓1 12 2节段病损节段病损n一侧反射减弱或消失一侧反射减弱或消失锥体束病损锥体束病损57神经系统查体4.4.脑膜刺激征脑膜刺激征n颈项强直颈项强直nKernig SignKernig SignnBrudzinski SignBrudzinski Sign58神经系统查体
