1、1.l1536床，汤克年，男，57岁，因上腹部饱胀不适两月，外院（丁沟中心卫生院）胃镜示:吻合口炎，吻合口息肉性质待查？南京迪安医学检验报告示：低分化腺癌（印戎细胞癌）。门诊拟残胃癌 高血压病于05-12收住入院。入院时神志清楚l体格检查：T36.5 P 96 次分R 16 次分 BP130 782.l影响学检查l全腹+增强CT示:局部胃壁增厚，肝脏多发组织病变考虑大部分囊肿可能，双肾囊肿。l胸片示：左上肺钙化灶，左侧胸膜增厚l心电图示：正常心电图范围l实验室检查：未见明显异常，血糖6.2mmol3.l患者两月前无明显诱因下出现上腹部饱胀不适，无明显腹痛进食后饱胀加重，无恶心、呕吐，无嗳气、反
2、酸，无呕血、黑便。无黄疸、胸闷、气急。l既往有高血压病20年，有十二指肠球部溃疡穿孔史，有胃大部分切除术史35年l有小龙虾 海产品过敏史l心理社会因素：良好l饮食减退，最近体重下降7kgl睡眠尚可 大小便无明显异常 l嗜好：吸烟36年每天15支，饮酒每日2两4.l患者残胃癌诊断明确，有手术指征，于05-14 09:00在全麻+硬麻下行根治性全胃切除术+食管空场Roux-Y吻合术，于12:30术毕回室，切口敷料外观干燥，术中置鼻肠管、腹管、尿管、镇痛泵各一根，一级护理，病重，吸氧，心电监护qh，记24h尿量l病理报告示：残胃浸润性低分化腺癌（部分印戎细胞癌），侵及深肌层，脉管，神经侵犯不明显，上
3、下切端，周围淋巴结9枚均阴性5.6.l胃、十二指肠良性疾病行胃部分切除术后胃、十二指肠良性疾病行胃部分切除术后5 5年以上残胃发生的癌年以上残胃发生的癌l包括胃恶性肿瘤而行胃部分切除术后包括胃恶性肿瘤而行胃部分切除术后1010年年以上残胃发生的癌以上残胃发生的癌l发病率发病率1-5%1-5%，BillrothBillroth高于高于BillrothBillrothl好发部位：胃肠吻合口胃侧粘膜好发部位：胃肠吻合口胃侧粘膜7.8.9.10.11.l碱性胆汁和胰液反流碱性胆汁和胰液反流l幽门螺杆菌和幽门螺杆菌和EBEB病毒感染病毒感染l胃窦缺如、胃泌素减少胃窦缺如、胃泌素减少l吻合口缺血、异物引起
4、慢性炎症吻合口缺血、异物引起慢性炎症12.l早期无特异临床表现早期无特异临床表现l进展期：呕吐、黑便、呕血进展期：呕吐、黑便、呕血凡年龄凡年龄4040岁、胃部分切除岁、胃部分切除1010年，出现上年，出现上腹部隐痛不适和消化不良症状，应深入腹部隐痛不适和消化不良症状，应深入检查检查13.l胃镜胃镜 确诊率确诊率90%90%以上以上 对弥漫浸润型胃癌检出率不高，需配对弥漫浸润型胃癌检出率不高，需配合气钡双重造影合气钡双重造影l超声内镜（超声内镜（EUSEUS）多层螺旋多层螺旋CTCT（MSCTMSCT）有助于淋巴结检出及术前临床分期，制定有助于淋巴结检出及术前临床分期，制定治疗方案治疗方案14.
5、l根据体检、胃镜检查和影像学诊断资料根据体检、胃镜检查和影像学诊断资料作出作出cTNM评估评估l全面了解病人全身情况全面了解病人全身情况l了解前一次胃切除的有关信息：病理、了解前一次胃切除的有关信息：病理、术式、切除范围术式、切除范围l“根治性、安全性、功能性根治性、安全性、功能性”兼顾的原兼顾的原则则15.l残胃癌的淋巴引流残胃癌的淋巴引流1.1.沿胃左动脉、胃后动脉和脾动脉路径沿胃左动脉、胃后动脉和脾动脉路径 第第1.2.4.9.10.111.2.4.9.10.11组转移率高组转移率高2.2.沿胃肠吻合口流向十二指肠及空肠沿胃肠吻合口流向十二指肠及空肠 其中吻合口处空肠旁黏膜内淋巴结及空肠
6、其中吻合口处空肠旁黏膜内淋巴结及空肠动脉起始部有动脉起始部有1010-15-15的淋巴结转移率的淋巴结转移率3.3.胸腔内的回流途径胸腔内的回流途径16.l注意：注意：一般认为，残胃癌一般认为，残胃癌Billroth式重建术后第式重建术后第1-4组淋巴结为第组淋巴结为第1站，第站，第12-13组为第组为第2站站Billroth式重建术后吻合口部位空肠系膜式重建术后吻合口部位空肠系膜内淋巴结为第内淋巴结为第1站，吻合口部位空肠动脉站，吻合口部位空肠动脉起始部淋巴结为第起始部淋巴结为第2站站17.l残胃部分切除残胃部分切除 仅适用于少数局限于吻合口附近的早期仅适用于少数局限于吻合口附近的早期癌，行
7、胃空肠癌，行胃空肠Roux-en-Y吻合吻合18.l根治性残胃全切除根治性残胃全切除 “整块切除整块切除”原则原则 原为原为BillrothBillroth I I式重建应切除包括胃十二式重建应切除包括胃十二指肠吻合口在内的残胃和食管下端约指肠吻合口在内的残胃和食管下端约3 cm3 cm，清扫第清扫第l-4l-4、7-1l7-1l组淋巴结，并根据十二指组淋巴结，并根据十二指肠受累情况清扫第肠受累情况清扫第12-1412-14及第及第1717组淋巴结组淋巴结19.l如原为如原为BillrothBillroth II II式重建应再切除胃肠式重建应再切除胃肠吻合口两侧各约吻合口两侧各约10 cm1
8、0 cm空肠，并从系膜根空肠，并从系膜根部切断空肠系膜，清扫空肠动脉起始部部切断空肠系膜，清扫空肠动脉起始部的第的第1414组淋巴结组淋巴结20.l对食管明显受累的病例，宜采用胸腹联合对食管明显受累的病例，宜采用胸腹联合切口，在良好视野下操作，保证切除足够切口，在良好视野下操作，保证切除足够食管段，并彻底清扫第食管段，并彻底清扫第1919、2020、110110、111111和和108(108(胸部中段食管旁胸部中段食管旁)组淋巴结组淋巴结21.22.l残胃全切后的消化道重建方式一般采用残胃全切后的消化道重建方式一般采用食管、空肠食管、空肠Roun-en-Y吻合。其中空肠吻合。其中空肠“P”形能较好地保持容量和预防反流。形能较好地保持容量和预防反流。23.24.l姑息性切除姑息性切除l旁路手术旁路手术25.1、严格掌握良性病胃切除手术适应证，规范操作，避免切除范围不足 2、胃肠道重建要避免十二指肠胃返流 3、熟练掌握吻合技能 4、根除HP 5、定期胃镜检查：胃大部切除术后时间越长，残胃癌的发生率越高，因此，定期胃镜检查意义重大，对残胃癌能做到早发现、早诊断、早治疗。26.27.28.
